1、美国内分泌医师协会甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症评价与治疗临床实践指南解读吴华 关于甲亢和甲减的新认识 AACE 指南第一版发表于1995年, 现为2002年版。 高灵敏TSH测定成为甲状腺疾病和亚临床甲状腺疾病的主要 指标, 亚临床甲状腺疾病得以更准确的定义和诊断。 亚临床甲亢 常见于服用过量甲状腺激素 导致骨质丢失加速, 绝经期妇女常见 心肌肥厚和房颤 亚临床甲减: 影响20%的60岁以上人群 大多数需要给予治疗 隐匿的异常:脂代谢, 心脏, 胃肠道, 神经心理, 生育等方面异常 发生甲状腺肿可能性增加 甲状腺功能亢进症: 病因 Toxic diffuse goiter (Graves
2、 disease) Toxic adenoma Toxic multinodular goiter (Plummers disease) Painful subacute thyroiditis Silent thyroiditis, including lymphocytic and postpartum variations Iodine-induced hyperthyroidism (for example, related to amiodarone therapy) Excessive pituitary TSH or trophoblastic disease Excessive
3、 ingestion of thyroid hormone 甲状腺功能亢进症: 实验室评价 TSH是筛查甲亢的最佳指标,为轻度或亚临床甲亢/甲 减最敏感指标 甲状腺状态不稳定患者: 近期甲亢治疗,甲状腺激素替 代过量, T4比TSH更准确反映甲状腺状态 甲状腺功能亢进症: 鉴别诊断 老年甲亢 仅有心脏表现或体重减轻 甲状腺不大 仅T3升高 毒性腺瘤; 毒性多结节性甲状腺肿 甲状腺炎(亚急性, 安静型):TG高 碘甲亢(药物,对比剂) 甲状腺激素摄入过多: TG低 非甲亢高T3/T4、低TSH: 服用雌激素, 妊娠; 甲状腺抵抗（T4高）， 使用皮质激素、重病、垂体功能障碍：低TSH 甲状腺功能
4、亢进症: 治疗处理手术 除非合并甲状腺癌，美国已不常采用 妊娠患者不能耐受抗甲药物 拒绝131I 治疗而又希望根治 部分医师的意见： 少儿患者； 甲状腺高度肿大； 结节性甲肿 甲状腺功能亢进症:治疗处理抗甲状腺药物 缓解率不等（3070），复发常见 缓解多为轻症、甲状腺肿不显著的患者 不良反应 妊娠期甲亢是明确指征 老年和心脏合并症患者131I治疗前辅助 部分内分泌医师：儿童Grave病 单用抗甲药物在美国仅有少数患者 甲状腺功能亢进症:治疗处理 131I治疗 在美国目前为首选 策略：一次根除剂量； 小剂量保持甲状腺功能。 前者更快缓解甲亢、降低与甲亢有关的发病率。 无证据表明在儿童患者有不良
5、作用。 对于患者及其后代生殖、先天性畸形、癌症没有产生影响的证据。 老年和心脏合并症患者131I治疗前可能需要抗甲药物治疗以 降低131I导致甲状腺炎引起甲亢恶化所产生的危险。 治疗后甲状腺功能由正常向甲低变化过程中注意开始甲状 腺制剂替代，可减低甲减的发病。 甲状腺功能亢进症:系统处理措施 病人参与讨论治疗决策 131I治疗者知情同意书和告知注意事项 131I治疗前应做摄碘率测定，甲状腺扫描有助于鉴别Grave 病和毒性腺瘤、毒性结节性甲状腺肿 - blocker 131I治疗后复查随访 TSH：131I治疗后23个月甲状腺功能由正常变为甲低过程 中，TSH不能快速反应升高，其反应性恢复可能
6、需要2周乃至 数月。此阶段游离甲状腺激素测定更为准确反应甲状腺功能。 甲状腺功能亢进症: 妊娠期甲亢 选择药物治疗，PTU优于MMI 药物通过胎盘，应小剂量维持甲状腺功能正常上限 分娩前常可停药 如需要手术，应在妊娠中期3个月实行 病人应被告知产后对于母、婴健康的可能影响，患者应告 诉儿科医师其患甲状腺疾病，并且可能发生新生儿甲亢或甲 低。婴儿出生后应做甲状腺功能测定。 患者应知晓：产后甲亢可能复发（GD或产后甲状腺炎） 母亲测定TSI/TRAb（可通过胎盘）可助于评估婴儿的潜在危险性 甲状腺功能亢进症: Grave 眼病 对于已诊断患者，131I治疗同时开始使 用皮质激素可减低眼病恶化的可能
7、性。 一般认为131I治疗与眼病无关。 甲状腺功能亢进症: Amiodarone（胺碘酮）引起的甲亢 甲状腺功能异常发生率：1418，可为甲低或甲亢。 甲亢有两型。 I型：类似碘甲亢，TSH低，FT3、FT4高，摄碘率低，多 普勒超声显示血供丰富，宜采用抗甲药但疗效不一，甲功 可能在停用Amiodarone数月后方恢复。 II型：类似毁损性的甲状腺炎，甲状腺激素和摄碘率改变 与I型类似，但多普勒超声显示血供减少。此行可用皮质激素， 有时需手术治疗。 甲状腺功能亢进症: 亚临床甲亢 特征：TSH0.1IU/ml, FT3、FT4正常。成人发生率10 IU/ml, 关于TSH 5-10 IU/ml
8、患者的结果还有争议。 指南观点： TSH10 IU/ml患者应予治疗； TSH 5-10 IU/ml 患者如合并甲状腺肿大或抗过氧化物酶抗体阳性亦应治疗。LT4起 始剂量：2550 g/d, 目标TSH 0.3-3.0 IU/ml. 甲状腺功能减退症: 治疗处理 替代治疗：不同制剂Bioequivalence：基于T4而非TSH， 故不 等同于therapeutic equivalence.建议疗程中使用同一品牌制剂。采 用levothyroxine 而不用其他制剂替代治疗，平均剂量1.6g/kg。 L-T4治疗剂量范围窄，药物吸收的影响作用显著。 影响L-T4吸收的药物:消胆胺，硫酸亚铁，硫
9、糖铝，钙，含氢氧 化铝的制酸剂。 利福平、舍曲林抗抑郁药加快L-T4 代谢 T4+T3 或生物来源甲状腺制剂更好？目前证据不足 甲状腺功能减退症:妊娠 危害：妊娠高血压，先兆子痫，贫血，产后出血，心功能 异常，自发性流产，死胎或死产，低出生体重，脑发育异常。 证据：即使轻度、无症状的甲减如不治疗将对后代的认知功 能产生不利影响。 L-T4安全，推荐对于所有甲减孕妇给予L-T4 治疗。 原甲减患者妊娠，一般中重度甲减患者的L-T4 剂量应增加，每 6周查TSH。甲状腺功能减退症:伴随疾病 糖尿病I 型糖尿病10患者会伴发慢性甲状腺炎，可导致隐匿的或亚临床甲减。 不育症有些患者因不育或流产就诊，纠
10、正甲减后可能恢复正常生育。 抑郁症在所有抑郁症患者均需考虑到甲减可能，少部分抑郁症患者伴有显性或亚临床甲减。服用锂治疗者应定期查甲状腺。（其可引起甲肿和甲减） 甲状腺机能正常的病态综合征在慢性病患者甲状腺功能评价可能出现混淆。如皮质激素和多巴胺药物可干扰甲状腺功能检测；疾病和饥饿状态下，机体通过降低代谢率代偿，从而引起低FT4或FT3、而TSH正常或低。此时如TSH10 IU/ml, 在明确病因之前不要急于替代治疗。Image of the Year :SNM09 These images demonstrate the use of yttrium-90-labeled ibritumoma
11、b tiuxetan (Zevalin，替伊莫单抗) and iodine-131-labeled tositumomab (Bexxar, 托西莫) in a pair of non-Hodgkins lymphoma patients. Two images at far left are before and after Zevalin-based radioimmunotherapy; images at right are before and after Bexxar-based radioimmunotherapy. Stanford University in Stanford, CA谢谢！
