1、规范内容规范内容一、服务对象一、服务对象二、服务内容二、服务内容三、服务要求三、服务要求四、考核指标四、考核指标辖区内辖区内常住常住居民中诊断明确、在家居住的严居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。一、一、对象对象二、服务内容二、服务内容（一）患者信息管理（一）患者信息管理（二）随访评估（二）随访评估（三）分类干预（三）分类干预（四）健康体检（四）健康体检在将
2、严重精神障碍患者纳入管理时，需在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。严重精神障碍患者个人信息补充表。（一）患者信息管理（一）患者信息管理对应管理的严重精神障碍患者对应管理的严重精神障碍患者每年至少每年至少随访随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神
3、状况，包括感觉、知觉、思维检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。况及各项实验室检查结果等。（二）随访评估（二）随访评估危险性评估分为危险性评估分为6级级0级：无符合以下级：无符合以下15级中的任何行为；级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不
4、能接受级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。行为，无论在家里还是公共场合。危险性等级评估危险性等级评估根据患者的危险性评估分级、社会功能状根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情
5、况对患是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。者进行分类干预。（三）分类干预（三）分类干预1.病情不稳定患者病情不稳定患者。若。若危险性为危险性为35级级或或精神症状明显、自知力缺乏、有精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，必要时报告当地公安部门，2周内了解其治周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，
6、员、民警的共同协助下，2周周内随访。内随访。（三）分类干预（三）分类干预2.病情基本稳定患者病情基本稳定患者。若危险性为。若危险性为12级级，或，或精神症状、自知力、社会功精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，原因对症治疗的措施，2周周时随访，若处理后病时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，情趋
7、于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月个月时时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，术指导，1个月个月时随访。时随访。（三）分类干预（三）分类干预3.病情稳定患者病情稳定患者。若危险性为若危险性为0级级，且，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月个月时随访。时随访。（三）分类干预（三）分类干预4.每次随访根
8、据患者病情的控制情况，每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。对家属提供心理支持和帮助。（三）分类干预（三）分类干预在患者病情许可的情况下，征得监护人与在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或或)患者本人同意后，每年进行患者本人同意后，每年进行1次健康检次健康检查，查，可与随访相结合。可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规常规(含白细胞分类含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电、转氨酶、血糖、
9、心电图。图。（四）健康体检（四）健康体检（一）配备接受过（一）配备接受过严重精神障碍严重精神障碍管理相关培训的管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视和家庭访视等方式。等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活
10、动，接受职业训康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。练。三、服务要求三、服务要求四、工作流程四、工作流程严重精神障碍患者管理：患者管理率严重精神障碍患者管理：患者管理率(75%)=在在管患者数管患者数/所有登记在册的患者数所有登记在册的患者数100。五、考核指标五、考核指标有关概念有关概念轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚治安管理处罚法法但未触犯但未触犯刑法刑法，例如患者有行凶伤人毁物，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了肇祸：是指患者的行为触犯了刑法刑法，属于犯罪，属于犯罪行为的。行为的。关锁：指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索关锁：指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
