1、ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的命的命名名n特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（idiopathic idiopathic thrombocytopenic thrombocytopenic purpurapurpura, ITP), ITP)n原发免疫性血小板减少症（原发免疫性血小板减少症（primary primary immnueimmnue thrombocytopenia, ITP) thrombocytopenia, ITP)免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 ( immune thrombocytopenia( immune thr
2、ombocytopenia，ITP )ITP )是获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾是获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病病1/31/3。 病因和发病机理病因和发病机理 由于免疫功能紊乱，使体内产生了抗血小板的由于免疫功能紊乱，使体内产生了抗血小板的抗体，导致血小板在脾脏中的破坏增多；且因抗体，导致血小板在脾脏中的破坏增多；且因血小板与巨核细胞膜抗原相同，血小板与巨核细胞膜抗原相同，因而也影响巨因而也影响巨核细胞的成熟核细胞的成熟。 临床表现临床表现 （分为急性型和慢性型）（分为急性型和慢性型） 急性型 慢性型 n好发年龄好发年龄 儿童儿童 青少年青少年n性别性别 无差异无差异 女性多
3、见女性多见n起病情况起病情况 急剧急剧 缓慢缓慢n前驱症状前驱症状 有有 少见少见n出血症状出血症状 广泛而严重广泛而严重 相对较轻相对较轻n血象血象 PLT20PLT20/L PLT2010109 9/L/Ln骨髓象骨髓象 巨核细胞幼稚型增多巨核细胞幼稚型增多 巨核细胞颗粒型增多巨核细胞颗粒型增多n自然缓解自然缓解 80% 80%可以可以 一般不能一般不能n病程病程 半年内半年内 半年半年 数年数年 急性型急性型出血严重，可突然发生广泛的皮肤、出血严重，可突然发生广泛的皮肤、粘膜出血致皮肤大片瘀斑、血肿或消化道、泌粘膜出血致皮肤大片瘀斑、血肿或消化道、泌尿道出血，偶因视网膜出血而失明，甚至因
4、颅尿道出血，偶因视网膜出血而失明，甚至因颅内出血而危及生命。内出血而危及生命。急性型病程多为自限性，急性型病程多为自限性，一般一般4-64-6周，痊愈后很少复发。周，痊愈后很少复发。 慢性型慢性型出血症状相对较轻，出血症状相对较轻，常反复发作常反复发作，每，每次发作持续数周或数月，次发作持续数周或数月，甚至迁延数年，很少甚至迁延数年，很少自然缓解者自然缓解者，经治疗后能达长期缓解者仅，经治疗后能达长期缓解者仅10%-10%-15%15%。 其它其它 出血过多、病程持续过久可有出血过多、病程持续过久可有贫血贫血。反复发作可有反复发作可有轻度脾肿大轻度脾肿大。 实验室检查实验室检查 1 1、外周血
5、象：、外周血象：血小板计数明显减少血小板计数明显减少，常为，常为30-30-808010109 9/ /L L，也可低于也可低于202010109 9/ /L L，小板形态小板形态大多正常大多正常，可见大型血小板（直径大于，可见大型血小板（直径大于2.52.5mm）及颗粒减少、染色过深等改变，表及颗粒减少、染色过深等改变，表示血小板更新加速。白细胞数正常或稍增高，示血小板更新加速。白细胞数正常或稍增高，也可偏低，嗜酸粒细胞可增多。少数病人可也可偏低，嗜酸粒细胞可增多。少数病人可因出血过多而致贫血。因出血过多而致贫血。2 2、骨髓象：巨核细胞数增加，也可正常，但形、骨髓象：巨核细胞数增加，也可正
6、常，但形成血小板的巨核细胞减少，即成血小板的巨核细胞减少，即成熟障碍成熟障碍。n至少至少2 2次化验血小板计数减少，次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常血细胞形态无异常n脾脏一般不增大。脾脏一般不增大。n骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍n排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。药物诱导的血小板减少等。n诊断诊断ITPITP的特殊实验室检查的特殊实验室检查 ITPITP国内
7、专家共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的诊断的诊断n诊断诊断ITPITP的特殊实验室检查：的特殊实验室检查： 血 小 板 膜 抗 原 特 异 性 自 身 抗 体 检 测 ：血 小 板 膜 抗 原 特 异 性 自 身 抗 体 检 测 ： M A I P AM A I P A（Monoclonal antibody immobilization of platelet Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assayantigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，
8、可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITPITP的诊的诊断。但实验方法尚待标准化。断。但实验方法尚待标准化。 血小板生成素（血小板生成素（TPOTPO）可以鉴别血小板生成减少（可以鉴别血小板生成减少（TPOTPO水水平升高）和血小板破坏增加（平升高）和血小板破坏增加（TPOTPO正常），从而有助于鉴正常），从而有助于鉴别别ITPITP与不典型再障或低增生性与不典型再障或低增生性MDSMDS。 幽门螺杆菌检测、幽门螺杆菌检测、HIVHIV、HCVHCVITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的诊断的诊断二、鉴别诊断：二、鉴别
9、诊断： 与能引起血小板减少的其他疾病相鉴别，如系统性与能引起血小板减少的其他疾病相鉴别，如系统性红斑狼疮、再障、急性白血病、红斑狼疮、再障、急性白血病、EvansEvans综合征、脾综合征、脾功能亢进等相鉴别。功能亢进等相鉴别。 治疗治疗 治疗应考虑病人的年龄、严重程度、自然病程。血治疗应考虑病人的年龄、严重程度、自然病程。血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免应用降低血小板数量和抑制血小板功能外伤，避免应用降低血小板数量和抑制血小板功能的药物。儿童的药物。儿童ITPITP80%-90%80%-90%在病后在病后1 1年内恢复，而成
10、年内恢复，而成人人ITPITP自发缓解少见，因此，成人自发缓解少见，因此，成人ITPITP的治疗就更具的治疗就更具有重要性有重要性。慢性慢性ITPITP患者生活质量低于患者生活质量低于患者患者American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008与与ITP患者比较：患者比较：高血压高血压(P0.0001)关节炎关节炎(P=0.0014)癌症癌症(P= 0.0003)糖尿病糖尿病(P = 0.52)健康人健康人普通人普通人癌癌 症症高血压高血压关节炎关节炎慢性慢性ITP糖尿病糖尿病慢性心衰慢性心衰截肢或瘫痪病人截肢或瘫痪病人有症状有症状出血出血 P
11、LT PLT 30 x1030 x109 9/L/L即可即可n 血小板的安全值（欧洲血小板的安全值（欧洲ITPITP诊断指南）诊断指南） 拔牙拔牙/ /补牙补牙30 x1030 x109 9/L/L 小手术小手术50 x1050 x109 9/L/L，大手术，大手术80 x1080 x109 9/L/L 正常分娩正常分娩50 x1050 x109 9/L/L，剖腹产，剖腹产80 x1080 x109 9/L/LITPITP的治疗原则的治疗原则n脾切除脾切除 （60%60%有效）有效）n药物治疗药物治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环孢素环孢素A A达那唑达那唑长春碱类长春碱类抗抗CD20CD20单克隆抗
12、体单克隆抗体（美罗华）（美罗华）TPOTPO及其受体激动剂及其受体激动剂: : 雷米斯汀雷米斯汀; ;艾曲泊帕；艾曲泊帕；特比澳；特比澳； ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订） 成人成人ITPITP的治疗的治疗n肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素： 大剂量地塞米松大剂量地塞米松(40mg(40mg4d4d）泼尼松（泼尼松（4 4周无效建周无效建议减量至停用）议减量至停用）n丙种球蛋白（丙种球蛋白（IVIgIVIg）一线治疗：一线治疗：二线治疗：二线治疗：n一、肾上腺皮质激素：（一、肾上腺皮质激素：（为本病首选为本病首选）n1.1.作用机理：作用机理： 抑制血小板抗体的产生抑制血
13、小板抗体的产生 抑制脾脏对致敏血小板的破坏抑制脾脏对致敏血小板的破坏 减低毛细血管通透性及脆性减低毛细血管通透性及脆性n2.2.适应症：适应症： 急性型急性型ITPITP 慢性型急性发作或出血明显者慢性型急性发作或出血明显者n3.3.剂量（临床常用）：剂量（临床常用）： 轻型病例：轻型病例： 0.5 0.5 mg/Kg/mg/Kg/日日 中型病例：中型病例： 1 1 mg/Kg/mg/Kg/日日 重型病例：重型病例： 2 2 mg/Kg/mg/Kg/日日n4.4.疗效：疗效： 有效率有效率70%-90%70%-90%，一般用至出血症状明显改，一般用至出血症状明显改善，善，BPCBPC正常或接近
14、正常后再用正常或接近正常后再用2-32-3周，激周，激素逐渐减量，最后以素逐渐减量，最后以5-105-10mg/mg/日维持日维持4-64-6个个月，并注意激素副作用。月，并注意激素副作用。n二、脾脏切除二、脾脏切除n1 1治疗原理：治疗原理： 去除了产生血小板抗体的主要器官去除了产生血小板抗体的主要器官 去除了破坏致敏血小板的主要场所去除了破坏致敏血小板的主要场所n2.2.适应症：适应症： 急性型急性型ITPITP经各种内科积极治疗无效者经各种内科积极治疗无效者 慢性型慢性型ITPITP经激素治疗半年以上疗效差或反复经激素治疗半年以上疗效差或反复发作不能持久缓解者发作不能持久缓解者 对激素治
15、疗有禁忌症，或激素维持量大，减对激素治疗有禁忌症，或激素维持量大，减量后复发者。量后复发者。n3.3.疗效；疗效； 切脾后有效率切脾后有效率 70-90% 70-90% 完全缓解率完全缓解率 45-60% 45-60%n三、免疫抑制剂三、免疫抑制剂 1.1.作用机理：抑制血小板抗体的产生。作用机理：抑制血小板抗体的产生。 2.2.适应症：适应症： 对激素治疗无效或效差，激素有禁忌症或维对激素治疗无效或效差，激素有禁忌症或维持量大者持量大者 脾脏切除无效者脾脏切除无效者 3.3.常用制剂：常用制剂：CTXCTX、VCRVCR、环胞素环胞素A A等。等。须急症处理的患者：须急症处理的患者： 约约1
16、0%10%的的ITPITP的患者可出现严重甚至危及的患者可出现严重甚至危及生命的出血。因此重度血小板减少（血小板生命的出血。因此重度血小板减少（血小板 303010109 9 /L /L）且伴胃肠道、泌尿生殖道、中）且伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其它部位活动性出血和近期需枢神经系统或其它部位活动性出血和近期需行手术治疗的患者需要将血小板数量迅速提行手术治疗的患者需要将血小板数量迅速提高至安全水平。高至安全水平。急症处理的手段急症处理的手段 对于病情十分危急须立即提升血小板的患者应对于病情十分危急须立即提升血小板的患者应给予随机供者的血小板输注。同时应给予大剂量静给予随机供者的血小板输注。同时应给予大剂量静注丙种球蛋白（注丙种球蛋白（HDIVIgHDIVIg）和）和 ( (或或) )大剂量的皮质激素大剂量的皮质激素静脉（如甲基强的松龙冲击）治疗。静脉（如甲基强的松龙冲击）治疗。 在上述治疗效果不显著，且出血进行性加重危及在上述治疗效果不显著，且出血进行性加重危及生命的情况下，可考虑行急诊的脾脏切除手术。生命的情况下，可考虑行急诊的脾脏切除手术。
