1、儿童腹泻病的饮食管理和营养儿童腹泻病的饮食管理和营养治疗治疗 内容概要v腹泻分类腹泻分类v儿童营养的评估儿童营养的评估v饮食管理饮食管理v营养治疗营养治疗 v儿童腹泻与补锌治疗儿童腹泻与补锌治疗 病因分类病 毒 细 菌 真 菌 寄 生 虫感 染 性症 状 性过 敏 性食 饵 性 其 它非 感 染 性腹 泻 病 病理机制分类v分泌性分泌性 产肠毒素细菌感染产肠毒素细菌感染 病毒感染病毒感染v渗透性渗透性 病毒感染病毒感染 双糖酶活性下降双糖酶活性下降v渗出性渗出性 志贺氏菌等细菌感染志贺氏菌等细菌感染v动力性动力性 肠道蠕动加快肠道蠕动加快v混合性混合性 病毒或细细菌感染病毒或细细菌感染 病程分
2、类v急性腹泻病急性腹泻病 2Wv迁延性腹泻病迁延性腹泻病 2Mv慢性腹泻病慢性腹泻病 2M 急性腹泻病的现状v感染性腹泻感染性腹泻v过敏性腹泻过敏性腹泻v中毒性腹泻中毒性腹泻v医源性腹泻医源性腹泻急性腹泻病的现状 感染性腹泻病v病死率大大降低病死率大大降低v感染原不断增加感染原不断增加感染性腹泻病 引致腹泻的细菌v侵袭肠道粘膜、脓血便：志贺菌属、沙门菌属、侵袭肠道粘膜、脓血便：志贺菌属、沙门菌属、致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌 EIEC、EHEC、空肠弯曲、空肠弯曲菌、副溶血弧菌、耶氏菌菌、副溶血弧菌、耶氏菌v造成肠道电解质和水转运障碍、分泌性水样便：造成肠道电解质和水转运障碍、分泌性水样便：霍
3、乱、金葡菌肠毒素、霍乱、金葡菌肠毒素、EPEC、ETEC、EAggEC 引致腹泻的病毒v轮状病毒、肠腺病毒、星状病毒、诺如病毒、轮状病毒、肠腺病毒、星状病毒、诺如病毒、札如病毒札如病毒v病变造成营养物质（乳糖、电解质和水）消化病变造成营养物质（乳糖、电解质和水）消化吸收障碍而致渗透性水样便；吸收障碍而致渗透性水样便；RVRV还可致分泌还可致分泌性水样便性水样便引致腹泻的病毒 v脓血便：日本血吸虫、阿米巴脓血便：日本血吸虫、阿米巴v水性便：隐孢子虫、兰伯贾第虫、并殖吸虫、水性便：隐孢子虫、兰伯贾第虫、并殖吸虫、华支睾吸虫、人芽囊原虫、蛲虫、滴虫、姜片华支睾吸虫、人芽囊原虫、蛲虫、滴虫、姜片虫、旋
4、毛虫、绦虫、毛圆线虫虫、旋毛虫、绦虫、毛圆线虫 引致腹泻的寄生虫 肺炎并发腹泻（多中心） 例数例数 轻泻轻泻 重泻重泻 不泻不泻对照组对照组 140 85（60.7） 23 38试验组试验组 150 11（ 7.3） 5 134 p0.01肺炎并发腹泻（多中心） 慢性腹泻病病因v食物过敏性肠病食物过敏性肠病 嗜酸粒细胞性肠病嗜酸粒细胞性肠病v炎症性肠病炎症性肠病 克罗恩病、溃疡性结肠炎克罗恩病、溃疡性结肠炎v免疫缺陷免疫缺陷与自身免疫相关性肠病与自身免疫相关性肠病 先天性免疫缺陷病、艾滋病等伴慢性感染性腹泻、先天性免疫缺陷病、艾滋病等伴慢性感染性腹泻、红斑性狼疮、免疫增生性小肠病（红斑性狼疮、
5、免疫增生性小肠病（IgA重链病）重链病）等等 慢性腹泻病病因v 先天性吸收不良先天性吸收不良p先天性乳糖酶缺乏症、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症先天性SGLTI（钠-半乳糖转运蛋白1）缺乏症p 先天性失氯性腹泻、先天性钠性腹泻分泌性腹泻p先天性小肠淋巴管扩张症、微绒毛包涵体病、短肠综合征等v 其他其他： VI Poma VI Poma （分泌激素肿瘤）、（分泌激素肿瘤）、 甲亢；肝源性甲亢；肝源性v 环境环境因素：含重金属饮水因素：含重金属饮水 转运蛋白（transporter）缺乏v 原发性原发性SGLT1缺乏症缺乏症（葡萄糖（葡萄糖-半乳糖吸收不良）半乳糖吸收不良） 小肠粘膜上皮细胞（小肠
6、粘膜上皮细胞（IEC）顶端细胞膜上有钠依赖的葡萄糖（及）顶端细胞膜上有钠依赖的葡萄糖（及半乳糖）转运蛋白半乳糖）转运蛋白-1（sodium-dependent glucose and galactose）transporter-1(SGLT1)，将葡萄糖和半乳糖与，将葡萄糖和半乳糖与Na一并从小肠腔内转运至一并从小肠腔内转运至IEC中。中。v 原发性原发性GLUT5缺乏症缺乏症 果糖在被吸收时，需藉果糖在被吸收时，需藉IEC顶端细胞膜上的葡萄糖转运蛋白顶端细胞膜上的葡萄糖转运蛋白-5（glucose transporter-5缺乏症罕见，既使发生也症状不显。缺乏症罕见，既使发生也症状不显。v
7、原发性原发性SGLT2缺乏症缺乏症 葡萄糖、半乳糖和果糖这葡萄糖、半乳糖和果糖这3种单糖必须种单糖必须GLUT2即葡萄糖转运蛋即葡萄糖转运蛋白白-，从，从ICE的底侧膜转运至血液循环中去。若缺乏，就会发生的底侧膜转运至血液循环中去。若缺乏，就会发生Fanconi-Bickel综合征，除吸收不良外，还有肝糖原累积和肝肿大。综合征，除吸收不良外，还有肝糖原累积和肝肿大。 电解质运转障碍v 先天性氯性腹泻先天性氯性腹泻（congenital chloride diarrhea） 空肠和结肠上皮不能进行空肠和结肠上皮不能进行Cl-与与HCO3-交换。产生交换。产生含高氯的水样便腹泻、脱水、低氯、低钠血
8、症和代谢性碱含高氯的水样便腹泻、脱水、低氯、低钠血症和代谢性碱中毒。中毒。v 先天性钠性腹泻先天性钠性腹泻（congenital sodium diarrhea） 小肠和结肠缺乏小肠和结肠缺乏Na+/H+交换。生后即出现水样便交换。生后即出现水样便性腹泻，脱水，低钠和低氯血症、代谢性酸中毒。性腹泻，脱水，低钠和低氯血症、代谢性酸中毒。v 肠源性肢皮炎肠源性肢皮炎（acrodermatitis enteropathica） 胰腺产生的锌结合因子缺乏，不能将饮食中的锌结胰腺产生的锌结合因子缺乏，不能将饮食中的锌结合后运转至上皮细胞内，发生大泡或疮疹性皮炎、脱发、合后运转至上皮细胞内，发生大泡或疮疹
9、性皮炎、脱发、眼病变（睑缘炎、结膜炎、角膜溃疡）、腹泻和生长停滞。眼病变（睑缘炎、结膜炎、角膜溃疡）、腹泻和生长停滞。因母乳内含锌结合因子，故本病发生于断奶后。低血锌。因母乳内含锌结合因子，故本病发生于断奶后。低血锌。 营养评估（病史）v 营养素的摄入量营养素的摄入量v 过去史，新生儿期病史，喂养史及疾病史等过去史，新生儿期病史，喂养史及疾病史等v 患有与营养不良有关的慢性疾病患有与营养不良有关的慢性疾病v 药物治疗史药物治疗史v 食物过敏史食物过敏史v 家族史家族史 父母的身高及兄弟姐妹的发育状况父母的身高及兄弟姐妹的发育状况v 社会史社会史 所喜好的食物及其特性所喜好的食物及其特性 营养评
10、估（体格测量）v体重体重v身高身高v身高别体重身高别体重v头围头围v上臂围上臂围v体重指数（体重体重指数（体重kg/kg/身高身高mm2 2） 营养评估v血红蛋白血红蛋白v血淋巴细胞计数血淋巴细胞计数轻度营养不良 TLC1500中度营养不良 TLC介于8001200之间重度营养不良 TLC800TLC对于营养不良状况而言,既非特异性又非敏感性指标 氮平衡v蛋白质中含有蛋白质中含有1616的氮的氮, ,膳食中的氮摄入量是由总膳食中的氮摄入量是由总蛋白质的摄入量除以蛋白质的摄入量除以6.256.25v氮平衡氮的摄入量氮平衡氮的摄入量氮的丢失量氮的丢失量 24hr24hr膳食中蛋白质的量膳食中蛋白质
11、的量/6.25/6.2524hr24hr尿中的尿素氮常数尿中的尿素氮常数（大便，皮肤及其它形式丢失的氮的值，成人为（大便，皮肤及其它形式丢失的氮的值，成人为2-2-4g/d4g/d，儿童大约，儿童大约10mg/kg/d10mg/kg/d） 血清蛋白v白蛋白白蛋白 半衰期半衰期 （21d21d） v转铁蛋白转铁蛋白 半衰期半衰期 (8d) (8d) v前白蛋白前白蛋白 半衰期半衰期 (1.9d) (1.9d) v视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 半衰期半衰期 (10hr)(10hr) 腹泻与营养不良的危害v 由于由于2 2岁前对神经系统的发育尤为重要，需要保持肠道的正常吸收来岁前对神经系统的发育尤为
12、重要，需要保持肠道的正常吸收来保证营养保证营养v 病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重v 研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7 7岁儿童身高发育的负岁儿童身高发育的负性影响可达到性影响可达到8.2cm8.2cmv 认知能力方面，认知能力方面，2 2岁之前的反复腹泻过程会导致岁之前的反复腹泻过程会导致9 9岁儿童的岁儿童的IQIQ分值低分值低于同龄儿童于同龄儿童1010分，学习能力也落后分，学习能力也落后1212个个月月 腹泻与营养不良的恶性循环v 反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞反
13、复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞v 营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程v 任何一个点上打破这种循环任何一个点上打破这种循环 合理补液、防止脱水、继续饮食 不会加重腹泻的营养饮食 补充足量的维生素和矿物质 对明确诊断的感染源应用抗生素 饮食管理基本原则v继续饮食并注意平时饮食习惯继续饮食并注意平时饮食习惯v满足生理需求满足生理需求v补充疾病消耗补充疾病消耗v饮食选择要适应患儿的消化吸收功能饮食选择要适应患儿的消化吸收功能v适当补充微量元素和维生素适当补充微量元素和维生素 急性腹泻（6个月以下）母乳喂养母乳喂养v 继续母乳喂养继续母乳喂养v 暂停辅食暂停辅食
14、v 缩短每次喂乳时间缩短每次喂乳时间v 少量多次喂哺少量多次喂哺 喂奶后出现下列情况v大便量和次数明显增多（呈水样稀便，带酸臭味大便量和次数明显增多（呈水样稀便，带酸臭味) )v呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻酸中毒、停止喂哺后症状减轻v测大便测大便pH6.0pH0.5%0.5%继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养 急性腹泻时（6个月以下）人工喂养人工喂养v 继续饮食继续饮食v 轻症腹泻患儿：原配方奶喂养轻症腹泻患儿：原配方奶喂养v 较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂哺较严重的患儿：以去乳
15、糖配方奶喂哺 急性腹泻（6个月以上）v用已经习惯的平常饮食用已经习惯的平常饮食v选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等末或鱼末等v可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方）可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方） v脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养紊乱，病情好转后恢复喂养v对重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时对重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时可加用静脉营养可加用静脉营养 急性腹泻好转后v 逐渐恢复到平时饮食逐渐恢复到平时饮食 鼓励饮食 由少到多 由稀到稠v 提供富有热卡和
16、营养价值高的饮食提供富有热卡和营养价值高的饮食 注意选择耐受的食物 超过平时需要量的10100 ,一般2 周内每日加餐一次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长 v 预防迁延性腹泻预防迁延性腹泻 急性腹泻的儿童进行饮食治疗 相应的营养素特异性检测v 治疗主要措施治疗主要措施 给予高营养复合饮食 补充锌 低聚糖热量150kcal/kg/天蛋白占能量摄入的10-15%或1-2g/天能量密度 80-100kcal/100ml食物配方的渗透压不应超过350mOsm/L迁延性腹泻 慢性腹泻的营养治疗v 慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗 水、电解质紊乱纠正后 先于或同
17、时进行病因学诊断v 可同时行肠内营养可同时行肠内营养(或或)肠外营养肠外营养v 可能的病因选择营养素的类型和给予方法可能的病因选择营养素的类型和给予方法v 要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法 l根据病情以及可能的病因选择营养素的类型和给予方法l要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法l静脉营养对严重的患者在治疗初期仍然需要l营养治疗对慢性腹泻疗效显著慢性腹泻的营养治疗 肠内营养 v营养素通过口或导管直接到胃或小肠的营养途径营养素通过口或导管直接到胃或小肠的营养途径v简单、方便、安全、成本低，简单、方便、安全、成本低，v营养成份更加多样，营养途径更符合生理过程，营养成份更加多样，
18、营养途径更符合生理过程，能维持消化道的正常功能，防止消化道粘膜的萎能维持消化道的正常功能，防止消化道粘膜的萎缩缩v减少消化道细菌移位等并发症减少消化道细菌移位等并发症 途 径v经口营养经口营养v鼻胃管鼻胃管(nasogastric (NG) tube)(nasogastric (NG) tube)v胃造瘘管胃造瘘管(gastrostomy tube,GT)(gastrostomy tube,GT)v鼻空肠管鼻空肠管(nasojejunal (NJ) tube)(nasojejunal (NJ) tube)v空肠造瘘管空肠造瘘管(jejunostomy tube,JT)(jejunostomy
19、tube,JT) 输液袋 经鼻胃空肠置管 胃肠道功能有无可行不可行高热卡配方经口营养导管营养预计时间6周6周吸入危险无有鼻胃管鼻空肠管评价营养状况继续相同营养方法增加肠道外营养肠道外营养2周外周静脉中心静脉好不好吸入危险胃造瘘管空肠造瘘管无有 胃肠道适宜的渗透压v最适渗透压最适渗透压 300mOsmol/L300mOsmol/Lv胃内营养胃内营养 400mOsmol/L400mOsmol/Lv空肠营养空肠营养 500mOsmol/L500mOsmol/L 1岁 配方的选择 足月儿儿童普通配方牛奶过敏乳糖不耐受去乳糖配方去乳糖配方水解配方水解配方MCT氨基酸配方豆蛋白配方早产儿体重2000g（校正年龄2个月）普通配方早产配方不耐受耐受不耐受是否 1岁儿童配方选择 胃肠道功能正常儿童标准配方吸收不良或胃道疾病水解配方水解配方MCTMCT全氨基酸配方MCT成人肠内营养配方是否10岁10岁不耐受 量和速度v 持续营养持续营养 12ml/kg/h5ml/kg/h胃内残留1小时的量v 分次营养分次营养 所需营养总量/次30120min胃内残留6M 20mg/d6M 10mg/d 6M 20mg/dv疗程疗程 10-14d10-14dv改善临床症状改善临床症状v缩短病程缩短病程v2-32-3月中腹泻发病率下降月中腹泻发病率下降
