1、南宁市第一人民医院营养科南宁市第一人民医院营养科 黄江明黄江明 2015.09.072015.09.07o 全国循证临床营养学术研讨会全国循证临床营养学术研讨会 王小文王小文 危重病人肠内肠外营养危重病人肠内肠外营养 陈鄢津陈鄢津 肠内营养的路径建立及应用管理肠内营养的路径建立及应用管理o 刘大为主编刘大为主编危重病医学危重病医学o 中华医学会中华医学会肠内肠外营养操作规范肠内肠外营养操作规范创伤（手术）和感染导致的机体反应创伤（手术）和感染导致的机体反应 第一次打击第一次打击( (适应性机体反应适应性机体反应) ) 创伤（手术）、感染、休克创伤（手术）、感染、休克 单器官功能单器官功能 第二
2、次打击（超常性机体反应）第二次打击（超常性机体反应） 衰竭为主衰竭为主 近近90%90%为多器官功能衰竭为多器官功能衰竭 肠功能衰竭肠功能衰竭 SIRS-CARS- MARS SIRS-CARS- MARS失衡失衡 继发继发MODSMODSo 1.701.70年代中期年代中期80 80 年代中期：称年代中期：称MSOFMSOF或或MOFMOF， 归咎于未控制的感染。归咎于未控制的感染。 治疗治疗控制感染控制感染o 2. 80 2. 80 年代中期年代中期9090年代中期：称年代中期：称MODSMODS，是，是“失控的失控的 全身炎症反应全身炎症反应”导致的促炎物质损伤的结果，机体导致的促炎物质
3、损伤的结果，机体 免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应致使病情恶化，免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应致使病情恶化， 即即 “ “全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征”（SIRSSIRS） 治疗治疗促炎物质中和剂和拮抗剂。促炎物质中和剂和拮抗剂。o3. 903. 90年代中期以来年代中期以来: :炎症反应导致促炎物质同时炎症反应导致促炎物质同时, ,也诱发抗炎物质也诱发抗炎物质产生产生, ,炎症反应的转归取决于二者平衡炎症反应的转归取决于二者平衡, ,任何一方的过度优势均可任何一方的过度优势均可导致导致MODSMODS。 促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成促炎与抗炎经历相持和
4、交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征”（CARSCARS）；若促炎、）；若促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反应混合性抗炎反应综合征综合征”（MARSMARS） 治疗：用治疗：用“免疫调整免疫调整”来达到来达到SIRS/CARSSIRS/CARS（或（或MARSMARS）平衡。）平衡。CARSCARS状状态使用免疫增强剂（态使用免疫增强剂（IF-rIF-r）；促炎反应占优势进行抗炎治疗（）；促炎反应占优势进行抗炎治疗（TNFTNF的单克隆抗体的单克隆抗体afe
5、linomabafelinomab）。）。o肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能 机械屏障机械屏障 肠粘膜组织结构完整肠粘膜组织结构完整 肠蠕动肠蠕动 化学屏障化学屏障 上皮表面粘液、胃酸、消化酶上皮表面粘液、胃酸、消化酶 免疫屏障免疫屏障 胃肠相关淋巴组织（占淋巴细胞的胃肠相关淋巴组织（占淋巴细胞的60%60%） 产生的分泌型免疫球蛋白（产生的分泌型免疫球蛋白（S-IgAS-IgA） 生物屏障生物屏障 肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌 比例（比例（B/EB/E） * * 借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过肠壁侵入借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通
6、过肠壁侵入淋巴结、血液的功能淋巴结、血液的功能 o 细菌细菌/ /内毒素移位内毒素移位 肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/ /内毒素通过内毒素通过 肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴 结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常 见于创伤、感染、放疗、化疗、见于创伤、感染、放疗、化疗、 肠道疾病和传肠道疾病和传 统的肠外营养。统的肠外营养。细菌细菌/ /内毒素移位的原因内毒素移位的原因 肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素 肠疾病粘膜
7、受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠 梗阻、急性出血性肠炎。梗阻、急性出血性肠炎。 肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是MODS MODS 的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介 子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、GLnGLn缺乏等缺乏等 导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细 菌的肠源性感染，脓毒症，以致菌的肠源性感染，脓毒症，以致MODSMODS。o 细菌细菌/ /内毒素移位的机理
8、内毒素移位的机理 通过组织结构破坏的肠粘膜移位通过组织结构破坏的肠粘膜移位 通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜 保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/ /内毒内毒素移位，是危重病人处理的关键环节之一。素移位，是危重病人处理的关键环节之一。外周刺激外周刺激下丘脑下丘脑神经、内分泌反应：神经、内分泌反应： 交感神经兴奋，胰岛素分泌减少；交感神经兴奋，胰岛素分泌减少； 肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖 素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质 激素、抗利尿激素分泌增加。激素、抗利尿激素分泌增
9、加。o 能量代谢：能量代谢： 高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但 不象以往报告那样高。静息能量消耗（不象以往报告那样高。静息能量消耗（REEREE）增）增 加加 202040%40%（正常人（正常人REE=25Kcal/kgdREE=25Kcal/kgd） 只有大面积烧伤增加只有大面积烧伤增加50-100%50-100%，普通择期手术增加，普通择期手术增加 10% 10% 。 组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REEREE降降 低低10-20%10-20%，进行性恶液质降低，进行性恶液质降低40%40%。o
10、蛋白质高分解代谢蛋白质高分解代谢 主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化 为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、精为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、精 氨酸减少，氨酸减少，GlnGln减少，减少，BCAABCAA增加。增加。 蛋白质分解导致：蛋白质分解导致： 负氮平衡负氮平衡, ,持续时间与应激程度有关，负氮平衡很持续时间与应激程度有关，负氮平衡很 难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。 瘦体组织群（瘦体组织群（LBMLBM）丢失，尤其机体细胞团（）丢失，尤其机体细胞团（BMCBMC）
11、丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。o 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 血糖增高：血糖增高： 原因原因 生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素）、胰高血糖素） 蛋白质糖元异生；蛋白质糖元异生； 胰岛素减少；胰岛素减少； 外周组织利用糖能力下降外周组织利用糖能力下降 胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外 源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。 o 脂肪代谢增强脂肪代谢增强 脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂脂肪成为机体供能的主要燃
12、料。外周可利用脂 肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解, , 血游血游 离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。 脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘 油三酯迅速下降。油三酯迅速下降。 输入输入33脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳 酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺 血再灌注损伤的并发症。血再灌注损伤的并发症。o 体重下降体重下降 由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降 明显，中等手术
13、（胃切除），术后明显，中等手术（胃切除），术后7 7天体重天体重 可下降可下降3kg3kg。 短期内体重下降短期内体重下降30%30%可导致死亡。可导致死亡。 细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血 再灌注损伤对三大营养素代谢的影响更复杂。再灌注损伤对三大营养素代谢的影响更复杂。 o1.1.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志, 2008, 17:1066-1070, 2008, 17:1066-1070广州市第一人民广州市第一人民医院王思荣医院王思荣连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响；响；o2.2.中国
14、医药导报中国医药导报, 2014, 11:57-59, 2014, 11:57-59佛山市第二人民医院黎婉佛山市第二人民医院黎婉民民连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响；连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响；o3.3.中华医学会全国重症医学大会中华医学会全国重症医学大会, 2011, 2011王春亭王春亭连续性血液净化连续性血液净化对肠内营养耐受情况影响的临床观察对肠内营养耐受情况影响的临床观察；o结论一：结论一： CBP CBP可更好地缓解重症脓毒症患者炎症反应，提高病人可更好地缓解重症脓毒症患者炎症反应，提高病人对肠内营养的耐受性，改善患者营养状况。对肠内营养的耐受性，
15、改善患者营养状况。 o4.4.内科内科，20092009，1212广西医科大一附院广西医科大一附院ICUICU叶永康、赵晓琴综述叶永康、赵晓琴综述营养支持在连续血液净化治疗中的应用营养支持在连续血液净化治疗中的应用o结论二：结论二：CBPCBP对患者能量代谢和脂肪代谢影响较小，对患者能量代谢和脂肪代谢影响较小，AAAA丢失丢失101015g/d15g/d，蛋白质应，蛋白质应1.5g/kg.d1.5g/kg.d补充，使用含糖透析液可使大量的补充，使用含糖透析液可使大量的葡萄糖被吸收，使用无糖透析液患者葡萄糖被吸收，使用无糖透析液患者24h24h糖丢失糖丢失5757 22g 22g，水溶性，水溶性
16、维生素及微量元素丢失需额外补充维生素及微量元素丢失需额外补充o供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物, , 维持组织器官结构与功维持组织器官结构与功能能; ; 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, , 调节免疫功能调节免疫功能, , 增强增强机体抗病能力机体抗病能力, , 从而影响疾病的发展与转归从而影响疾病的发展与转归, , 这是实现重症患者这是实现重症患者营养支持的总目标。营养支持的总目标。o应指出应指出, , 营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变
17、。患者对补充蛋白质的保存能力很差解代谢状态和人体组成改变。患者对补充蛋白质的保存能力很差, , 但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成, , 改善潜在和已改善潜在和已发生的营养不良状态发生的营养不良状态, , 防治并发症防治并发症。o严重应激后机体代谢率明显增高严重应激后机体代谢率明显增高, , 出现一系列代谢紊乱出现一系列代谢紊乱, , 体重丢体重丢失平均失平均0.50.5 1.0 kg/d,1.0 kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良机体营养状况迅速下降及发生营养不良( (体重丢失体重丢失10% )10% )是重症患者普遍存在的现象是重
18、症患者普遍存在的现象, , 并成为独立因素并成为独立因素影响危重症预后。影响危重症预后。o临床研究表明临床研究表明, , 延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良良, , 并难以为后期的营养治疗所纠正。此外并难以为后期的营养治疗所纠正。此外, , 营养摄入不足营养摄入不足(underfeeding) (underfeeding) 和蛋白质能量负平衡和蛋白质能量负平衡, , 与发生营养不良及血源性与发生营养不良及血源性感染相关感染相关, , 并直接影响重症监护室并直接影响重症监护室( ICU ) ( ICU ) 患者的预后。患者的预后。o对危重症患者
19、来说对危重症患者来说, , 维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段, , 均不是开始营养支持的安全时机。均不是开始营养支持的安全时机。 o此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下血糖未得到有效控制等情况下, , 营养支持很难有效实施。营养支持很
20、难有效实施。o推荐意见推荐意见1: 1: 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良重症患者常合并代谢紊乱与营养不良, ,需要给予营养需要给予营养支持。支持。(C (C 级级) )o推荐意见推荐意见2: 2: 重症患者的营养支持应尽早开始。重症患者的营养支持应尽早开始。(B (B 级级) )o推荐意见推荐意见3: 3: 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。力。(E (E 级级) )o推荐意见推荐意见4: 4: 重症患者急性应激期进行营养支持应掌握重症患者急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低允许性低热量喂养热量喂养”的原则的原则(83.7(83
21、.7 104.6 kJ /kg104.6 kJ /kg-1-1dd-1-1) ;) ;在应激与代谢在应激与代谢状态稳定后状态稳定后, , 能量供给量需要适当的增加能量供给量需要适当的增加(125.5(125.5 146.4 kJ 146.4 kJ /kg/kg-1-1dd-1-1) )。(C (C 级级) ) 美国肠外营养学会对美国肠外营养学会对ICUICU病人病人ENEN的指南推荐的指南推荐: :危重病人何时开始营养支持危重病人何时开始营养支持美国肠外营养学会（美国肠外营养学会（A.S.P.E.NA.S.P.E.N）有关）有关ICUICU病人病人ENEN的指南推荐（的指南推荐（2009.5-
22、2009.5-6 6）临床营养支持应该在入住临床营养支持应该在入住ICUICU后的后的24244848小时开始，病人生命体征、内小时开始，病人生命体征、内稳态趋于平衡时，在接下来的稳态趋于平衡时，在接下来的48487272小时内逐渐达标。小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，胞灌注）的情况下，ENEN应该在肠道复苏或稳定的情况下开展。应该在肠道复苏或稳定的情况下开展。在在ICUICU病人中，病人中，ENEN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。喂养的开始不需要等到出现肠鸣音
23、或排气、排便。在在ICUICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。 Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009中华医学会临床诊疗指南中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营养学分册肠外肠内营养学
24、分册对于对于ENEN给予时机的推荐给予时机的推荐o对外科患者对外科患者 - -正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支 持或肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅持或肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前需麻醉前2 2小时禁水，小时禁水，6 6小时禁食。小时禁食。（A A） - -手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水
25、或清淡流质（A A） - -以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过营养低下，预计围手术期禁食时间超过7 7天；预计经口摄入量无法天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的达到推荐摄入量的60%60%以上。以上。（D D） - -轻中度胰腺炎患者在起病初轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第持水电解质平衡，第5-7d5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。
26、予一定量蛋白质。（C C）中华医学会临床诊疗指南中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营养学分肠外肠内营养学分册册对于对于ENEN给予时机的推荐给予时机的推荐o 对对ICUICU患者患者 - -只要胃肠结构与功能允许，应首选只要胃肠结构与功能允许，应首选ENEN。（A A）o 对糖尿病患者对糖尿病患者 - -经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。病患者，首选肠内营养。（A A）o 对脑卒中患者对脑卒中患者 - -脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d7d内开始肠内开始肠内营养。内营养。（A A）危
27、重病人选肠内营养还是肠外营养危重病人选肠内营养还是肠外营养o 肠外营养的优点肠外营养的优点 无需利用肠道，适合肠道结构破坏、功能无需利用肠道，适合肠道结构破坏、功能 不全者。不全者。 营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完 全，营养量容易计算、控制，效果肯定。全，营养量容易计算、控制，效果肯定。o 肠外营养的不足肠外营养的不足 静脉途径提供营养，不符合生理静脉途径提供营养，不符合生理 肠道废用，缺少食物刺激肠道废用，缺少食物刺激 肠道运动功能丢失肠道运动功能丢失 肠粘膜萎缩、屏障功能减退肠粘膜萎缩、屏障功能减退 肠道细菌内毒素移位，肠源性感染肠道细菌内毒素移位
28、，肠源性感染 肠道激素分泌减少肠道激素分泌减少 易产生肝脏和其他脏器损伤易产生肝脏和其他脏器损伤 并发症多，费用高并发症多，费用高危重病人选肠内营养还是肠外营养危重病人选肠内营养还是肠外营养o肠内营养的优点肠内营养的优点 营养吸收代谢符合生理过程营养吸收代谢符合生理过程 食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌 移位。移位。 胃肠道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜细胞胃肠道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜细胞 的代谢与增生，并维持体内谷氨酰胺水平。的代谢与增生，并维持体内谷氨酰胺水平。 胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，胃肠道激
29、素分泌增加，协调各器官机能，S-IgAS-IgA分泌增分泌增 加，提高免疫机能。加，提高免疫机能。 营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增 加，肠激素分泌正常，保护肝机能。加，肠激素分泌正常，保护肝机能。 与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。危重病人选肠内营养还是肠外营养危重病人选肠内营养还是肠外营养危重病人选肠内营养还是肠外营养危重病人选肠内营养还是肠外营养o 肠内营养的不足肠内营养的不足 营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收功能功能 ，至
30、少有，至少有100cm100cm以上吸收功能良好的小肠。以上吸收功能良好的小肠。 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善能不完善, ,计算的营养不一定完全利用。计算的营养不一定完全利用。危重病人选肠内营养还是肠外营养危重病人选肠内营养还是肠外营养o权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。o术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需1-21-2天天 ，肠，肠功能仅几小时，术后早期功能仅几小时，术后早期6h6h空肠喂养（术中空肠置管）是可行的空肠喂养（术中
31、空肠置管）是可行的o术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠内营养，但术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠内营养，但 只给总量只给总量1/31/3，即可发挥保持粘膜屏障功能作用。，即可发挥保持粘膜屏障功能作用。o肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外与肠内营养肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外与肠内营养并用，并用，“当肠道工作，且能安全应用时，使用它当肠道工作，且能安全应用时，使用它”，撤除肠外营，撤除肠外营养。养。o任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足, ,应考虑应考虑PN , PN , 或联或联合应用合应用EN (PN + EN )E
32、N (PN + EN )。o人体测量人体测量体重、与理想体重百分比（体重、与理想体重百分比（%IBW%IBW）、与平时体重的百）、与平时体重的百分比（分比（%UBW%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（）、肱三头肌皮褶厚度（TSFTSF）、上臂肌围（）、上臂肌围（AMCAMC）o生化检测生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白（白蛋白肌肉组织、身体构成、内脏蛋白（白蛋白AlbAlb、前白、前白蛋白蛋白PalbPalb、转铁蛋白、转铁蛋白TRFTRF等）和血浆游离氨基酸（等）和血浆游离氨基酸（PFAAPFAA）o功能分析功能分析免疫活性以及肌肉生理学。免疫活性以及肌肉生理学。 指标指标 A A级级 B B级
33、级 C C级级o体重改变体重改变 无无/ /升高升高 减少减少5% 5%5%o饮食改变饮食改变 无无 减少减少 不进食不进食/ /流食流食 o胃肠道症状胃肠道症状 无无/ /食欲不减食欲不减 轻微恶心、呕吐轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐严重恶心、呕吐o活动能力改变活动能力改变 无无/ /减退减退 能下床走动能下床走动 卧床卧床o应激反应应激反应 无无/ /低度低度 中度中度 重度重度o肌肉消耗肌肉消耗 无无 轻度轻度 重度重度oTSF TSF 正常正常 轻度减少轻度减少 重度减少重度减少o踝部水肿踝部水肿 无无 轻度轻度 重度重度 上述上述8 8项中，至少项中，至少5 5项属于项属于B B或或
34、C C级者，可定为中或重度营养不良级者，可定为中或重度营养不良参数参数轻度营养不良轻度营养不良中度营养不良中度营养不良重度营养不良重度营养不良体重体重下降下降10%20%下降下降20%40%下降下降 40%上臂肌围上臂肌围 80%60%80% 60%三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 80%60%80% 60% 血清白蛋白（血清白蛋白（gL）30352130 21 血清转铁蛋白（血清转铁蛋白（gL）1.501.751.001.50 1.00肌酐身高指数肌酐身高指数 80%60%80% 60%淋巴细胞总数淋巴细胞总数1.21.7 109L0.81.2 109L 0.8 109L迟发性过敏反应迟发性过敏
35、反应硬结硬结 5 mrn无反应无反应无反应无反应 氮平衡（氮平衡（g/24h）-5-10*-10-15* -15*o 基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）o 静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）o 食物特殊动力作用（食物特殊动力作用（SDASDA）o 机体活动时的能量消耗（机体活动时的能量消耗（AF)AF)o 机体应急时增加的能耗机体应急时增加的能耗(SF)(SF)o 机体生长发育所需要的能量机体生长发育所需要的能量o 基础能量消耗基础能量消耗（BEEBEE）是指机体维持正常生理功能和内环是指机体维持正常生理功能和内环境稳定及交感神经系统活动所消耗的能量。境稳定及交感神经系统活动所
36、消耗的能量。o 基础能量消耗基础能量消耗（BEEBEE）可按可按Harris-BenedictHarris-Benedict公式（公式（HBEHBE）估算：估算： 男性：男性：BEE=66.5+13.7BEE=66.5+13.7（W)+ 5W)+ 5（H H）- 6.8- 6.8（A A） 女性：女性：BEE=655 + 9.6BEE=655 + 9.6（W W）+ 1.8+ 1.8（H H）- 4.7- 4.7（A A） 其中：其中：W W为体重（为体重（kgkg）；）；H H为身高（为身高（cmcm）；）；A A为年龄（岁）为年龄（岁）o 静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）与基础能
37、量消耗（）与基础能量消耗（BEEBEE）相比主）相比主要增加了肌肉张力、环境温度、精神因素及食物特别动要增加了肌肉张力、环境温度、精神因素及食物特别动力作用的能量消耗，约增加力作用的能量消耗，约增加10%10%，可通过仪器（代谢车），可通过仪器（代谢车）测得，不受时间、环境、温度限制。测得，不受时间、环境、温度限制。o 静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）可按以下公式计算：）可按以下公式计算： REE1.1REE1.1基础能量消耗基础能量消耗BEEBEE（kcal/dkcal/d）o 卧床：卧床：1 1 1.21.2 o 镇静，机械通气：镇静，机械通气：0.8 0.8 1.01.0 o
38、非卧床，不活动：非卧床，不活动：1.21.2 o 下床少量活动下床少量活动1.251.25o 正常活动：正常活动：1.3 1.3 1.41.4 o 无应急时无应急时SFSF取取1.01.0o 一般性手术，无并发症：一般性手术，无并发症：1.11.1 o 合并感染，大手术，无并发症：合并感染，大手术，无并发症：1.21.2 o 骨折：骨折：1.351.35 o 多发性骨折，烧伤面积多发性骨折，烧伤面积20%20%：1.5 1.5 o Sepsis Sepsis、MODSMODS、ARDS: 1.6 ARDS: 1.6 1.81.8能量能量o 重症重症COPDCOPD患者由于整体能耗增高，应乘以一
39、个矫正系数患者由于整体能耗增高，应乘以一个矫正系数C C，通常为男通常为男1.161.16， 女女1.191.19，实际计算时还需根据患者具体，实际计算时还需根据患者具体情况调整情况调整o 重症重症COPDCOPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化，综合考虑患者营养状况、感染程度、胃肠道耐受性化，综合考虑患者营养状况、感染程度、胃肠道耐受性等因素等因素o 总能耗总能耗TEE=TEE=基础能耗基础能耗BEEBEE1.1 1.1 活动系数活动系数AFAF应急系应急系数数SF (kcal/d) SF (kcal/d) 矫正系数矫正系数C C o 经验计
40、算：经验计算： 全日总能量全日总能量Q Q= =标准体重标准体重(kg)(kg)热卡因子（热卡因子（kcal/dkcal/d） 注：病情稳定、体重正常的患者热卡因子注：病情稳定、体重正常的患者热卡因子252530kcal/kg.d30kcal/kg.d，消瘦、，消瘦、营养不良、营养不良、高代谢状态高代谢状态者热卡因子者热卡因子303040cal/kg.d40cal/kg.d，镇静病人减，镇静病人减少少20%20%。营养供给须遵循序贯疗法的原则。营养供给须遵循序贯疗法的原则。 o 通过间接热卡仪（代谢车）测定的通过间接热卡仪（代谢车）测定的REEREE能使能量个体化能使能量个体化o 为减少瘦体组
41、织的消耗，热卡摄入给予为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1.25 1.25 1.31.3倍倍REE,REE,营养不良个体可给到营养不良个体可给到1.4 1.4 1.81.8倍倍REEREEo 危重症患者，开始时宜低于或不超过危重症患者，开始时宜低于或不超过REEREE供给能量，随供给能量，随着病情的改善，逐步增加能量负荷直至实际需要量，着病情的改善，逐步增加能量负荷直至实际需要量，避免机体组织的进一步消耗避免机体组织的进一步消耗o 热氮比例：一般氮热比例为热氮比例：一般氮热比例为1:1501:150，随着应激程度的增，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可加，其比例逐渐
42、下降，在严重应激状态下，其比例可以低于以低于1:901:90o 中等应激状态：每日给予蛋白质中等应激状态：每日给予蛋白质1.2 1.2 1.5g/kg1.5g/kgo 重度应激状态：每日给予蛋白质重度应激状态：每日给予蛋白质1.6 1.6 2.0g/kg2.0g/kgo 适当增加蛋白质即可缓解危重患者负氮平衡状态及骨适当增加蛋白质即可缓解危重患者负氮平衡状态及骨骼肌的损耗骼肌的损耗o 过量的蛋白质摄入，将加重低氧血症及高碳酸血症，过量的蛋白质摄入，将加重低氧血症及高碳酸血症，从而增加每分钟通气量及氧的消耗。从而增加每分钟通气量及氧的消耗。o脂肪能减少二氧化碳的产生，对呼衰患者有利，尤其是有高碳
43、酸血症脂肪能减少二氧化碳的产生，对呼衰患者有利，尤其是有高碳酸血症及通气受限的患者，可占总热能及通气受限的患者，可占总热能50%50%以上；以上；o摄入高脂肪膳食时，应注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发摄入高脂肪膳食时，应注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生或网状上皮细胞的损害；生或网状上皮细胞的损害；o给予含中链甘油三酯（给予含中链甘油三酯（MCTMCT）的脂肪乳剂后，可减低蛋白质的氧化率和）的脂肪乳剂后，可减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应；更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应；o静脉输注脂肪乳剂将抑制正常的气体交换，并影响肺泡氧的交换和引静脉输注脂肪
44、乳剂将抑制正常的气体交换，并影响肺泡氧的交换和引起肺部结构的损伤，加重肺动脉高压，因此患者肠道功能改善时应尽起肺部结构的损伤，加重肺动脉高压，因此患者肠道功能改善时应尽早由肠外营养过渡为肠内营养。早由肠外营养过渡为肠内营养。 o严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱机的患者，严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱机的患者，过高的碳水化合物摄入将引起二氧化碳累积，不利于患者脱机和过高的碳水化合物摄入将引起二氧化碳累积，不利于患者脱机和血碳酸水平的降低；血碳酸水平的降低；o无明显通气受限或高碳酸血症的患者或有呼吸机支持的患者，无无明显通气受限或高碳酸血症的患者或有呼吸机支持的患
45、者，无需对碳水化合物进行严格限制；需对碳水化合物进行严格限制；o过度限制碳水化合物的饮食可能引起酮症，导致组织蛋白的过度过度限制碳水化合物的饮食可能引起酮症，导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失；分解以及体液和电解质的丢失；o如热能摄入充分，每日摄入如热能摄入充分，每日摄入50 50 100g100g易消化的碳水化合物即可。易消化的碳水化合物即可。o 危重症患者存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺危重症患者存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏；乏；o 缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力；能量代谢，
46、进一步加重呼吸肌无力；o 要注意各种微量元素及维生素的补充，尤其是维生素要注意各种微量元素及维生素的补充，尤其是维生素C C、E E、K K及及CaCa、P P、FeFe、SeSe等的补充。等的补充。o 急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水肿；肿；o 对有肺动脉高压、肺心病和心衰的患者应严格限制入液对有肺动脉高压、肺心病和心衰的患者应严格限制入液量，以防加重心肺负荷，出现心肌泵衰竭、胃肠淤血等量，以防加重心肺负荷，出现心肌泵衰竭、胃肠淤血等各种不同反应；各种不同反应；o 患者因严重感染时出现脱水或呼吸肌支持引起液体丢失患者因严重感染时
47、出现脱水或呼吸肌支持引起液体丢失过多，以及过度的限制水的摄入而出现脱水时，应增加过多，以及过度的限制水的摄入而出现脱水时，应增加液体的供给，纠正脱水现象。液体的供给，纠正脱水现象。o 第一天：第一天：4-64-6小时监测胃潴留，胃潴留液小时监测胃潴留，胃潴留液200ml200ml，只要，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。o 肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不应因为没有肠鸣音，而停止没有吸收功能。不应因为没有肠鸣音，而停止ENEN或降低或降低速度。速度。消消
48、 化化 道道 功功 能能正常正常障碍障碍匀浆膳匀浆膳营养成分全面，接近正常饮食营养成分全面，接近正常饮食整蛋白配方整蛋白配方-营养完全、可口、价廉营养完全、可口、价廉短肽配方短肽配方-经过预消化，易消化吸收、少渣经过预消化，易消化吸收、少渣氨基酸配方氨基酸配方易吸收，渗透压较高易吸收，渗透压较高o 肠内营养输入途径肠内营养输入途径危重患者口服肠内营养液的摄入量常难以达到机体的需危重患者口服肠内营养液的摄入量常难以达到机体的需要量。因此要量。因此ENEN应以管饲为主。管饲的方式有多种：应以管饲为主。管饲的方式有多种：1.1.鼻鼻- -胃管胃管2.2.鼻鼻- -空肠管空肠管3.3.内镜辅助下经皮胃
49、造口和空肠造口内镜辅助下经皮胃造口和空肠造口 4. 4.术中放置术中放置 EN EN的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。 要调整好三个要调整好三个“度度” ” ： 1.1.浓度浓度 2. 2.速度速度 3. 3.温度温度o常用于常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。服饮食的病人。存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人o优点：优点：简单
50、、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。围较宽，感染并发率低。o不适于：不适于：接受长时间接受长时间ENEN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。动功能障碍时应避免使用。o长时间留置鼻管长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率o 优点：优点：反流与误吸的发生率低。反流与误吸的发生率低。o 注意：注意：容易引起腹胀，营养液的渗透压不宜过容易引起腹胀，营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂高，滴注
