1、化疗病人的护理化疗病人的护理兰州大学第二临床医学院兰州大学第二临床医学院 2010级护理学级护理学 朱琳朱琳 概述概述1抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类2疗效评价疗效评价3静脉的评估与选择静脉的评估与选择45化疗毒副作用及护理化疗毒副作用及护理 概述概述目前的肿瘤治疗方法目前的肿瘤治疗方法手术手术放射治疗放射治疗化疗化疗其他治疗其他治疗什么是化疗？什么是化疗？化疗化疗:是用化学药物来治疗癌症，以达到控制是用化学药物来治疗癌症，以达到控制病情，解除症状的目的，化疗可单独使用病情，解除症状的目的，化疗可单独使用或和其他治疗联合使用。或和其他治疗联合使用。为什么要化疗？为什么要化疗？v手术不能清除进
2、入血液的癌细胞，并且对手术不能清除进入血液的癌细胞，并且对远处转移的肿瘤无效，放疗只作用于放疗远处转移的肿瘤无效，放疗只作用于放疗区域，对转移的肿瘤也没有疗效，而化疗区域，对转移的肿瘤也没有疗效，而化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞。因此适用于各期疗无法接触到的癌细胞。因此适用于各期肿瘤患者。肿瘤患者。化疗适应症化疗适应症v （1） 造血系统恶性肿瘤，对化疗敏感，通过化疗可完全造血系统恶性肿瘤，对化疗敏感，通过化疗可完全控制甚至根治，如白血病，多发行骨髓瘤，恶性淋巴癌等。控制甚至根治，如白血病，多发行骨髓瘤，恶性淋巴癌等。v （2）
3、 化疗效果较好的某些实体瘤，绒毛膜上皮癌，恶性化疗效果较好的某些实体瘤，绒毛膜上皮癌，恶性葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌等。葡萄胎，生殖细胞肿瘤，卵巢癌等。v （3） 实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或的手实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或的手术前的辅助化疗。术前的辅助化疗。v （4）肿瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗）肿瘤已有广泛或远处转移，不适应手术切除和放疗者；实体瘤手术切除或放疗后复发、播散着，可姑息化疗者；实体瘤手术切除或放疗后复发、播散着，可姑息化疗v （5） 采用特殊给药途径做局部化疗病人。采用特殊给药途径做局部化疗病人。 v （6）癌症引起的上腔静脉压迫、呼
4、吸道压迫、颅内压增）癌症引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高病人，可先做化疗急症处理，以减轻症状，再进一步采高病人，可先做化疗急症处理，以减轻症状，再进一步采用其他治疗。用其他治疗。 全身营养状态差，有恶液质或生存时间估计少于全身营养状态差，有恶液质或生存时间估计少于2个月的患个月的患者者 外周血白细胞低于外周血白细胞低于4109/L，血小板低于，血小板低于80109/L，或既，或既往的多疗程化疗或放射治疗使白细胞或血小板数低下者往的多疗程化疗或放射治疗使白细胞或血小板数低下者 有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放射治疗者有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放射治疗者 严重肝肾
5、功能障碍者严重肝肾功能障碍者化疗的禁忌症化疗的禁忌症抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统分类法传统分类法抗肿瘤药物抗肿瘤药物的分类的分类从细胞动力从细胞动力学角度分类学角度分类 传统分类法传统分类法烷化剂烷化剂抗代谢药物抗代谢药物抗生素类抗生素类其他其他植物类植物类激素类激素类传统分类法传统分类法l 烷化剂烷化剂: : 具有活泼的基团具有活泼的基团, ,可取代各种亲核基团可取代各种亲核基团, ,发生烷化作用发生烷化作用, ,从而杀伤细胞从而杀伤细胞. . 环磷酰胺、氮芥、消瘤芥、卡氮芥、达卡巴嗪环磷酰胺、氮芥、消瘤芥、卡氮芥、达卡巴嗪l 抗代谢药物抗代谢药物: : 为细胞生理代谢的结构类似物，
6、干为细胞生理代谢的结构类似物，干扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖. . 甲氨碟呤甲氨碟呤 、5-5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、5-5-氟尿嘧啶脱氧氟尿嘧啶脱氧核苷核苷l 抗生素类抗生素类 阿霉素、柔红霉素、吡柔比星、阿霉素、柔红霉素、吡柔比星、 丝裂霉素、博莱霉素、丝裂霉素、博莱霉素、平阳霉素平阳霉素 传统分类法传统分类法v植物类：植物类：可抑制可抑制RNARNA合成，与细胞微管蛋白合成，与细胞微管蛋白结合，阻止微小管的蛋白装配，干扰增殖结合，阻止微小管的蛋白装配，干扰增殖细胞的纺锤体的生成，从而抑制有丝分裂，细胞的纺锤体的生成，从而抑制有丝分裂，
7、导致细胞死亡导致细胞死亡. . 长春花碱、长春新碱、长春花碱、长春新碱、 三尖杉碱、喜树碱、羟基喜树碱、三尖杉碱、喜树碱、羟基喜树碱、依立替康、拓扑替康、依立替康、拓扑替康、 紫杉醇及多烯紫杉醇、鬼臼乙叉紫杉醇及多烯紫杉醇、鬼臼乙叉甙甙 传统分类法传统分类法v激素类：激素类： 雌激素雌激素 - 已烯雌酚、炔雌醇已烯雌酚、炔雌醇 孕激素孕激素 - 甲羟孕酮、甲地孕酮甲羟孕酮、甲地孕酮 抗雌激素抗雌激素 - 他莫昔酚、羟三苯氧胺他莫昔酚、羟三苯氧胺 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 v 其它其它: 铂类化合物铂类化合物 - 顺铂、卡铂及草酸铂顺铂、卡铂及草酸铂 去甲斑螯素去甲斑螯素 从细胞动力学角度分
8、类从细胞动力学角度分类v细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物 (CCNSA)(CCNSA)v细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物 (CCSA)(CCSA)细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物v能杀死各时相的细胞能杀死各时相的细胞, ,包括包括G0G0期期 v烷化剂、抗癌抗生素和激素类烷化剂、抗癌抗生素和激素类v也可能对细胞周期中的某一时相有更为突出的影也可能对细胞周期中的某一时相有更为突出的影响响v作用特点是呈剂量依赖性作用特点是呈剂量依赖性v大剂量间隙给药大剂量间隙给药 细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物v杀伤处于增殖期的细胞，杀伤处于增殖期的细胞，G0G0期细胞对其不敏感期细胞对
9、其不敏感 v在增殖期细胞中，在增殖期细胞中，S S期和期和M M期细胞对其更为敏感期细胞对其更为敏感 v包括抗代谢药（包括抗代谢药（S S期）和植物碱类药（期）和植物碱类药（M M期）期） v作用特点是呈给药时机依赖性作用特点是呈给药时机依赖性 v小剂量持续给药小剂量持续给药 给药方法给药方法化疗药物化疗药物给药方法给药方法胸腹胸腹腔腔注注药药口口服服给给药药皮皮 下下肌肌 肉肉注注射射静静脉脉注注射射动动脉脉治治疗疗鞘鞘内内注注药药膀膀胱胱灌灌注注局局部部涂涂抹抹化学治疗静脉的评估与选择化学治疗静脉的评估与选择 静脉的特点静脉的特点l向心汇集，其属支越合越粗向心汇集，其属支越合越粗l起源于毛
10、细血管，血流缓慢，压力较低起源于毛细血管，血流缓慢，压力较低l体循环的静脉分为浅深两类体循环的静脉分为浅深两类l吻合支较动脉丰富吻合支较动脉丰富l静脉瓣有防止血液逆流或改变血流方向作静脉瓣有防止血液逆流或改变血流方向作用用静脉选择的原则静脉选择的原则1.1. 静脉给药的条件，就患者而言，需要有可靠的、静脉给药的条件，就患者而言，需要有可靠的、安全的、可以长期给药的血管通道例如：氟尿嘧安全的、可以长期给药的血管通道例如：氟尿嘧啶滴注啶滴注6 6小时以上。小时以上。持续静脉给药建议选择中心静脉持续静脉给药建议选择中心静脉2. 2. 刺激性大的药物有：刺激性大的药物有： 去甲长春花碱（简称去甲长春花
11、碱（简称NVBNVB）pHpH为为3.53.5 表阿霉素（简称表阿霉素（简称EPIEPI）pHpH为为3 3 阿霉素（简称阿霉素（简称ADMADM）pHpH为为4-5.54-5.5 有文献报道对外周静脉刺激性大的药物在临床使有文献报道对外周静脉刺激性大的药物在临床使用中可引起静脉损伤。用中可引起静脉损伤。 对外周静脉刺激性大的药物建议选择中心静脉对外周静脉刺激性大的药物建议选择中心静脉vPICC / CVC 导管外露长度（导管外露长度（CVC） 贴膜完整性贴膜完整性 静脉选择的原则静脉选择的原则因为：因为：稍有活动很容易引起钢针刺破静脉，造成不便，稍有活动很容易引起钢针刺破静脉，造成不便，影响
12、患者的活动。如果确实没有条件使用中心静置管影响患者的活动。如果确实没有条件使用中心静置管和外周静脉留置针，应由熟练静脉穿刺技术的护士完和外周静脉留置针，应由熟练静脉穿刺技术的护士完成，尽量保证穿刺一次成功。成，尽量保证穿刺一次成功。 静脉化疗时尽量避免使用钢针进行静脉穿刺静脉化疗时尽量避免使用钢针进行静脉穿刺静脉选择的原则静脉选择的原则3 3。选择静脉留置针时：。选择静脉留置针时： 选用粗直、血流量丰富、无静脉瓣的血管。选用粗直、血流量丰富、无静脉瓣的血管。 应由熟练静脉穿刺技术的护士操作，避免在同一应由熟练静脉穿刺技术的护士操作，避免在同一部位多次穿刺。部位多次穿刺。 在注射化疗药物后，原则
13、上不做保留，因为若出在注射化疗药物后，原则上不做保留，因为若出现局部皮肤红肿，较难判断是留置针还是化疗药现局部皮肤红肿，较难判断是留置针还是化疗药物引起的静脉炎。物引起的静脉炎。 其他药物可以选择外周静脉，推荐使用静脉留置针其他药物可以选择外周静脉，推荐使用静脉留置针可以选择的穿刺部位可以选择的穿刺部位1. 1.首选手臂的大静脉：首选手臂的大静脉： 腕和肘之间的静脉（易固定、腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直）该处静脉表浅，有足够的软组织，以防粗、直）该处静脉表浅，有足够的软组织，以防止损伤神经和肌腱。止损伤神经和肌腱。2.2.深静脉深静脉(PICC,(PICC,锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等锁
14、骨下静脉、颈内静脉、输液港等) )。3.3.有上腔静脉压迫症选择下肢静脉。有上腔静脉压迫症选择下肢静脉。4.4.手背静脉手背静脉下肢静脉的静脉瓣最多下肢静脉的静脉瓣最多小隐静脉有小隐静脉有7-8个静脉瓣个静脉瓣大隐静脉有大隐静脉有9-10对静脉瓣对静脉瓣 不可选择的穿刺部位不可选择的穿刺部位l 手术区域侧肢体手术区域侧肢体, 如乳房切除术、截肢等。如乳房切除术、截肢等。l 二十四小时内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静二十四小时内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。脉。l 肿瘤肿瘤(新生物新生物)侵犯的部位；侵犯的部位；l 肘窝或其它有潜在的肌腱或神经损伤可能的部位；肘窝或其它有潜在的肌腱或神经损伤
15、可能的部位；l 炎症、硬化、疤痕部位。炎症、硬化、疤痕部位。l 有上腔静脉压迫症不选择上肢静脉。有上腔静脉压迫症不选择上肢静脉。药物外渗后的处理原则药物外渗后的处理原则（1 1）停止）停止（2 2）回抽：不拔针）回抽：不拔针（3 3）评估：穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤颜色、）评估：穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤颜色、温度、疼痛的性质温度、疼痛的性质（4 4）解毒：生理盐水或解毒剂）解毒：生理盐水或解毒剂（5 5）局部封闭常用药：生理盐水）局部封闭常用药：生理盐水5 510ml+10ml+利多卡因利多卡因2ml+2ml+地地赛米松赛米松1ml1ml。（6 6）涂抹：）涂抹：50%50%
16、硫酸镁等，有局部皮肤溃破时不要涂抹任何硫酸镁等，有局部皮肤溃破时不要涂抹任何膏剂，应采取无菌换药的方法处理，清理创面后也可用高膏剂，应采取无菌换药的方法处理，清理创面后也可用高渗生理盐水纱布湿敷，上面覆盖透气的溃疡帖。渗生理盐水纱布湿敷，上面覆盖透气的溃疡帖。（7 7）冷敷：局部）冷敷：局部2424小时冰袋间断冷敷小时冰袋间断冷敷（8 8）抬高：）抬高：4848小时内小时内u 药物外渗的后果药物外渗的后果输液速度及时间的计算输液速度及时间的计算v 已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间间v输液时间（小时）输液时间（小时）= = 60液 体 总
17、 量 （ ml）点 滴 系 数每 分 钟 滴 数 （ 分 钟 ）v 已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数每分钟滴数 每分钟滴数每分钟滴数= =液 体 总 量 （ m l ） 点 滴 系 数输 液 时 间 （ 分 钟 ）静脉留置针型号与适应范围静脉留置针型号与适应范围流速流速应用应用1925ml/min小儿小儿/ /脆小血管脆小血管3336ml/min输液输液5565ml/min输血输血/ /输液输液76105ml/min手术室手术室/ /急诊急诊国内型号国内型号51/2#7#9#12#国际型号国际型号24G22G20G18G颜色颜色头静
18、脉头静脉40-90ml/分贵要静脉贵要静脉90-150ml/分腋静脉腋静脉150-350ml/分锁骨下静脉锁骨下静脉350-800ml/分上腔静脉上腔静脉150-2000ml/分CR 肿瘤完全消失,4周以上PR 面积总和缩小50%以上,4周以上SD 缩小PR以下,增大PD以下PD 面积总和增大25%以上,新发病灶WHO疗效评价标准疗效评价标准 Karnofsky (KPS) Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)100 正常,无症状及体症 0 正常活动 90 能进行正常活动,有轻微症状及体症 1 有症状,但几乎完全可自由活动 80 勉强可进行正常活动,有一些症状或体症 70 生活可自理,但不
19、能维持正常生活或工作 2 有时卧床,但白天卧床时间不超过 60 有时需人扶助,但大多数时间可自理 50% 50 常需人照料或药物治疗 3 需要卧床,卧床时间白天超过50% 40 生活不能自理,需特别照顾与治疗 30 生活严重不能自理 4 卧床不起 20 病重,需住院积极支持治疗 10 病重,临近死亡 0 死亡 5 死亡患者体力状况评分标准患者体力状况评分标准化疗毒副作用及护理即刻反应 早期反应 中期反应 后期反应过敏性休克 恶心,呕吐 骨髓抑制 皮肤色素沉着心律不齐 发热 口炎 重要脏器损伤注射部位疼痛 过敏反应 腹泻 重要系统损伤 流感样综合症 脱发 生殖系统毒性 膀胱炎 周围神经炎 内分泌
20、改变 致畸胎作用 反射消失 肠麻痹 免疫抑制 抗癌药物的不良反应分类抗癌药物的不良反应分类 分级 内容 (+) 轻度反应,不需要治疗 (+) 中度反应,需要治疗 (+) 严重反应,威胁生命,但可恢复 (+) 严重反应,直接致死或促进死亡 WHO分级: 0IV级毒性反应分级毒性反应分级-Karnofsky 恶心,呕吐: 是化疗最常见的不良反应之一,呕吐是患者最恐惧的不良反应,其次是恶心. 遵医嘱给予抗呕吐药(非5-羟色胺受体拮抗剂): 胃复安,多潘立酮,激素,镇静药 5-羟色胺受体拮抗剂: 恩丹西酮(8mg), 格拉司琼(3mg) 用法: 化疗前1020 min 迟发性呕吐: 5-羟色胺受体拮抗
21、剂+激素加强心理护理,第一次化疗时即给予止吐治疗 消化道毒性消化道毒性护理注意事项护理注意事项v为避免或减少恶心呕吐，应严格遵守医嘱，为避免或减少恶心呕吐，应严格遵守医嘱，按时、按量、按顺序服药，减少副作用发按时、按量、按顺序服药，减少副作用发生的机会。生的机会。v作化疗前，切勿大量进食。应少量多餐，作化疗前，切勿大量进食。应少量多餐，避免胃部过胀。避免油腻、太甜及味道过避免胃部过胀。避免油腻、太甜及味道过重食物，可以喝一些清凉饮料。重食物，可以喝一些清凉饮料。v如出现恶心呕吐，应暂时禁食，应用一些如出现恶心呕吐，应暂时禁食，应用一些止吐药物。止吐药物。 腹泻 常见: 5-Fu、MTX、Ara
22、-C、ADM、Vp-16、CPT等 治疗 5次或血性腹泻时 遵医嘱 停止化疗 应用止泻剂: 易蒙停等 抗感染 补足营养,维持水,电解质平衡消化道毒性消化道毒性护理要点护理要点v因药物破坏肠粘膜细胞所致。因药物破坏肠粘膜细胞所致。v如出现腹泻：应吃清淡饮食，请医生开止如出现腹泻：应吃清淡饮食，请医生开止泻剂，腹泻严重时则需静脉补液以补充水泻剂，腹泻严重时则需静脉补液以补充水分。分。 v有便秘症状：应多摄取水分，蔬菜、水果有便秘症状：应多摄取水分，蔬菜、水果或使用缓泻剂。或使用缓泻剂。常用抗癌药所致WBC减少及恢复状况药物 WBC达最低值时间(天) 恢复至正常时间(天)5-FU 714 710泰素
23、帝 714 710紫杉醇 1014 710DDP 1014 1014CBP 1014 1014VP-16 1014 1014CPT-11 1014 710ADM 1014 710MMC 2128 714 造血系统毒性造血系统毒性-WBC下降下降 治疗 G-CSF(粒细胞集落刺激因子)和GM-CSF(粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子)的应用造血系统毒性造血系统毒性-WBC下降下降 贫血: 输血及促红细胞生成素(EPO) PLT下降: 导致WBC下降的药大多同时引起PLT下降,一般下降程度较WBC下降轻(健择除外),很少成为剂量限制性毒性. PLT减少为剂量限制性毒性的药物: 卡铂,健择等. MMC反
24、复应用时常可导致慢性PLT减少症. 预防策略: 输注PLT及应用造血生长因子 造血系统毒性造血系统毒性护理要点护理要点v原因：化疗药物会破坏人骨髓内的网状内原因：化疗药物会破坏人骨髓内的网状内皮系统，抑制骨髓的造血机能。皮系统，抑制骨髓的造血机能。v如出现症状，应多摄取高蛋白质及高热量如出现症状，应多摄取高蛋白质及高热量食物。避免碰撞及穿紧身衣裤。使用软毛食物。避免碰撞及穿紧身衣裤。使用软毛小牙刷，减少对牙龈的刺激，以防口腔粘小牙刷，减少对牙龈的刺激，以防口腔粘膜出血。膜出血。v作化疗前，先做血液检验，若低于正常值，作化疗前，先做血液检验，若低于正常值，可能需降低药量或待血液检查正常后才做可能
25、需降低药量或待血液检查正常后才做治疗。治疗。 具心脏毒性的抗癌药物很多，尤以蒽环类抗癌具心脏毒性的抗癌药物很多，尤以蒽环类抗癌抗生素为常见抗生素为常见 如：如： 阿霉素阿霉素 表阿霉素表阿霉素 病人表现一过性心病人表现一过性心慌，心率增快。慌，心率增快。非蒽环类抗癌的心脏毒性发生率低非蒽环类抗癌的心脏毒性发生率低,后果轻后果轻 包括包括: CTX, MMC, 氟尿嘧啶氟尿嘧啶,紫杉醇紫杉醇 心脏毒性心脏毒性脱发脱发v因为化学药物较易破坏分裂较快之细胞所因为化学药物较易破坏分裂较快之细胞所致，主要如：皮肤，毛发等。致，主要如：皮肤，毛发等。v脱发会在化疗停用后消失，头发会再继续脱发会在化疗停用后
26、消失，头发会再继续长出。长出。v在化学治疗其间，可先剪短头发，避免过在化学治疗其间，可先剪短头发，避免过度洗头及吹整或梳头，头发湿的时候不要度洗头及吹整或梳头，头发湿的时候不要过渡拉扯并使用润发素润发，必要时可戴过渡拉扯并使用润发素润发，必要时可戴假发改善外观。假发改善外观。v在进行化学治疗时，可睡冰枕，使头部血在进行化学治疗时，可睡冰枕，使头部血管收缩，减少掉发机率。管收缩，减少掉发机率。口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡v由于长期服用抗癌药物，口腔的细菌受抑由于长期服用抗癌药物，口腔的细菌受抑制而促使真菌生长，口腔内出现点状白斑，制而促使真菌生长，口腔内出现点状白斑，如不及时治疗会出现溃破。俗称如不
27、及时治疗会出现溃破。俗称鹅口疮鹅口疮。v对于此类患者平时要注意口腔卫生，应在对于此类患者平时要注意口腔卫生，应在餐后及睡前刷牙、漱口，有条件时可在饭餐后及睡前刷牙、漱口，有条件时可在饭后睡前用后睡前用2%苏打水或苏打水或4%复方硼酸溶液复方硼酸溶液漱口，避免吃过热及酸冷食物。漱口，避免吃过热及酸冷食物。v如已出现口腔粘膜溃疡：可用棉球如已出现口腔粘膜溃疡：可用棉球 或纱布清洁口腔直到症状减轻，在或纱布清洁口腔直到症状减轻，在 此期间避免戴假牙。此期间避免戴假牙。 相关药物相关药物: DDP, MTX, MMC,CTX,亚硝脲类及亚硝脲类及VCR DDP肾毒性的预防肾毒性的预防 HD DDP:
28、50mg 应水化应水化. DDP应用前后应用前后6小时小时,尿量尿量150200ml/h 肾脏毒性肾脏毒性护理要点护理要点v主要因为大部分药物经由肾脏代谢，所以主要因为大部分药物经由肾脏代谢，所以肾功能在化疗时会受影响肾功能在化疗时会受影响v在化疗过程中及化疗后应持续大量静脉补在化疗过程中及化疗后应持续大量静脉补液，促进尿液排除，以减少肾脏毒性，当液，促进尿液排除，以减少肾脏毒性，当出现尿液减少时，须立即告诉医生，应用出现尿液减少时，须立即告诉医生，应用利尿剂，协助将尿排出。利尿剂，协助将尿排出。 常见药物: 异环磷酰胺, 卡铂, DDP,草酸铂, MTX, 紫杉醇,泰素帝,阿糖胞苷, VCR
29、, 氟尿嘧啶等. 草酸铂主要引起外周感觉神经病变 - 肢端感觉减退/感觉异常,伴或不伴有痉挛,常为寒冷所触发,发生率达85%95%.停药后缓解.告知患者在应用奥沙利铂期间减少接触冷刺激告知患者在应用奥沙利铂期间减少接触冷刺激, 以免以免诱发、加重毒性症状，由于此类神经毒性可能属于可逆性的诱发、加重毒性症状，由于此类神经毒性可能属于可逆性的神经膜功能反应现象神经膜功能反应现象, 故可以采用延长静脉滴注时间的方式故可以采用延长静脉滴注时间的方式来避免血浆峰值。如果用药间歇期感觉异常持续不退来避免血浆峰值。如果用药间歇期感觉异常持续不退, 可将可将奥沙利铂的剂量减少奥沙利铂的剂量减少25%;如果出现
30、功能障碍则应停药。如果出现功能障碍则应停药。神经系统毒性神经系统毒性化疗过程中在饮食方面的注意化疗过程中在饮食方面的注意v肿瘤属于消耗性疾病，在肿瘤患者中，肿瘤属于消耗性疾病，在肿瘤患者中，营养不良是常见的。化疗后出现胃肠道营养不良是常见的。化疗后出现胃肠道不适，轻者有恶心感、厌食，重者则引不适，轻者有恶心感、厌食，重者则引起剧烈呕吐。此时在饮食方面需要注意，起剧烈呕吐。此时在饮食方面需要注意，尽量以少量多餐，清淡为主，此时不必尽量以少量多餐，清淡为主，此时不必进高蛋白、高热量食物以免导致积食，进高蛋白、高热量食物以免导致积食，引起呕吐引起呕吐v不吃陈旧变质或刺激性食物，少吃薰、不吃陈旧变质或
31、刺激性食物，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品。主食粗烤、腌泡、油炸、过咸的食品。主食粗细粮搭配，以保证营养平衡细粮搭配，以保证营养平衡其他其他注意事项注意事项v除遵照医嘱服用药物外，应尽量避免感染的机除遵照医嘱服用药物外，应尽量避免感染的机会；会；v居住房间要经常通风；床单和衣物要经常拆洗居住房间要经常通风；床单和衣物要经常拆洗和日光照射；不要到人群密集的场所；以免继和日光照射；不要到人群密集的场所；以免继发感染。发感染。v每日测体温一次。指甲要及时修剪，避免抓破每日测体温一次。指甲要及时修剪，避免抓破皮肤引起感染。日常生活中注意安全，避免外皮肤引起感染。日常生活中注意安全，避免外伤。伤。v
32、多饮开水，加速药物毒素的排泄，减少副反应。多饮开水，加速药物毒素的排泄，减少副反应。化疗后心理的调整化疗后心理的调整v 化疗中、后期可能感到孤独、无助或沮丧，需要化疗中、后期可能感到孤独、无助或沮丧，需要在治疗过程中指导患者调整自己的情绪，这将有在治疗过程中指导患者调整自己的情绪，这将有利于病人的康复利于病人的康复v 可以与病人聊天，鼓励病人将心中的忧虑、痛苦可以与病人聊天，鼓励病人将心中的忧虑、痛苦说出来，这样可以缓解抑郁的心情说出来，这样可以缓解抑郁的心情v 可以鼓励病人写日记，听音乐或看电影，参加一可以鼓励病人写日记，听音乐或看电影，参加一些社交活动，放松自己，尽量不要使自己的情绪些社交
33、活动，放松自己，尽量不要使自己的情绪起伏波动起伏波动v 告知病人虽然必须接受化疗，但并不意味不能参告知病人虽然必须接受化疗，但并不意味不能参加一些休闲活动。它可以使病人心情愉快，忘掉加一些休闲活动。它可以使病人心情愉快，忘掉烦恼，有助于身体的恢复。烦恼，有助于身体的恢复。化疗后的休息化疗后的休息v在化疗期间，可能会有疲倦的感觉，但又有失眠在化疗期间，可能会有疲倦的感觉，但又有失眠或睡不好情况发生，鼓励病人可以试着在休息前或睡不好情况发生，鼓励病人可以试着在休息前听听音乐，放松一下心情。听听音乐，放松一下心情。v避免在睡前喝茶、咖啡等咖啡因的饮料。避免在睡前喝茶、咖啡等咖啡因的饮料。v必要时可以
34、利用药物帮助入睡。必要时可以利用药物帮助入睡。化疗后的活动化疗后的活动v 早期癌症患者，如果条件许可，应尽量多到户外散步，早期癌症患者，如果条件许可，应尽量多到户外散步，多呼吸新鲜空气，不必整天卧床，这样有利于减轻压多呼吸新鲜空气，不必整天卧床，这样有利于减轻压力和提高机体的抗癌能力。在活动中应注意尽量在体力和提高机体的抗癌能力。在活动中应注意尽量在体力允许的范围内活动力允许的范围内活动v 对于卧床的患者，应帮助定时翻身，并在骨突出的部对于卧床的患者，应帮助定时翻身，并在骨突出的部位（骶尾部、足跟部等）位（骶尾部、足跟部等） 垫上气垫，以防止褥疮。垫上气垫，以防止褥疮。THANK THANK
35、YOU YOU 一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、 、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告
36、式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、疑难、危重、大手术病人、新技术开大手术病人、新技术开展项目等展项目等2、由带教老师组
37、织的、由带教老师组织的教学查房：教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、 计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例以典型病例为主为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生以检查护生解决实际问题的能力。解决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查每个责任组抽查 2、3名危重
38、、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对由护士长主持，查各
39、班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理
40、等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结
41、和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时
42、小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为要求以病人为中心，以护理程序为框架，以框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实
43、施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员，及其他人员随后，按要求站位随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房及家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体征、皮肤
44、、管道、肢体功能、专科情况等管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，合本次查房目标及病人实际情况，进行进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等实施健康教育、解答病人提出的疑问等
45、5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人病人用物归位，整理床单位向病人致谢致谢教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教、按教学大纲要求计划教学内容学内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提、时间安排（一般至少提前两至三天）前两至三天）（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）
