1、医疗医疗护理安全警示教育案例“病人以性命相托，我们怎能不诚惶病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。诚恐，如临深渊，如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃可能危害到自己和他人的身体乃至生命。至生命。 案案 例例案例案例1 1：某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是要输血。甲病人是“O”O”型血，乙病人是型血，乙病人是“AB”AB”型型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到血。护士长派清洁工到血库
2、取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士甲病人和乙病人台前。时候，护士A A按照清洁工的按照清洁工的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下降；护士降；护士B B接班查阅病例后，发现输液瓶上的病人接班查阅病例后，发现输液瓶上的病人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”AB”型血误输给了甲病人，共型血误输给了甲病人，共550ml550ml。于是立即。于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。停止输血
3、，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对，导致交叉输血的事故。的查对，导致交叉输血的事故。l案例案例2 2：l张玉和李玉二位患者同名不同姓，即两位患者张玉和李玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单名字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单抄抄成成李李玉，正准备给李玉配药时因其他患者呼叫玉，正准备给李玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。实习生拔针而离开。实习生王某王某未严格查对，按照错未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将张玉的药输给了误的治疗单加药后，将张玉的药输给了李李玉。玉。约约
4、1010分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。针，患者无反应。 （张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素，（张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）患者无不良反应。）案例案例3 3：患者，男性，患者，男性，4545岁，因腰痛、腰背部岁，因腰痛、腰背部活动受限活动受限2 2天天入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主天，主班护士（护师职称）于班护士（护师职称）于1111：0000将两盒将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服
5、药，后经查实，发现药待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。是邻床患者的。以上以上3 3组组查对制度不严查对制度不严案例分析案例分析 根据文献报道，给药问题在医院风险根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是给药延误等方面，问题出现的原因主要是查查对制度执行对制度执行不好。不认真执行各种查对制度不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容
6、与患者腕带、床头卡、输体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。液单、输血单认真核对，而造成差错。案例案例4 4：揭胶布致皮肤破损的案例分析：揭胶布致皮肤破损的案例分析l病例介绍：病例介绍：患者，女性，患者，女性，7272岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米伤口。厘米伤口。l专
7、家意见及点评：专家意见及点评：这这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。皮肤受伤后难以愈合。案案例例5 5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：案例介绍：患者男性，患者男性，3131岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗
8、，岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明没注明“急查急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评专家点评（1 1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷都有关，可见二
9、者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2 2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错医嘱错误与护士无关误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。则将承担连带责任。 案例案例6 6：实习护士送错标本的风险事件案例分：实习护士送错标本的风险事件案例分析析病例介绍；病例介绍；患者患者A A，女性，女性，7474岁，因急性上消化道出血、失血性岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由休克在家神志不清，由“1
10、20”“120”接急诊室抢救。在抢接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现呕吐鲜血救过程中患者出现呕吐鲜血200ml200ml，给予胃肠减压引，给予胃肠减压引出出600ml600ml血性胃内容物，血性胃内容物，根根据医嘱查血常规及血型。据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了一位低血糖休克的因在抢救此患者前抢救室收治了一位低血糖休克的B B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将忙之中取错标本将B B患者的标本给患者的标本给A A患者检验，因检验患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知结果与化验单诊断
11、不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给当班护士，经查对发现送错标本，后给A A患者重抽血患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。检验避免了一起差错事件的发生。此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：此案例存在两方面的问题：（1 1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名
12、、诊在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。断、检验项目匆匆送走了标本。（2 2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作操作，未做到带教工作“放手不放眼放手不放眼”的原则，违的原则，违反反 第四章第十九条：第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。的有关规定在护士的指导下进行。”专家意见及点评：专家意见及点评：案例案例7 7：非计划性拔管案例分析：非计划性拔管案例分析l案例介绍：案例介绍： 患者，女，患者，女，
13、8484岁，于岁，于20122012年年1111月月1111日，因日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍言语不清伴左侧肢体活动障碍5 5天入院，小便失天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于护一人。患者于1111月月1313日日7:207:20突发烦躁，自行突发烦躁，自行将导尿管拔出。将导尿管拔出。事件原因分析：事件原因分析：（1 1）患者突发烦躁，未及时采取措施。）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2 2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3 3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
14、）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。案例案例8 8：用药错误案例分析：用药错误案例分析护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩血管药。病人家属觉得姓名，给病人注射扩血管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。医出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用院给予减免医疗费用3 3000000元并赔
15、礼道歉。元并赔礼道歉。属责任事故，赔偿费用由护士承担。属责任事故，赔偿费用由护士承担。案例案例9 9：护理记录记录不及时案例分析：护理记录记录不及时案例分析病人入院生产，根据护士的记录，凌晨病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2 2：4545开始使用静开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨该持续监护。然而直至凌晨5 5：1515分护士的护理记录单上分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫
16、切除术。后来病血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用
17、静脉缩宫素后的赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。案例案例1010：巡回护士违规接病人案例分析：巡回护士违规接病人案例分析某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。在接病人去手术室时，护士图方便，违沟疝。在接病人去手术室时，护士图方便，违反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。护士没有查对，就将两本病例分别放在两室。护士
18、没有查对，就将两本病例分别放在两个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也没有对患个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也没有对患儿儿进行核查进行核查，仅依据已被护士搞错的病历，将，仅依据已被护士搞错的病历，将两个患儿分别错误的安排在相应的手术台上开两个患儿分别错误的安排在相应的手术台上开始麻醉。结果，开腹的医生找不到疝囊，开胸始麻醉。结果，开腹的医生找不到疝囊，开胸的医生没有发现病灶。两台一交换情况，才知的医生没有发现病灶。两台一交换情况，才知道错治了病人。道错治了病人。案例案例1111：违反操作规程案例分析：违反操作规程案例分析病人，女，病人，女，7676岁，咳嗽、岁，咳嗽、憋憋气及发热气及发热2 2个月入
19、院。个月入院。入院入院诊断为慢支并发感染，诊断为慢支并发感染，肺心病肺心病、肺气肿。入院后由肺气肿。入院后由护士甲护士甲为其静脉输液。在病人右肘上为其静脉输液。在病人右肘上3 3厘米扎止厘米扎止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人衣袖滑下将止血带盖住，血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人衣袖滑下将止血带盖住，护士护士忘记解下止血带。随后甲有事，忘记解下止血带。随后甲有事，其它其它医嘱交医嘱交护士乙护士乙完成。乙先完成。乙先给予给予静推药静推药液，然后进行液，然后进行静脉静脉输液。在输液过程中，病人多次提出输液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等。乙认为疼痛
20、是药物刺激静脉所致，点滴速度不宜过快。经过等。乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，点滴速度不宜过快。经过6 6小时，输小时，输完了完了500ml500ml液体，液体，由由护士丙护士丙取下针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体取下针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺外渗所致，未予处理。静脉穿刺9 9个半小时后，因病人局部疼痛而作热敷时，个半小时后，因病人局部疼痛而作热敷时，家属才发现止血带未松解，于是立即解下并报告护士乙，乙查看后嘱继续热家属才发现止血带未松解，于是立即解下并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后敷，但并未报告医生。止血带松解后4 4
21、小时，护士乙发现病人右前臂侧有小时，护士乙发现病人右前臂侧有2cm2cm2cm2cm水疱两个，误以为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理，又过了水疱两个，误以为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理，又过了6 6小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才向医生报告，经小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才向医生报告，经会诊决定转上级医会诊决定转上级医院院。转院第三天因。转院第三天因右前臂右前臂严重缺血坏死，行右上臂中下严重缺血坏死，行右上臂中下1/31/3截肢术。术后因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾衰竭，于术后截肢术。术后因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾衰竭，于术后1 1
22、周周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定结论为死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗责任事故。一级医疗责任事故。案例案例1212：违反操作规程案例分析：违反操作规程案例分析护士为一位护士为一位住院住院患者患者连连接了留置于右接了留置于右腿部的静脉通路，输液按计划进行。腿部的静脉通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路可是在接通输液通路1212小时之后，护小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即护人员立即进行抢救进行抢救，但
23、患者终因失，但患者终因失血过多血过多抢救无效抢救无效死亡。死亡。案例案例1313：查对制度执行不到位案例分：查对制度执行不到位案例分析析某病人输液某病人输液1010分钟后，出现发热。病分钟后，出现发热。病人家属发现输液袋内有絮状物。护士人家属发现输液袋内有絮状物。护士立即更换液体，医生对病人进行对症立即更换液体，医生对病人进行对症处理。病人发热得以控制。家属要求处理。病人发热得以控制。家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。医院与病人协商，免去的后果负责。医院与病人协商，免去药费并赔偿药费并赔偿:5:5000000元。元。案例案例1414：查对制度执
24、行不到位案例分析：查对制度执行不到位案例分析患儿在急诊科输液患儿在急诊科输液3d3d，每日予注射用头孢，每日予注射用头孢替唑钠替唑钠1g1g（2 2支）静滴，患儿家属第支）静滴，患儿家属第2 2天于天于7 7时时到急诊输液时只带到急诊输液时只带0.5g(10.5g(1支支) )药，护士黄药，护士黄某接单后未认真核对，只某接单后未认真核对，只在在液体液体中中加入加入0.5g0.5g药，输液药，输液10min10min后，其家属发现少带一后，其家属发现少带一支药，另一接班护士支药，另一接班护士张张某知道后立即到药房某知道后立即到药房借借1 1支头孢替唑钠给患儿补加，未影响患儿支头孢替唑钠给患儿补加
25、，未影响患儿治疗。治疗。但患儿家属非常不满意，向医院进行但患儿家属非常不满意，向医院进行投诉。投诉。案例案例1515：未观察患者病情变化案例分析：未观察患者病情变化案例分析某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院。某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院。入院入院1 1周后病人出现恶心、头晕。医嘱：周后病人出现恶心、头晕。医嘱：冬冬眠眠1 1号号2 2毫升肌注。护士于当天下午执行了医毫升肌注。护士于当天下午执行了医嘱。嘱。晚晚8 8时左右，病人症状仍未缓解。再次时左右，病人症状仍未缓解。再次用用冬眠冬眠1 1号号2 2毫升肌注，后病人入睡。夜间护毫升肌注，后病人入睡。夜间护士曾士曾3 3次巡视病人，均以为
26、病人正常入睡，次巡视病人，均以为病人正常入睡，并未走近床边并未走近床边认真观察认真观察呼吸呼吸和和测测量量脉搏。次脉搏。次晨该护士去病房发药时才发现病人口唇、面晨该护士去病房发药时才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。发生在我们身边的事发生在我们身边的事我院我院1 15 5月发生护理不良事件统计月发生护理不良事件统计 共上报共上报4040例：例： 给药错误给药错误4 4例例: : 其中给药延迟其中给药延迟1 1例，例，溶媒溶媒错误错误1 1例、姓例、姓名错误名错误1 1例例、漏用药、漏用药1 1例；例； 输液外渗输液外渗1515例例； 标
27、本错误标本错误7 7例例； 非计划拔管非计划拔管: :2 2例例； 输液反应输液反应1 1例例； 输血反应：输血反应：4 4例；例； 医嘱执行错误医嘱执行错误3 3例；例； 跌倒坠床跌倒坠床1 1例；例； 其他其他3 3例例； 引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件护理不良事件违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制度技术水平低技术水平低缺陷发生原因缺陷发生原因：1 1、缺乏自我约束能力和慎独精神，单独值、缺乏自我约束能力和慎独精神，单独值班时，未认真核对医嘱，导致有漏用药、漏班时，未认真核对医嘱，导致有漏用药、漏采集、发错药现象
28、采集、发错药现象( (妇产科、五官科、外科妇产科、五官科、外科) )。2 2、护士技术操作不规范，未认真学习标本、护士技术操作不规范，未认真学习标本采集规范，导致要液外渗及标本采集不合格采集规范，导致要液外渗及标本采集不合格现象（内一科、急诊科、内二科、骨科、儿现象（内一科、急诊科、内二科、骨科、儿科）。科）。3 3、个别护士在工作中，不认真执行工作制、个别护士在工作中，不认真执行工作制度及岗位职责，导致护理缺陷发生（手术室、度及岗位职责，导致护理缺陷发生（手术室、急诊科、供应室）。急诊科、供应室）。4 4、护理人员巡视病房不及时。、护理人员巡视病房不及时。改进措施改进措施：1 1、各科室护士
29、长，认真组织学习和贯彻落、各科室护士长，认真组织学习和贯彻落实护理核心制度及岗位职责，培养护士慎独实护理核心制度及岗位职责，培养护士慎独精神。精神。2 2、培养护士主动学习的兴趣，认真学习技、培养护士主动学习的兴趣，认真学习技术操作规范，提高护士专业素质及综合能力。术操作规范，提高护士专业素质及综合能力。3 3、科室要合理排班，新老搭配，相互学习、科室要合理排班，新老搭配，相互学习督促，避免护理缺陷发生。督促，避免护理缺陷发生。4 4、各科室护士长督促护士及时巡视病房。、各科室护士长督促护士及时巡视病房。5 5、希望各科室总结经验与教训，避免类似、希望各科室总结经验与教训，避免类似事件的再次发
30、生。事件的再次发生。小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡一个错误可能造成病人损伤甚至死亡。护理安全管理制度护理安全管理制度护理缺陷管理制度护理缺陷管理制度护理风险评估制度护理风险评估制度核心制度核心制度应急预案应急预案规章制度规章制度护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生避免不良事件的发生。谢谢谢聆听谢聆听
