1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控，为了加强临床医疗质量管理医务部特举办“十三项核心制度”的学习培训。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 第一次接诊的医师或科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科负责资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v1、必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历 ！v2、对诊断明确的
2、患者应当积极的进行治疗、提出处置意见v3、对诊断不明确的患者应当在对症治疗的同时及时请上级医师或者有关科室医师会诊资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1 1、患者移交给接班医师，并把患者的病情及需注意的事、患者移交给接班医师，并把患者的病情及需注意的事项交待清楚，还必须认真做好交接班记录项交待清楚，还必须认真做好交接班记录2 2、对急、危、重患者，采取积极措施负责实施抢救、对急、危、重患者，采取积极措施负责实施抢救 ！3 3、对于非本专科的疾病或者合并多科疾病的患者应当及、对于非本专科的疾病或者合并多科疾病的患者应当及时请相关科室会诊；时请相关科室会诊； 4 4、如遇非本专科或合并多科疾病的患
3、者属于急、危、重、如遇非本专科或合并多科疾病的患者属于急、危、重患者时，注意请上级医师及相关学科紧急会诊患者时，注意请上级医师及相关学科紧急会诊 ！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 危重患者如需检查、住院、转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送； 如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 首诊医师在处理患者时，特别是“急危重症患者”时，有组织相关人员 “会诊会诊”、“决定患者收住科室决定患者收住科室”的权利 任何科室、个人都不得以任何理由予以推诿或者拒绝。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 按按传染病防治法传染病防治
4、法即时上报！即时上报！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主任（副主任）医师主任（副主任）医师主治医师主治医师住院医师住院医师资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v提高医疗质量、保证医疗安全，这中间环节很多，其中重要的一项是在临床工作中规范和坚持三级查房制度！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主任医师（副主任医师）查房每周2次 要解决疑难病例及问题 审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱、病历、医疗、护理质量 听取医师、护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作；决定患者出院、转
5、院等 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。对所管患者进行系统查房对所管患者进行系统查房每日一次每日一次尤其是尤其是对对新入院、急危重、诊断未明及治疗效新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳果不佳的患者进行重点检查与讨论的患者进行重点检查与讨论听取住院医师和护士的意见听取住院医师和护士的意见倾听患者的陈述，检查病历倾听患者的陈述，检查病历核查医嘱执行情况及治疗效果核查医嘱执行情况及治疗效果资料仅供参考,不当之处，请联系改正。对所管患者实行对所管患者实行24小时负责制，小时负责制，早晚查房早晚查房对新入院患者，住院医师应在入院对新入院患者，住院医师应在入院4小时内小时内查看查看患者。患者。资料仅供
6、参考,不当之处，请联系改正。v 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者手术后的患者 ！v 巡视一般患者；检查化验报告单，分析检巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见查结果，提出进一步检查或治疗意见 ，核查，核查当天医嘱执行情况当天医嘱执行情况 ，对病人当前情况与病人，对病人当前情况与病人及家属及时沟通！及家属及时沟通！v 急危患者应随时观察病情并及时处理，必急危患者应随时观察病情并及时处理，必要时随时请上级医师临时检查患者要时随时请上级医师临时检查患者资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v 住院医师在上级医师查房前
7、应当做好哪些工作v 1、准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。v 2、查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。疑难病例疑难病例治疗效果不佳治疗效果不佳入院三天内未明确诊断入院三天内未明确诊断病情严重等病情严重等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主任（副）医师主持主任（副）医师主持 1、负责床位的进修、住院医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；2、主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；3、与会者充分讨论，4、最后讨论会主持者归纳总结。资料仅
8、供参考,不当之处，请联系改正。v医疗会诊包括医疗会诊包括 ： v全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 急会诊应在急会诊应在1010分钟内到位分钟内到位 v科内会诊原则上应每周举行科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加一次，全科人员参加 科间会诊应邀科室应在科间会诊应邀科室应在2424小小时内派主治医师以上人员进时内派主治医师以上人员进行会诊行会诊由医务部主持，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 对危重患者应积极进行救治对危重患者应积极进
9、行救治 正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责 非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责门诊值班或请假等）由值班医师负责 重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织 及时沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字及时沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记据实补记 抢救抢救记录记录资料仅供参考,不当之处，请联系改正。手术过程简单，手术技术难度低的普通常见
10、小手术手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术 四类手术四类手术 三类手术三类手术 手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术手术 二类手术二类手术 手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术大手术 一类手术一类手术 手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术 手术原则上经科室术前讨论，由科主任或具有审批权的副主任以上的医师审批；重大手术必须报医务部或业务院长资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术 必须进行术前讨论必须
11、进行术前讨论 讨论内容包括讨论内容包括 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；手术同意书签字手续；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；手术同意书签字手续；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。作的完成情况。 讨论情况及时记入病历讨论情况及时记入病历 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应
12、在1 1周内周内组织讨论组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论小时内进行讨论 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参加，科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加必要时请医务部派人参加 讨论讨论 内容内容病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；还包括诊断、治疗经过、死亡原亡初步诊断等；还包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训因、死亡诊断以及经验教训 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v病
13、区值班需有一、二线和三线值班人员病区值班需有一、二线和三线值班人员 一线值班人员为取得医师资格的住院医师一线值班人员为取得医师资格的住院医师 二线值班人员为主治医师或副主任医师二线值班人员为主治医师或副主任医师 三线值班人员为主任医师或副主任医师三线值班人员为主任医师或副主任医师 病区均实行小时值班制病区均实行小时值班制 值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理 二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理 如有急诊抢救、会诊
14、等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法 值班医师不能值班医师不能“一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门诊、，如即值班又坐门诊、做手术等，做手术等，急诊手术除外急诊手术除外 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 开展新业务、新技术申请表，需提供理论依据、具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部经院行政会通过后方能实施！新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展论决定
15、新业务、新技术的是否在临床全面开展 新业务、新技术开展实施中必须密切关注新项目可能新业务、新技术开展实施中必须密切关注新项目可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院实行三级病历质量监控体系医院实行三级病历质量监控体系 一级质控小组由科主任、主治医师以上职称的医师、护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病
16、历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理量化管理 三级质控部门由医院病案管理委员会负责对归档病历的三级质控部门由医院病案管理委员会负责对归档病历的检查检查资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 平诊患者入院后，主管医师应在平诊患者入院后，主管医师应在8 8小时内查看患者、询问小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱病史、书写首次病程记录和处理医嘱 急诊患者应在急诊患者应在5 5分钟内查看并处理患者，住院病历和首分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在次病程记录原则上应在2 2小时内完成小时内完成 新入院患者，
17、新入院患者，4848小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有一般患者每周应有2 2次主任医师（或副主任医师）查房记录，次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明并加以注明 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病重患者，至少2天记录一次病程记录 病情稳定患者至少3天记录一次病程记录 病情稳定的慢性病患者，至少病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病天记录一次病程记录程记录各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失 出院病历一般应在出院病历一般应在3 3天内归档，特殊病历（如死亡病天内归档
18、，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过历、典型教学病历）归档时间不超过1 1周，并及时报周，并及时报病案室登记备案病案室登记备案 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划 经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在并在输血治疗同意书输血治疗同意书上签字上签字 ！输血科接到有关输血异常情况的通知时，应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反
19、应回报单，每月统计上报医务部 提昌成份输血！提昌成份输血！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 医患谈话制度医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话 第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，费用，
20、可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随 诊时间等 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字 急诊手术谈话签字由总住院医师负责、择期手术谈话签急诊手术谈话签字由总住院医师负责、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责字由主治医师以上医师负责资料仅供参考,不当之处，请联系改正。术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家
21、属，征得其同意并重新签字方可继续手术 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论 特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等） 所有谈话必须及时记录后双方签字！所有谈话必须及时记录后双方签字！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 分为五类 临床查对制度 手术室查对制度 供应室查对制度 药房查对制度资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床查对制度 应当注意以下几点（一）开医嘱、处方、申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料。（二）执行医嘱
22、时应进行“三查七对”。三查：服药、注射、处置前查 摆药、服药、注射、处置后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查治疗、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、手术室查对制度（一）接患者时，要查对姓名、性别、年龄、科别、床号、住（一）接患者时，要查对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）等。院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）等。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、
23、麻醉方法及麻醉用药。术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（三）手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误（三）手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。后方可实施切除手术。（四）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点（四）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有的辅料和器械数，并及时准确记录手术护理记录单。所有的辅料和器械数，并及时准确记录手术护理记录单。（五）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再由（五）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再由手术者填写病理检验申请单，护士送检。手术者填写病理检验申请单，护士送
24、检。（六）术后病员送回病房或者（六）术后病员送回病房或者ICUICU时，交接双方应再次对病员时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v供应室查对制度v（一）接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。v（二）准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、清洁处理的情况。v（三）灭菌时查对温度、压力、时间；灭菌后查对灭菌效果指示剂及有无湿包情况。v（四）发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v医技检查查对制度v（一）临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：v 姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量：v 发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v（二）影像、功能检查时，应对v 病员的姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对；v 发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
