1、“不寻常”骨折的影像学分析福建医科大学附属第一医院 影像科吴凯明女，57岁，2012年8月29日被自行车碰伤后左下肢疼痛。当日左下肢平片未发现明显骨折，但有左小腿软组织肿胀。11月3日平片发现左腓骨中段骨折并骨痂形成，左小腿软组织肿胀已不明显。8月29日11月3日8.29 局部放大图8.29平片未发现骨折的可能原因：1.骨折自身原因：骨折未发生错位。2.影像技术原因：射线是否切线穿过骨折部位？ 有没有过多的散射线？ 是否有足够的空间分辨率？骨折的力学机制：1.直接作用：1）大力量大范围的作用， 骨折比较严重， 往往产生骨碎片，错位等2）穿通作用，比如枪伤3）小力量小范围的作用，骨折较轻。2.
2、间接作用：1）拉力作用2）压力作用3）剪切力作用4）扭转力作用5）弯转力作用6）以上的组合直接小力量小范围作用力，可产生非错位性骨折弯曲力作用产生蝶形骨折线投照几何原理示意图切线位投照另一个例子左肩部外伤立即摄锁骨正位片未发现骨折。1周后再次摄片示锁骨中部骨折伴错位。对于锁骨骨折病人，如果临床强烈怀疑锁骨骨折，应加拍头端倾斜45度位片一周后前后位头端倾斜45度前后位：病人平躺足向内翻转15度，以显示股骨颈。中心线对准股骨头。伴影产生的实质是射线源存在实际大小伴影伴影本影物体焦点减少伴影的方法：1.小焦点投照2.增加投照距离3.减少物片距4.尽可能把可疑骨 折的部分放在射线作用中央，以减少伴影的
3、影响。 焦点物体本影中心点对准物体的中心焦点F越大，伴影P越大，本影U越小，图像边缘越模糊散射线降低影像的清晰度，下列方法可减少散射线的发生： 1.降低KV？ 2.减少被投照物体的尺寸？ 3.缩小光圈。 4.增加物体与片盒之间的距离？ 5.利用滤线栅？空间分辨率的问题 数字摄影比传统屏片摄影具有许多优势，比如，对比分辨率高，辐射剂量小，可进行后处理及传输和存储等，但数字摄影图像的空间分辨率不如传统的屏片摄影。而空间分辨率对于细小结构，比如非错位的细小骨折线的观察是很重要的。下列方法可提高数字摄影空间分辨率或补偿它的不足 增强探测器的性能。 利用探测器某些特殊技术减少散射，提高对比分辨率。 对原
4、始数据进行图像的边缘锐化处理。 增加显示器的分辨率。 利用显示器的各种图像调节功能，如，调节图像的窗宽窗位、对比度、亮度，并进行图像放大等等。 放大摄影。平板DR磷光屏CR屏片摄影作者用动物肋骨做试验后认为，平板DR对于微小非错位骨折的显示优于CR和屏片摄影作者建议，如果用常规的数字摄像看不到股骨颈骨折，而临床强烈提示骨折的存在，可用同态滤波技术进行图像的后处理，而如果还看不到骨折线，应求助于MRI等其它影像检查手段“视而不见视而不见”的骨折线的骨折线隐性骨折 X线不能显示的骨折 可能的病理改变：骨小梁微骨折、骨髓充血、水肿，可有少量出血。累及骨皮质时，骨皮质断裂但不移位 CT、MRI及同位素
5、可发现隐性骨折 同位素敏感性高，但特异性差 CT薄层扫描及三维重建有很高的诊断价值 MRI特别是T1被一些作者认为是诊断隐性骨折的金标准 早期的应力骨折理论上也属于隐性骨折27岁男性新兵发生胫骨近侧干骺端疲劳骨折，岁男性新兵发生胫骨近侧干骺端疲劳骨折，X线无异常发现，线无异常发现，MRIT1显示线样低信号骨折线，周围片状较低信号水肿显示线样低信号骨折线，周围片状较低信号水肿X线线T1 骨折线上的骨质在伤后7-10天开始吸收，使原来不清晰的骨折线变清晰 正常情况下，骨痂在4-6周开始在X线上看得见 骨折愈合约需4-6月 2个多月后，这个病人发现了骨折线和骨痂的形成，根据上述时间表，“这个病人一开
6、始就发生了骨折，只是当时X线没有照出来”，这个观点是合理的。即当时发生了所谓的“隐性骨折”骨挫伤 主要病理包括水肿、出血和骨小梁的微骨折。 与通常的所说的骨折的区别是：骨挫伤的骨皮质没有中断。 直接或间接的作用力都可发生骨挫伤。骨挫伤的作用力相对较小。 骨挫伤可在伤后1-30小时被MRI发现，消退时间12-24周（3-6个月）。 骨挫伤可能发展成骨折。MRI显示股骨外侧髁的水肿MRI检查后12天的CT显示股骨外侧髁的塌陷18岁男性摩托车手，在一次比赛中摔倒并以24公里/小时的速度撞向另一辆车。拍片没看到骨折。MRI显示股骨外侧髁水肿。经治疗后，症状缓解，但仍有疼痛，病人又开始正常的日常活动。1
7、2天后在一次骑自行车时再次摔倒产生轻伤。X线和CT都显示股骨外侧髁的塌陷。 舟状骨蝶位片+MRI：170例手舟状骨外伤舟状骨蝶位片+MRI：120例舟状骨骨折 MRI： 50例单纯舟状骨挫伤 全部经舟状骨石膏固定8周：（1）1/50单纯舟状骨挫伤 发展成骨折 （2）4/50单纯舟状骨挫伤 在MRI上表现为正在吸收中结论： 1. 舟状骨挫伤发展成骨折的发生率为2% 2. 8周（2个月）就能知道结果 3. 舟状骨挫伤需用石膏模固定并X线随访该病人外伤2个月后再次拍片显示腓骨骨折，如果不是巧合，就是由原来的骨挫伤发展而来，虽然腓骨只承受1/6的重量应力骨折 疲劳骨折：发生在正常骨结构，在反复应力作用
8、下的骨折。比如运动员高强度训练 衰竭骨折：在骨内部结构较为薄弱的情况下，比如骨质疏松，一般的外力反复作用下或轻微的外伤都可导致骨折。 根据上面定义，骨挫伤发展成为骨折应该属于衰竭骨折范畴。应力骨折的病理生理 正常生理情况下，骨存在着吸收与重建过程。而且总是先吸收再重建。 应力在骨的吸收与重建过程中起着很重要的作用。 在非正常应力作用在正常结构的骨或正常应力作用在非正常结构的骨，骨吸收与重建加速。因为是先吸收再重建，吸收的骨质还来不及被重建的骨质补偿，会发生骨松质的微小骨折。如果不断施加应力，微小骨折就会相互连接成较大的骨裂隙，这样，原来由骨小梁承受的应力额外增加给骨皮质承受，同时内外骨膜产生骨
9、膜新生骨来代偿脆弱的骨松质，最后失代偿，导至骨皮质骨折。 疲劳的骨髂肌无法吸收太多的应力，这部分的应力只能额外传递给了骨。 反复的形变破坏微循环造成局部缺血X 线片见双侧腓骨近端有局限性层状、花边状和小丘突起状骨膜增生, 包绕腓骨干, 局部髓腔骨密度增高, 骨皮质边缘不光滑, 界线模糊, 无明显骨破坏。未见明显骨折线( 附图) 。为明确诊断手术取活检, 术中见腓骨上端有骨性突起, 呈灰白色, 骨膜光滑完整, 切除部分骨突后可见腓骨有骨折线及轻微异常活动。病理报告为病理性骨化。双侧腓骨应力骨折双侧腓骨应力骨折X线片线片5/61/61.先拆后砌，拆掉一两块砖没关系，马上再砌上去，墙体依然坚先拆后砌
10、，拆掉一两块砖没关系，马上再砌上去，墙体依然坚固。固。2.如果大量的砖头被折完运走，墙体变得很薄弱，一推就倒；砌如果大量的砖头被折完运走，墙体变得很薄弱，一推就倒；砌墙有个过程，刚砌起来的砖墙不牢固，一推也倒。墙有个过程，刚砌起来的砖墙不牢固，一推也倒。3.如果让师傅有足够的时间补好被折掉的砖墙，并让它风吹日晒如果让师傅有足够的时间补好被折掉的砖墙，并让它风吹日晒几天几天(时间时间），砖墙就会再次牢固起来，否则），砖墙就会再次牢固起来，否则拆砖砌砖原拆砖砌砖原理理应力骨折的几点说明 由局部炎症和肿瘤引起的骨折是乎可以归类到衰竭骨折范围，但如果强调衰竭骨折的全身性，比如骨质疏松和骨质软化等等的因
11、素，由局部炎症和肿瘤引起的骨折就不能归类到衰竭骨折范围，所以仍称为“病理性骨折”，这是合理的 前面是借用应力骨折的理论来解释骨挫伤发展成骨折的机制，根据上述，这也不能归类到应力骨折里的衰竭骨折的范围，因为骨挫伤引起的骨折是局部的，并且是高能量和低能量相继作用的结果，所以大概属于“混合型骨折”吧 应力骨折里的疲劳骨折，是在正常骨质基础上发生的对于运动员来说，低质量的鞋、脚的正常解剖变异等等因素，对于运动员来说，低质量的鞋、脚的正常解剖变异等等因素，会产生不合理的力距，加上高强度的训练，容易导致疲劳骨折会产生不合理的力距，加上高强度的训练，容易导致疲劳骨折疲劳骨折的病理生理 过大的应变导致局部血管
12、受压缺血 骨髓腔充血、水肿 破骨细胞进入缺血区吞噬缺血骨质 骨小梁断裂、骨皮质内形成间隙裂缝 骨内外膜代偿性增生，生成骨组织 因无足够的时间修复致骨皮质断裂25岁蓝球男性运动员，无明显外伤史。岁蓝球男性运动员，无明显外伤史。X线无异常发现，线无异常发现，T1显示距骨疲劳骨折显示距骨疲劳骨折X线线T1T1STIR疲劳骨折：疲劳骨折：T1更容易显示骨折线更容易显示骨折线92岁女性，淋巴瘤和肾细胞癌病史岁女性，淋巴瘤和肾细胞癌病史X线示左股骨上段骨折线示左股骨上段骨折并骨内膜增生，符合疲劳骨折并骨内膜增生，符合疲劳骨折典型表现。典型表现。T1示骨折线，示骨折线，周围未见边缘清楚的骨髓改变周围未见边缘
13、清楚的骨髓改变64岁女性，因跳舞导致岁女性，因跳舞导致双侧胫骨远端应力骨折双侧胫骨远端应力骨折长跑者长跑者胫骨疲劳骨折胫骨疲劳骨折X线示线示骨膜增生和骨膜增生和细小骨折线细小骨折线（如箭所示）（如箭所示）疲劳骨折的鉴别诊断及诊断 病史病史 与骨样骨瘤的鉴别：与骨样骨瘤的鉴别：CT易于显示鸟巢易于显示鸟巢 与恶性肿瘤的鉴别：与恶性肿瘤的鉴别：T1显示边界较清楚显示边界较清楚均匀低信号灶均匀低信号灶 疲劳骨折早期疲劳骨折早期X线表现为线表现为“灰骨皮质征灰骨皮质征”，即骨皮质变薄、密度减低、边缘模糊。即骨皮质变薄、密度减低、边缘模糊。MRI可发现早期骨髓及周围软组织水肿。病变可发现早期骨髓及周围软
14、组织水肿。病变进展，骨膜增厚逐渐明显，进展，骨膜增厚逐渐明显，CT上可见上可见“双双皮质征皮质征”。X线上，在高密度增厚皮质及骨线上，在高密度增厚皮质及骨痂中骨折线横形或斜形的低密度影，痂中骨折线横形或斜形的低密度影，MRI上上呈长呈长T1短短T2信号。信号。衰竭骨折 好发于老年人，尤其绝经期的中老年妇女 以脊椎最多见，好发于骨质疏松的老年人 X线表现为单发或多发性病变，终板凹陷呈“鱼椎样”改变或椎体楔形变或伴致密骨折线及骨碎片。 MRI表现为长T1长T2的水肿信号 脊椎衰竭骨折应与转移瘤相鉴别急性与陈旧性脊椎骨折 X线上，急性骨折常可见骨碎片，有时会形成“阶梯征” MRI上，急性骨折有长T1长T2水肿带，与椎体终板平行；陈旧性骨折没有水肿带谢谢！谢谢！
