1、血管外科研究所血管外科研究所主动脉夹层低灌注综合征主动脉夹层低灌注综合征的诊治策略的诊治策略血管外科研究所血管外科研究所概述概述 主动脉夹层发病率：主动脉夹层发病率：2.6-3.5例例/10万人万人/ /年年 自然死亡率：自然死亡率：6hr-22.7%；24hr-50%；1w-68% 74%的死亡发生在夹层形成后的的死亡发生在夹层形成后的2周内周内Stanford A型型TAD，主要死因，主要死因：心包填塞、急性主动脉瓣心包填塞、急性主动脉瓣关闭不全或冠状动脉开口受累等关闭不全或冠状动脉开口受累等Stanford B型型TAD ，主要死因，主要死因：内脏器官或下肢动脉血运内脏器官或下肢动脉血运
2、受累引起的受累引起的低灌注综合征（低灌注综合征（malperfusion syndrome，MPS）和夹层破裂和夹层破裂血管外科研究所血管外科研究所严重性严重性 B型型TAD中中MPS的的发生率发生率31%，死亡率，死亡率43-50%Acta Chir Belg 2008; 108(2)192-197. 下肢下肢肠道肠道肾脏肾脏血管外科研究所血管外科研究所发生率发生率Massachusetts General Hospital (MGH) and the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) experienceCir
3、culation.2004; 109:3014-3021.J Vasc Surg.1988;7:199-209.J Vasc Surg.2001; 33:1185-1192.急性AD患者中MPS发生率30%血管外科研究所血管外科研究所发生率发生率Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed 1965-1999年年512例主动脉例主动脉夹层患者中夹层患者中MPS发生情况发生情况靶血管受累低灌注综合征（临床症状）血管外科研究所血管外科研究所病理生理机制病理生理机制 MPS与夹层累及范围、靶血管起自与夹层累及范围、靶血管起自真假腔情况以及远端破口大小等多真假腔情况以及远端
4、破口大小等多种因素有关种因素有关 静态受累静态受累：夹层盲端扩展累及靶血：夹层盲端扩展累及靶血管开口，动脉血栓形成或血流量降管开口，动脉血栓形成或血流量降低，从而导致靶器官缺血的发生低，从而导致靶器官缺血的发生 动态受累动态受累：受累动脉管腔结构相对：受累动脉管腔结构相对正常，因真腔受压后血流量减少或正常，因真腔受压后血流量减少或夹层内膜瓣脱入靶血管开口引起夹层内膜瓣脱入靶血管开口引起MPS患者中动态受累80%血管外科研究所血管外科研究所MPSMPS的诊断的诊断 MPS的的早期诊治早期诊治可降低其死亡率可降低其死亡率血管螺旋血管螺旋CT增强扫描可明确主动脉夹层累及范围、真假增强扫描可明确主动脉
5、夹层累及范围、真假腔关系以及脏器缺血的病理生理机制腔关系以及脏器缺血的病理生理机制在困难病例在困难病例 ，可用血管腔内超声了解夹层真假腔，以及内，可用血管腔内超声了解夹层真假腔，以及内膜瓣和分支血管的关系膜瓣和分支血管的关系尽可能采用选择性内脏动脉分支的手推血管造影，高压注尽可能采用选择性内脏动脉分支的手推血管造影，高压注射器可能导致夹层真腔压力升高，而低估射器可能导致夹层真腔压力升高，而低估MPS的严重程度的严重程度血管外科研究所血管外科研究所IVUS & CTASMA血管外科研究所血管外科研究所MPS在在TEVAR术后缓解术后缓解Pre-TEVARPost-TEVARTLFLFLbranc
6、hflap血管外科研究所血管外科研究所MPS在在TEVAR术后未缓解术后未缓解 TEVAR术后远端主动脉真腔未能术后远端主动脉真腔未能充分扩张充分扩张 靶血管起自夹层假腔，靶血管起自夹层假腔，TEVAR术术后夹层假腔血流量不足后夹层假腔血流量不足 靶血管开口受累，或除动脉开口靶血管开口受累，或除动脉开口外，靶血管主干受累外，靶血管主干受累FLTLbranch血管外科研究所血管外科研究所本中心数据本中心数据 2000-2014年，本中心共实施年，本中心共实施TEVAR 2173例次例次 MPS发生率发生率15.0%（326/2173）下肢缺血下肢缺血 60.4%（197/326）肠缺血肠缺血 1
7、9.0%（62/326）肾脏缺血肾脏缺血 20.6%（67/326） TEVRA术后，术后，MPS缓解率缓解率91.4%（298/326）加行靶血管支架植入术加行靶血管支架植入术 6.1%（20/326）加行靶血管旁路重建术加行靶血管旁路重建术 2.1%（7/326）药物治疗药物治疗 0.3%（1/326）血管外科研究所血管外科研究所TLFLFLTLabdominal aortaRt. ilacLt. ilac病例病例1 1（远端真腔持续受压）（远端真腔持续受压） 56岁男性，胸痛及双下肢岁男性，胸痛及双下肢5P症状症状24h就诊就诊血管外科研究所血管外科研究所entryceliacSMAab
8、dominal aorta occludedrenal A.prepostvaliantabdominal & Lt. iliac improved, but bifur. &Rt iliac not bifur.Rt. iliac血管外科研究所血管外科研究所abdominal stenting (Optimed), but Rt iliac malperfusion remained Rt. iliaccontrast hand injectionRt. iliac stenting (Luminexx)血管外科研究所血管外科研究所36M2MDist. SINE2nd TEVARdistal
9、 aorta & bilateral iliac A. patent血管外科研究所血管外科研究所FLceliac trunkSMAbypass graft病例病例2 2（内脏动脉起自假腔）（内脏动脉起自假腔）bypass inflow from the Lt. iliac (TL)TL血管外科研究所血管外科研究所内脏血管旁路重建内脏血管旁路重建 血管旁路近端吻合口可血管旁路近端吻合口可选择主动脉或髂动脉选择主动脉或髂动脉自体静脉对于感染具有自体静脉对于感染具有很好的抵抗力，存在肠很好的抵抗力，存在肠坏死的情况下，应选择坏死的情况下，应选择自体静脉旁路自体静脉旁路人工血管材料具有防止人工血管材料
10、具有防止旁路血管扭曲的作用，旁路血管扭曲的作用，因此可选择用于肠管活因此可选择用于肠管活力明确的患者力明确的患者血管外科研究所血管外科研究所TEVARSMA stentingPost-TEVARabdominal aorta resolvedSMA notSMA resovlvedPre-TEVARabdominal aorta & SMAischemia病例病例3 3（SMA开口静态受累）开口静态受累）血管外科研究所血管外科研究所1WkPreFLTLTLFLFLFLTLTL病例病例4 4（SMA主干主干静态受累）静态受累）血管外科研究所血管外科研究所Pre1WkSMASMAceliac tr
11、unkSMAceliac trunkSMASMAceliac trunkSMAceliac trunk血管外科研究所血管外科研究所起病时伴有弥漫性腹痛症状起病时伴有弥漫性腹痛症状TEVAR术后腹痛部分缓解术后腹痛部分缓解但仍持续左侧腹痛但仍持续左侧腹痛部分部分SMA分支起自血栓形成的夹层假腔分支起自血栓形成的夹层假腔分析为夹层假腔供血的部分肠管缺血分析为夹层假腔供血的部分肠管缺血 即使即使SMA真腔植入支架亦不能有效改善真腔植入支架亦不能有效改善药物治疗后症状缓解药物治疗后症状缓解病例病例4 4（SMA主干主干静态受累）静态受累）血管外科研究所血管外科研究所治疗策略治疗策略 锁骨下动脉或髂动脉
12、受累引起的患肢缺血，因侧锁骨下动脉或髂动脉受累引起的患肢缺血，因侧枝丰富，多能经药物治疗缓解，不需急诊手术枝丰富，多能经药物治疗缓解，不需急诊手术 肋间动脉受累引起的脊髓缺血常为一过性，肋间动脉受累引起的脊髓缺血常为一过性，是否是否需急诊手术存在争议需急诊手术存在争议（PS：有学者主张在没有永：有学者主张在没有永久性神经功能损害的患者行早期手术）久性神经功能损害的患者行早期手术） 肠系膜上动脉及肾动脉受累与夹层死亡率密切相肠系膜上动脉及肾动脉受累与夹层死亡率密切相关，缺血持续存在应及时行手术治疗关，缺血持续存在应及时行手术治疗血管外科研究所血管外科研究所手术时机及方案手术时机及方案 一期治疗一
13、期治疗 Vs 分期治疗分期治疗静态缺血时先治疗静态缺血时先治疗MPS，待夹层亚急性期再行腔内修复术，待夹层亚急性期再行腔内修复术动态缺血时需在夹层急性期动态缺血时需在夹层急性期TEVAR或内膜开窗或内膜开窗 开放手术开放手术血管旁路（人工血管血管旁路（人工血管&自体大隐静脉）自体大隐静脉） 腔内手术腔内手术支架型人工血管修复术（动态型）支架型人工血管修复术（动态型）金属裸支架成形术（静态型）金属裸支架成形术（静态型）AD急性期行TEVAR覆盖近端破口MPS缓解率近90%血管外科研究所血管外科研究所开放手术优点开放手术优点 彻底探查评估腹腔内脏器活力，切除坏死肠管彻底探查评估腹腔内脏器活力，切除
14、坏死肠管 直接重建主动脉分支血管直接重建主动脉分支血管 内脏动脉内脏动脉MPS 开放手术显著减少开放手术显著减少 腔内治疗显著增加腔内治疗显著增加Data from IRADJ Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(4):1081-6.血管外科研究所血管外科研究所腔内治疗优点腔内治疗优点 TEVAR术后夹层原发破口覆盖，假腔内压力降低术后夹层原发破口覆盖，假腔内压力降低，可能缓解动态缺血，可能缓解动态缺血 如果如果TEVAR术后真腔仍持续受压，受累血管近远术后真腔仍持续受压，受累血管近远端存在明显压力梯度，可在降主动脉真腔内放置端存在明显压力梯度，可在降主动脉真腔内
15、放置16-22mm裸支架成形裸支架成形 静态缺血时可在主动脉分支血管放置支架成形静态缺血时可在主动脉分支血管放置支架成形为避免支架受压闭塞，首选自膨式支架为避免支架受压闭塞，首选自膨式支架血管外科研究所血管外科研究所PETTICOAT技术技术 降主动脉近端支架型人工血管腔内修降主动脉近端支架型人工血管腔内修复复+远端金属裸支架植入远端金属裸支架植入 可促进术后真腔扩张，术后可促进术后真腔扩张，术后12个月胸个月胸段夹层假腔完全血栓形成率段夹层假腔完全血栓形成率70.4% 可降低主动脉远端并发症发生率可降低主动脉远端并发症发生率Ann Cardiothorac Surg. 2014;3(3):2
16、23-33.血管外科研究所血管外科研究所PETTICOAT技术技术Ann Cardiothorac Surg. 2014;3(3):223-33.血管镜检查显示裸支架释放后，夹层内膜瓣重新贴附血管镜检查显示裸支架释放后，夹层内膜瓣重新贴附血管外科研究所血管外科研究所总结总结 MPS显著影响显著影响AD患者预后，为预防不可逆的脏器患者预后，为预防不可逆的脏器损害，损害，MPS需要准确及时的诊断和治疗需要准确及时的诊断和治疗 在在MPS的治疗中，腔内治疗是一种具有吸引力的的治疗中，腔内治疗是一种具有吸引力的治疗选择，多数治疗选择，多数MPS可在可在TEVAR后缓解后缓解 对于对于TEVAR术后不能缓解的术后不能缓解的MPS，根据病理生，根据病理生理学及血流动力学特征，采取多种手术治疗策略理学及血流动力学特征，采取多种手术治疗策略 为明确评估疗效，还需更多病例和长期随访为明确评估疗效，还需更多病例和长期随访血管外科研究所血管外科研究所29/53
