1、化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(CINV)化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV)的危害的危害:情感方面：使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等情感方面：使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等, ,降低降低患者对治疗的依从性；患者对治疗的依从性；社会功能：增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重社会功能：增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。患者家庭经济负担。国外一项研究显示：国外一项研究显示：19%的患者因呕吐终止进一步治疗，其的患者因呕吐终止进一步治疗，其中中70%的患者为接受标准剂量治
2、疗者。的患者为接受标准剂量治疗者。 化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(CINV)n遵循指南则患者的遵循指南则患者的CINVCINV的完全缓解率为的完全缓解率为60%60%，而未遵循指，而未遵循指南则降至南则降至50.7%50.7%，两组间差别明显（，两组间差别明显（P=0.008P=0.008）。）。n指南： ASCO指南 （J Clin Oncol.2011，31：4189） NCCN指南（NCCN.V.1.2014：Antiemesis） ONS 指南（Oncolgy Nursing Society，2009：63） MASCC/ESMO指南（Antiemesis Guideline 20
3、13） 中国指南（肿瘤治疗相关呕吐防治指南2014）主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗呕吐的机制呕吐的机制致吐性刺激致吐性刺激呕吐中枢呕吐中枢胃肠道胃肠道兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐膈肌收缩膈肌收缩肋间肌收缩肋间肌收缩胃收缩胃收缩腹腔内压增加腹腔内压增加胸腔内压增加胸腔内压增加胃内压增加胃内压增加腹肌收缩腹肌收缩张口张口张声门张声门胃内容物喷出胃内容物喷出CINV的可能机制的可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学感受器触发区（CTZ
4、）呕吐中枢神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.CINV的可能机制的可能机制CINV关系密切的神经递质及其受体：n5-羟色胺（5-HT）nP物质n大麻素n其他：多巴胺、乙酰胆碱、组胺等CINV的可能机制的可能机制化疗放疗化疗放疗肠细胞受损伤肠细胞受损伤5HT释放释放肝门静脉肝门静脉(5HT3受体受体) 迷走神经迷走神经(5HT3受体受体) CTZ呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐外外周周中中枢枢多巴胺受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂多
5、巴-5-HT3受体拮抗剂NK1受体拮抗剂吩噻嗪类 丁酰苯类 昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛诺司琼 第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦 福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代第一代大脑皮质层：大麻苯二氮类药物化学感受区：吩噻嗪类丁酰苯类胃复安5-HT3受体拮抗剂呕吐中心：抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统：胃复安（高剂量）5-HT3受体拮抗剂主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗CINV的分类的分类CINV的分类的分类给药后数分钟至数小时，并在给药给药后数分钟至数小时，并在给药后后5-65-6小时达到高峰，但多在小时达到高峰，但多在2424小小时
6、内缓解时内缓解CINV的分类的分类化疗化疗2424小时后发生，常见于顺铂、小时后发生，常见于顺铂、卡铂、卡铂、CTXCTX、阿霉素等，可持续数天、阿霉素等，可持续数天CINV的分类的分类在前一次化疗是经历了难以控制的在前一次化疗是经历了难以控制的ICNVICNV后，患者在下一次化疗之前即后，患者在下一次化疗之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，发生的恶心呕吐，是一种条件反射，往往伴有焦虑、抑郁，发生率往往伴有焦虑、抑郁，发生率1818- -5757，恶心比呕吐常见。年轻女性，恶心比呕吐常见。年轻女性易发生。易发生。CINV的分类的分类即使进行了预防处理但仍出现的呕即使进行了预防处理但仍出现的呕
7、吐，并需要进行吐，并需要进行“解救性治疗解救性治疗”。CINV的分类的分类以往的化疗周期中使用预防性和以往的化疗周期中使用预防性和/ /或或解救性止吐治疗失败，而在接下来解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现的呕吐。的化疗周期中仍然出现的呕吐。预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed化疗化疗24小时小时爆发性呕吐爆发性呕吐难治性呕吐难治性呕吐解救性止吐解救性止吐预防性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败治疗失败治疗失败主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗CINV影响因
8、素评估影响因素评估CINV的危险因素包括：的危险因素包括：n患者特征，如患者性别、年龄、酒精摄入史、体患者特征，如患者性别、年龄、酒精摄入史、体力状况、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制情况力状况、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制情况等；等；n化疗药物因素，如化疗药物的剂量强度、剂量密化疗药物因素，如化疗药物的剂量强度、剂量密度、输注速度以及化疗药物的致吐性分级等。度、输注速度以及化疗药物的致吐性分级等。n其中化疗类型、年轻、女性是其中化疗类型、年轻、女性是CINV的独立的独立风险因素风险因素 确立确立4个致吐风险等级个致吐风险等级先后被先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用所采用23
9、主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗单一药物单一药物( a 5-HT3 RA)双药疗法双药疗法(联合地塞米松联合地塞米松)三药方案三药方案(联合联合 地米地米 & NK1RA )more化疗前给药化疗前给药阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO day 1 125 mg PO day 1 或或 fosaprepitantfosaprepitant 115 mg IV day 1 , 80 mg PO 115 mg IV day 1 , 80 mg PO daily days 2-3daily days 2-3 和和 地塞米松地塞米松 12 m
10、g PO or IV days 1 412 mg PO or IV days 1 4 和和 5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 昂丹司琼昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg (16-24 mg PO or 8-12 mg (最大最大 32 mg) IV day 132 mg) IV day 1 或或 格拉司琼格拉司琼 2 mg PO or 1 mg PO bid 2 mg PO or 1 mg PO bid 或或 0.01 mg/kg (0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) IV day 1 1 mg) IV day 1 或透皮剂包含或透皮剂包含 34.3 m
11、g 34.3 mg 在首次化疗前使用格拉司琼在首次化疗前使用格拉司琼 24-48 h24-48 h 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg IV 1.8 mg/kg IV 或或 100 mg IV day 1100 mg IV day 1 或或 和和劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 或舌下每或舌下每4 4或或6h 6h prnprn days 1 4 days 1 4 H H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂a 预防顺铂预防顺铂(50 mg/m2)引起的呕吐为引起的呕吐为
12、1级证据，其他均为级证据，其他均为2A级证据。级证据。高度高度a a联合用药联合用药1 1级推荐级推荐见解救性见解救性治疗治疗化疗前给药化疗前给药阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO or 125 mg PO or 福沙匹坦福沙匹坦115 mg IV day 1 (115 mg IV day 1 (选择患者选择患者) ) 和和 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV12 mg PO or IV 和和 5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.5mg PO 0.5mg PO 或或 0.25 mg IV (10.25 mg IV (1级推荐级推荐) ) 或或 昂
13、丹司琼昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg (16-24 mg PO or 8-12 mg (最大最大 32 mg/32 mg/天天) IV (1) IV (1级推荐级推荐) ) 或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO or 1 mg PO bid (11-2 mg PO or 1 mg PO bid (1级推荐级推荐) ) 或或 0.01 mg/kg (0.01 mg/kg (最大最大 1 mg) IV1 mg) IV 或透皮剂或透皮剂( (包含包含 34.3 mg34.3 mg格拉司琼格拉司琼) ) 在首次化疗前使用在首次化疗前使用 24-48 h24-48 h 或或
14、 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg 1.8 mg/kg 或或 100 mg IV (1100 mg IV (1级推荐级推荐) ) 和和劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 或舌下每或舌下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂中度中度见解救见解救性治疗性治疗第第1天天第第2-3天天阿瑞匹坦阿瑞匹坦 80 mg PO days 2-3 (80 mg PO days 2-3 (如果如果第第1 1天应用天应用) ) 地塞米松地塞米松 12 mg
15、PO 12 mg PO or IV dailyor IV daily 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily12 mg PO or IV daily 或或5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 g g 昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO bid or 16 mg 8 mg PO bid or 16 mg PO daily PO daily 或或8 mg (8 mg (最大最大 32 mg/day) 32 mg/day) IVIV 或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.0
16、1 mg/kg (mg PO bid or 0.01 mg/kg (最大最大 1 1 mg) IVmg) IV 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO daily or 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV 1.8 mg/kg IV 或或劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV0.5-2 mg PO or IV或舌或舌下每下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂化疗前给药化疗前给药化疗期间每日剂量化疗期间每日剂量 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily 12 mg PO or
17、IV daily 或或 丙氯拉嗪丙氯拉嗪10 mg PO or IV 10 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或 胃复安胃复安 10-40 mg PO or IV 10-40 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或劳拉西泮劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 每每4 4或或6h 6h prnprnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂轻度轻度见解救性治疗见解救性治疗化疗前不进行常化疗前不进行常规预防止吐治疗规预防止吐治疗轻微轻微恶心恶心/呕吐呕吐(0-24h)考虑使用针对轻度致吐考虑使用针对轻度致吐
18、化疗时的预防止吐治疗化疗时的预防止吐治疗解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药丙氯拉嗪丙氯拉嗪 25 mg 25 mg 纳肛纳肛 每每12 h or 10 mg PO or IV 12 h or 10 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或 胃复安胃复安 10-40 mg PO or IV 10-40 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO 0.5-2 mg PO 每每4 4或或6h6h 或或昂丹司琼昂丹司琼 16 mg PO or 8 mg IV daily16 mg PO
19、 or 8 mg IV daily 或或格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kgmg/kg ( (最大最大 1 mg) IV or 1 mg) IV or 透皮剂含透皮剂含34.3 mg34.3 mg格拉司琼格拉司琼 或或多拉司琼多拉司琼 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IVIV 或或氟哌啶醇氟哌啶醇 1-2 mg P
20、O 1-2 mg PO 每每4-6 h prn4-6 h prn 或或屈大麻酚屈大麻酚 5-10 mg PO 5-10 mg PO 每每3 3或或 6 h6 h 或或大麻隆大麻隆 1-2 mg PO bid1-2 mg PO bid 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily12 mg PO or IV daily 或或奥氮平奥氮平 2.5-5 mg PO bid (2B2.5-5 mg PO bid (2B推荐推荐) ) 或或异丙嗪异丙嗪 12.5-25 mg PO or IV 12.5-25 mg PO or IV 每每4 h4 h有恶心呕吐有恶心呕吐治疗效果治疗效果后
21、续周期后续周期恶心呕恶心呕吐已控吐已控恶心和恶心和/或或呕吐未控呕吐未控有计划地继续按原方有计划地继续按原方案进行解救性治疗，案进行解救性治疗，而不是必要时给药而不是必要时给药升高止吐治疗的级别升高止吐治疗的级别预防：预防：在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法：行为疗法： 放松和系统脱敏法放松和系统脱敏法 催眠和诱导联想催眠和诱导联想 音乐疗法等音乐疗法等针灸针灸/ /穴位按压穴位按压阿普唑仑阿普唑仑 0.5-2 mg PO tid0.5-2 mg PO tid，治疗前晚，治疗前晚劳拉西泮劳拉西泮 0.5-2 mg PO0.5-2 mg PO
22、，治疗前晚和当日早晨，治疗前晚和当日早晨参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗预期性恶心呕吐预期性恶心呕吐与与5HT5HT相似的吲哚环相似的吲哚环 融合的三环结融合的三环结构构第一代短效第一代短效5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼结构结构相似相似独特独特作用机理作用机理竞争性拮抗，简单双分子结合竞争性拮抗，简单双分子结合变构性拮抗，引发受体内陷变构性拮抗，引发受体内陷分类分类短效短效长效长效半衰期半衰期4-9h40h作用时间作用时间1天天2-3天天给药方式给药方式每天给药每天给药0.25mg隔日给药隔日给药适用范围适用范
23、围急性呕吐急性呕吐急性和迟发性呕吐急性和迟发性呕吐不良反应不良反应低低相似或更低相似或更低NCCN止吐指南止吐指南列入列入首选首选呕吐全程控制呕吐全程控制第二代第二代相当或优于相当或优于第一代第一代第二代第二代优于优于第一代第一代急性呕吐急性呕吐延迟性呕吐延迟性呕吐恶心程度恶心程度帕洛诺司琼帕洛诺司琼一代一代 5-HT3RA急性期急性期 CINV帕洛诺司琼帕洛诺司琼一代一代 5-HT3RA延迟期延迟期 CINV在标准治疗（在标准治疗（5-HT5-HT3 3RARA+ +糖皮糖皮质激素）的基础上加入质激素）的基础上加入aprepitantaprepitant能明显降低急性能明显降低急性和延迟性呕
24、吐和延迟性呕吐 阿瑞吡坦和福沙吡坦剂量和用法急性呕吐阿瑞吡坦：125mg PO 化疗前 d1 - 或 - 福沙吡坦: 115 mg IV 化疗前 d1迟发性呕吐阿瑞吡坦：80 mg PO qd d2-3地塞米松剂量用法高致吐化疗 急性呕吐20 mg once(12 mg 当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用)* 迟发性呕吐8 mg bid 3 - 4 天(8 mg qd当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用)中致吐化疗 急性呕吐8 mg once(12 mg当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用)* 迟发性呕吐8 mg qd 2 3 天(部分专家推荐剂量 4 mg bid)轻致吐化疗 急性呕吐4 - 8 mg oncenLongo F等进行了三药联合止吐的研究，包括222例受试者，帕洛诺司琼联合阿瑞吡坦和地塞米松预防以顺铂为基础的HEC引起的CINV。n给药：第一天 帕洛诺司琼 0.25mg IV 地塞米松 20mg IV 阿瑞吡坦 125mg PO 第二/三天 地塞米松 4mg PO 阿瑞吡坦 80mg POCR（%）急性期97.7延迟期72.5急性期无呕吐97.7延迟期无呕吐95全程无呕吐92.8解救用药29.7因恶心解救用药23.9因呕吐解救用药5.9
