1、OSCEOSCE简介和应用简介和应用OSCE的定义Objective Structured Clinical Examination-客观性结构式临床技能客观性结构式临床技能考核考核是评估临床能力的一种较为标准化的考核方法是评估临床能力的一种较为标准化的考核方法Objective 考核中各站点的考核目标明确，其得分标准清楚制定，从而考核中各站点的考核目标明确，其得分标准清楚制定，从而得以进行客观的评价得以进行客观的评价Structured 不是随机考核，而是各站考核内容和方式经过仔细规划，不是随机考核，而是各站考核内容和方式经过仔细规划，考核某一特定临床技能，每位受试者将面临相同临床问题（标准
2、化）考核某一特定临床技能，每位受试者将面临相同临床问题（标准化）Clinical这是一种临床技能考核，使用源自真实临床案例的问题这是一种临床技能考核，使用源自真实临床案例的问题Examination涵盖多种考核目标，可以是回馈性考核，作为教学的一部涵盖多种考核目标，可以是回馈性考核，作为教学的一部分，也可以是总结性考核，甚至作为高标准考核分，也可以是总结性考核，甚至作为高标准考核OSCE的历史苏格兰丹地大学苏格兰丹地大学Harden于于1975年首创年首创由于由于OSCE 将考试从理论知识转向范围更广的临床技能将考试从理论知识转向范围更广的临床技能, 重视被试与患重视被试与患者的互动者的互动,
3、 并通过一致的评分标准有效避免评分者主观差异并通过一致的评分标准有效避免评分者主观差异, 因此在西方因此在西方医学教育界得以普遍应用医学教育界得以普遍应用1990年加拿大成为第一个将年加拿大成为第一个将OSCE纳入医师执照考核的国家纳入医师执照考核的国家2004年美国把年美国把OSCE纳入医师执照考核第二步（临床技能考核）纳入医师执照考核第二步（临床技能考核）OSCE的特点是一种针对临床技能的考核是一种针对临床技能的考核在考核过程中常使用标准化病人在考核过程中常使用标准化病人根据设计好的案例，模拟真实医疗环境中接诊情境根据设计好的案例，模拟真实医疗环境中接诊情境要求受试者执行某项医疗工作要求受
4、试者执行某项医疗工作OSCE常用考核项目病史询问病史询问体格检查体格检查沟通技巧沟通技巧健康教育健康教育医患关系医患关系临床操作临床操作Millers之能力金字塔知識知識能力能力表现表现作为作为MCQ ExamExtended matching / CRQOSCEPortfoliosFaculty ObservationOSCE在考核什么在考核什么OSCE主要构成成分考间考间考题考题考生考生考官考官标准化病人标准化病人考务人员考务人员实施OSCE的缺点和优点缺点缺点昂贵昂贵假的假的泄题泄题有一定的主观性有一定的主观性优点优点高层次的知识能力高层次的知识能力不同程度的各类临床问题不同程度的各类临
5、床问题标准化，检查误差标准化，检查误差最终评分由多站点成绩决定最终评分由多站点成绩决定科作为教学工具，给予学员回馈科作为教学工具，给予学员回馈可靠、有效、实用可靠、有效、实用为什么要使用OSCE？学生的临床能力需要被观察、评估学生的临床能力需要被观察、评估由于医疗安全、医疗质量以及医患关系、伦理等原因，难以由于医疗安全、医疗质量以及医患关系、伦理等原因，难以把真实病人作为教材或考题把真实病人作为教材或考题采用采用“假病人假病人”来训练学生来训练学生将此训练模式结构化以评价学生的表现将此训练模式结构化以评价学生的表现 使用使用“标准化病人（标准化病人（SP）”在在“模拟实境模拟实境”下，提供学生
6、一个下，提供学生一个“容许犯错容许犯错”且安全的学习机会，并获得且安全的学习机会，并获得反馈反馈（教师（教师/SP）高标准实战考核中使用SOCE的理由临床技能必须是实战考核，考试须被直接观察，以评价良莠临床技能必须是实战考核，考试须被直接观察，以评价良莠实施实战考核可以领到正确的教与学的方向实施实战考核可以领到正确的教与学的方向高标准考试决定考生前途，因此高标准考试决定考生前途，因此OSCE考试提供令人满意的考试提供令人满意的心理评价证据（如：信效度）心理评价证据（如：信效度）如何实施OSCE?OSCE的实施-1一、规划一、规划OSCE小组的成立与启动小组的成立与启动预算预算规划考试蓝图规划考
7、试蓝图各站内容与形式各站内容与形式1.路线安排路线安排一、规划一、规划OSCE小组的成立与启动小组的成立与启动（1）负责人：负责启动考核、规划、工作分配、监督、指导）负责人：负责启动考核、规划、工作分配、监督、指导（2）执行秘书：负责各项沟通与联络、完成交办事务）执行秘书：负责各项沟通与联络、完成交办事务（3）核心组员：实施的主要人员）核心组员：实施的主要人员一、规划一、规划预算预算（1）标准化病人费用：训练费、交通费）标准化病人费用：训练费、交通费（2）教案撰写费）教案撰写费（3）考官劳务费）考官劳务费（4）考场租用费）考场租用费（5）工作人员加班费）工作人员加班费（6）办公用品、通讯费）办
8、公用品、通讯费（7）餐费、点心茶水）餐费、点心茶水（8）资料整理与分析（包括研究支出）资料整理与分析（包括研究支出）一、规划一、规划3.规划考试蓝图规划考试蓝图一、规划一、规划各站内容与形式各站内容与形式（1）要反映考生担任的医疗工作，且符合其程度）要反映考生担任的医疗工作，且符合其程度（2）所考的临床技能应该是重要且有一定难度）所考的临床技能应该是重要且有一定难度（3）所考核的临床技能是难以用其他的考试方法取代的）所考核的临床技能是难以用其他的考试方法取代的一、规划一、规划路线安排路线安排（1）站型：标准站、连接站、长站）站型：标准站、连接站、长站（2）参与人员：标准化病人、评分者）参与人员
9、：标准化病人、评分者（3）路线安排）路线安排OSCE的实施-2二、准备二、准备设计案例设计案例制定评分方法及标准制定评分方法及标准训练标准化病人训练标准化病人训练评分考官训练评分考官1.先导考核先导考核二、准备二、准备1.设计案例设计案例（1）制作考核规划）制作考核规划（2）制作出题卡）制作出题卡（3）选择合适的出题教师）选择合适的出题教师（4）主办者与出题者充分沟通，说明要求、任务等）主办者与出题者充分沟通，说明要求、任务等二、准备二、准备2.制定评分方法及标准制定评分方法及标准（1）考试之前就应决定）考试之前就应决定”及格标准及格标准“的设定方法的设定方法（2）及格标准是要考察对某种能力的
10、合格与否）及格标准是要考察对某种能力的合格与否（3）及格标准是用于为学生的临床能力把关，判定学生是否具备最低）及格标准是用于为学生的临床能力把关，判定学生是否具备最低要求水平要求水平（4）根据学术表现的观察来评分，及格标准需要有说服力）根据学术表现的观察来评分，及格标准需要有说服力二、准备二、准备3.训练标准化病人训练标准化病人（1）阅读：事先熟读案例、划下重点、作注释）阅读：事先熟读案例、划下重点、作注释（2）自述：让病人说）自述：让病人说“自己的故事自己的故事”（3）解答问题）解答问题（4）联想：问病人感受？面对这种事件会如何反应？）联想：问病人感受？面对这种事件会如何反应？（5）经验分享
11、：解释、分享真实病历经验给标准化病人听）经验分享：解释、分享真实病历经验给标准化病人听（6）练习：用问题反复交叉诘问）练习：用问题反复交叉诘问（7）表情、肢体动作说明、示范）表情、肢体动作说明、示范（8）表演（生气、不礼貌、急躁、焦虑、抑郁）表演（生气、不礼貌、急躁、焦虑、抑郁）（9）穿着打扮）穿着打扮（10）叮咛：回家的功课、责任和义务、正式考试的注意事项）叮咛：回家的功课、责任和义务、正式考试的注意事项二、准备二、准备4.训练评分考官训练评分考官（1）具有相当专业背景或出题老师担任，标准化病人）具有相当专业背景或出题老师担任，标准化病人（2）考官应熟悉任务、评分表及如何评分）考官应熟悉任务
12、、评分表及如何评分（3）需要统一培训，评分标准化）需要统一培训，评分标准化二、准备二、准备先导考核先导考核（1）目的）目的校正考官评分查阅校正考官评分查阅修正不适当项目修正不适当项目校正实施上的误差校正实施上的误差校正及格标准校正及格标准（2）所采用的考生应比实际考生高一级的优良）所采用的考生应比实际考生高一级的优良（3）收集考官意见，进行试题分析）收集考官意见，进行试题分析OSCE的实施-3三、执行三、执行场地准备场地准备考前说明考前说明进行考试进行考试1.试后说明试后说明OSCE的实施-4四、检讨与改善四、检讨与改善试题分析（信度、相关性）试题分析（信度、相关性）1.反馈（考生、考官、标准
13、化病人、实施过程）反馈（考生、考官、标准化病人、实施过程）OSCE的设计-站点设置 第第1站站(临床资料收集临床资料收集) 第第2站站(病历书写病历书写) 第第3站站(病例分析病例分析) 第第4站站(临床操作技能临床操作技能) 第第5站站(心电图读片心电图读片) 第第6站站(X线读片线读片)标准化病人标准化病人( SP)模拟门诊接诊模拟门诊接诊OSCE的设计-考核病案设计 1.考核病案均来源于临床真实病例考核病案均来源于临床真实病例 2. 由全科医师根据考核要求进行修改、补充和润色，突出全科临床由全科医师根据考核要求进行修改、补充和润色，突出全科临床实践特点实践特点 3.考核病案包括慢性病随访
14、和常见症状考核病案包括慢性病随访和常见症状OSCE的设计-病案内容患者背景描述，如年龄、性别、职业、患者行为，情感意识等患者背景描述，如年龄、性别、职业、患者行为，情感意识等场景：门诊或急诊室场景：门诊或急诊室患者主诉，就诊原因等患者主诉，就诊原因等现病史现病史既往病史和家族史既往病史和家族史体检结果体检结果实验室和影像学检查结果，如血生化报告、实验室和影像学检查结果，如血生化报告、X线摄片等；诊断和鉴别诊断要点线摄片等；诊断和鉴别诊断要点临床处理，包括诊疗计划，处方、健康教育等临床处理，包括诊疗计划，处方、健康教育等医患交流要点医患交流要点考核要点考核要点SP模拟要点和剧本模拟要点和剧本OS
15、CE的设计-评分表的制定制定详细评分表格，除了临床接诊站点同时有制定详细评分表格，除了临床接诊站点同时有SP评分和考官评分外，评分和考官评分外，其余站点均仅有考官评分其余站点均仅有考官评分考核前对所有的考官进行统一评分标准培训，以确保评分质量考核前对所有的考官进行统一评分标准培训，以确保评分质量SP培训SP来自复旦大学上海医学院临床技能培训中心的标准化病人库，选择敬业、来自复旦大学上海医学院临床技能培训中心的标准化病人库，选择敬业、理解力和表演能力较强的理解力和表演能力较强的SP具体培训步骤包括：具体培训步骤包括：第一次培训介绍病例、模拟和评分要点第一次培训介绍病例、模拟和评分要点第二次由培训
16、医师进行场景模拟第二次由培训医师进行场景模拟第三次模拟考核，由第三次模拟考核，由SP接诊接诊915名全科住院医师，进行问诊、体检评分，名全科住院医师，进行问诊、体检评分，并与培训人员的评分进行一致性检验。这样进过多次培训和演练，最后通并与培训人员的评分进行一致性检验。这样进过多次培训和演练，最后通过考试合格的过考试合格的SP方能参加此次考核方能参加此次考核第1站：临床资料收集(S1)考核病例为糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和高血压以及便血、发热、考核病例为糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和高血压以及便血、发热、腹痛和胸痛待诊腹痛和胸痛待诊考生从上述考生从上述8个病例中随机抽取个病例中随机抽取
17、1例，采用例，采用SP模拟接诊，考核时间模拟接诊，考核时间15 min由由2位考官和位考官和SP独立评分独立评分评分要点为病史询问、重点体检、沟通技巧、健康教育、接诊时间控制等评分要点为病史询问、重点体检、沟通技巧、健康教育、接诊时间控制等该站点评分占该站点评分占OSCE总评分的总评分的15%第2站：病历书写(S2)考生在接诊完第一站考生在接诊完第一站SP接诊后，要求根据所接诊的病例书写一份门诊病史，接诊后，要求根据所接诊的病例书写一份门诊病史，时间为时间为10 min由第由第1站的站的2位医生考官就门诊病例书写的准确性、条理性和完整性进行独位医生考官就门诊病例书写的准确性、条理性和完整性进行
18、独立评分立评分该站点占该站点占OSCE总评分的总评分的20%第3站：病例分析(S3)考生在第考生在第2站病历书写完成后，就该病例进行口头病史汇报和病例分析，并站病历书写完成后，就该病例进行口头病史汇报和病例分析，并解答考官解答考官2个问题，时间为个问题，时间为10 min由第由第1站的站的2位医生考官就考生病例总结和分析的准确性、条理性和完整性位医生考官就考生病例总结和分析的准确性、条理性和完整性进行独立评分进行独立评分该站点占该站点占OSCE总评分的总评分的25%第4站：临床操作技能(S4)考核内容包括体格检查、心电图操作、静脉输液、换药、切开缝合、妇科考核内容包括体格检查、心电图操作、静脉
19、输液、换药、切开缝合、妇科双合诊、穿隔离衣、心肺复苏（初级）、小儿生长发育体格测量双合诊、穿隔离衣、心肺复苏（初级）、小儿生长发育体格测量8项项考生从上述操作中随机选取考生从上述操作中随机选取1项，考核时间为项，考核时间为15 min该站点中体格检查采用志愿者，其他操作均在医学模型人上完成该站点中体格检查采用志愿者，其他操作均在医学模型人上完成由由2位医生考官就考生操作的准确性和熟练程度进行独立评分位医生考官就考生操作的准确性和熟练程度进行独立评分该站点占该站点占OSCE总评分的总评分的10% 第5站：心电图读片(S5)考核内容包括心房、心室肥大，心肌缺血和梗死，心律失常考核内容包括心房、心室
20、肥大，心肌缺血和梗死，心律失常要求考生在要求考生在30 min内阅读内阅读10份心电图。由份心电图。由1位阅卷医生根据标准答案进行评位阅卷医生根据标准答案进行评分，诊断正确分，诊断正确+简单描述得满分，诊断错误但描述正确得分简单描述得满分，诊断错误但描述正确得分40%，诊断正，诊断正确描述不准确得分确描述不准确得分60%考生在该站点的评分为卷面分，占考生在该站点的评分为卷面分，占OSCE总评分的总评分的15%第6站：X线读片(S6)考核内容包括包括胸片、骨关节片和腹部平片考核内容包括包括胸片、骨关节片和腹部平片要求考生在要求考生在30 min内阅读内阅读10份份X线片线片评分原则同第评分原则同
21、第5站，该站点评分占站，该站点评分占OSCE总评分的总评分的15%考核目的第第1站站(临床资料收集临床资料收集) 评估考生的临床接诊能力评估考生的临床接诊能力第第2站站(病历书写病历书写) 评价考生将临床资料进行整理、组织和医学专业文书的表述能力评价考生将临床资料进行整理、组织和医学专业文书的表述能力第第3站站(病例分析病例分析) 评价考生将临床资料进行总结分析和临床决断能力评价考生将临床资料进行总结分析和临床决断能力第第4站站(临床操作技能临床操作技能) 评价考生临床常用操作的技能掌握程度评价考生临床常用操作的技能掌握程度第第5站站(心电图读片心电图读片)和第和第6站站(X线读片线读片) 评
22、价考生对于常见心电图和评价考生对于常见心电图和X线片异常的识别和诊断能力线片异常的识别和诊断能力全科医师均需要通过接诊来完成任务全科医师均需要通过接诊来完成任务因此在有限的时间内采集到全面而准确的病史，进行有针对性的体因此在有限的时间内采集到全面而准确的病史，进行有针对性的体格检查，同时与患者进行有效沟通、开展健康咨询均是全科医师所格检查，同时与患者进行有效沟通、开展健康咨询均是全科医师所必需具备的临床能力必需具备的临床能力全科医师还需具备相当的临床信息整理、分析和表达能力，通过临全科医师还需具备相当的临床信息整理、分析和表达能力，通过临床思维来正确处理患者的健康问题床思维来正确处理患者的健康问题全科医师在临床实践还需要具备较强的临床操作能力全科医师在临床实践还需要具备较强的临床操作能力
