1、一、压疮的定义一、压疮的定义二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位四、四、压疮的分期及护理压疮的分期及护理五、五、压疮的治疗与健康教育压疮的治疗与健康教育一、压疮的定义一、压疮的定义定义：定义： 美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会2007年的定义：压年的定义：压疮是皮肤或皮下组织的局部损伤，通常发生疮是皮肤或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突处，是压力的损伤结果，或者是压力在骨突处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和剪切力/摩擦力的共同作用结果。摩擦力的共同作用结果。u内源性因素内源性因素u外源性因素外源性因素二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因
2、内源性因素：内源性因素： 1 1、感觉、感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。死。 2 2、营养、营养 血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3 3倍；倍；当当白蛋白白蛋白值小值小于于3 3. .5g/L5g/L发生压疮率增加发生压疮率增加5 5倍倍 ；当；当白蛋白值小白蛋白值小于于2.5g/L2
3、.5g/L时压疮时压疮的死亡率的死亡率增加增加6 6倍倍 3 3、组织灌注状态、组织灌注状态二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因内源性因素：内源性因素： 4、体重、体重 5、年龄、年龄 老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下组织萎缩，老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下组织萎缩，变薄，皮肤更容易损伤。变薄，皮肤更容易损伤。 6 6、精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。代谢产物聚集而诱发组织损伤。 二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因外源性因素外源性因素二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因 目前公
4、认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿单位面积越大单位面积越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪切力、摩擦力、剪切力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力、剪切力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角
5、质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。粪刺激则容易发生压疮。摩擦力摩擦力二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因剪切力剪切力压力摩擦力压力摩擦力 外源性因素：外源性因素：局部长期受潮局部长期受潮或排泄物的刺激或排泄物的刺激 皮肤经常受到汗液、粪便及皮肤经常受到汗液、粪便及各种引流液的刺激而变得潮湿，各种引流液的刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，引起压疮。织破溃，引起压疮。 二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因 除了除了 使皮肤潮使皮肤潮湿外，更有化
6、湿外，更有化学的刺激学的刺激常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中三、压疮好发部位三、压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。骨隆突处。和体位有关和体位有关三、压疮好发部位三、压疮好发部位 压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（）、骶尾骨（23%）、）、足足跟（跟（11%）、外踝（）、外踝（7%）、髂前上棘（）、髂前上棘（4%）。）。三、压疮好发部位三、压疮好发部位仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足
7、跟部三、压疮好发部位三、压疮好发部位侧卧位侧卧位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 三、压疮好发部位三、压疮好发部位侧卧位侧卧位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性） 生殖器（男性）三、压疮好发部位三、压疮好发部位坐位坐位四、压疮的分期及护理四、压疮的分期及护理分分 为为 四四 期期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅表浅表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期（一）压疮的分期（一）压疮的分期目前常用的分类系统将压疮分目前常用的分类系统将压疮分为六期为六期 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 不可分期阶段不可分期阶段压疮分期压疮分期四
8、、压疮的分期及护理四、压疮的分期及护理可疑深部组织可疑深部组织损伤、损伤、淤血红润期淤血红润期临床表现临床表现护理护理原则原则 局部红、肿、热、疼或麻木，局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力去除压力30min30min后皮肤颜色不能后皮肤颜色不能恢复正常恢复正常。 1.1.加强预防，做好六勤加强预防，做好六勤2. .解除局部压力解除局部压力表表 皮皮四、压疮的分期及护理四、压疮的分期及护理炎性浸润期炎性浸润期临床表现临床表现护理护理 局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成痛，形成水泡水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。润
9、，渗出增加。皮下皮下1.保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染2.加强营养加强营养四、压疮的分期及护理四、压疮的分期及护理浅表浅表溃疡期溃疡期临床表现临床表现护理护理 水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。仍有疼痛。皮肤皮肤 1. 应尽量保持局部清洁、干燥应尽量保持局部清洁、干燥 2.溃疡贴、减压贴、美皮康保护溃疡贴、减压贴、美皮康保护四、压疮的分期及护理四、压疮的分期及护理坏死溃疡期坏死溃疡期临床表现临床表现护理护理 溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，溃疡向深部和周围组织扩
10、展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。全身感染。 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水冲洗、美盐、美皮康如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水冲洗、美盐、美皮康 2.溃疡面有脓液者、美即爽、带边美皮康溃疡面有脓液者、美即爽、带边美皮康 四、压疮的分期及护理四、压疮的分期及护理（二）护理措施（二）护理措施淤血红润期：去除危险因素，综合运用预防措施，避免淤血红润期：去除危险因素，综合运用预防措施，避免压疮进展。压疮
11、进展。炎性浸润期：保护创面，预防感染。炎性浸润期：保护创面，预防感染。浅度溃疡期：综合运用预防措施，指控干扰，促进肉芽浅度溃疡期：综合运用预防措施，指控干扰，促进肉芽组织生长。组织生长。坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。促进愈合。五、压疮的预防五、压疮的预防护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评压疮危险因素评估估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施五、压疮的预防五、压疮的预防 压疮高发科室压疮高发科室：神经内科，脑外
12、科，骨科，神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等。，急诊等。其共同危险因素为：其共同危险因素为： 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当五、压疮的预防五、压疮的预防易患人群的评估易患人群的评估:1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6. 6.疼
13、痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10. 10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 压疮发生危险因素的评估 Norton Norton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有发生压疮的危分者有发生压疮的危险险，评分小于评分小于1212分者极易发生压疮分者极易发生压疮， 项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用五、压疮的预防五、压疮的预防五、压疮
14、的预防五、压疮的预防 患者李某，男，患者李某，男，79岁，身高岁，身高170cm，体重体重65kg，原有，原有“高血压病高血压病”20年，年，“糖尿病糖尿病”14年，年，“脑萎缩脑萎缩”4年，患者年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。禁，目前已持续半年余。病例病例 评分少于等于评分少于等于 16 16 分者容易发生压疮，分数越低分者容易发生压疮，分数越低， 发生压疮的危险性越高。发生压疮的危险性越高。 五、压疮的预防五、压疮的预防要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免局部刺激避免局部刺激促进局部血液循环促进局
15、部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育五、压疮的预防五、压疮的预防勤观察、勤翻身勤观察、勤翻身勤按摩、勤擦洗勤按摩、勤擦洗勤整理、勤更换勤整理、勤更换五、压疮的预防五、压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 1. 1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫 2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定五、压疮的预防五、压疮的预防 例：例：翻身记录卡翻身记录卡 姓名：姓名：xx 床号床号：xxx日期日期/时间时间卧位卧位皮肤情况及备注皮肤
16、情况及备注执行者执行者 13/4 8 am左侧卧位左侧卧位皮肤完整性良好皮肤完整性良好xx13/4 10 am平卧位平卧位局部皮肤无法红，良好局部皮肤无法红，良好xx13/4 12 am右侧卧位右侧卧位良好良好xx13/4 1 pm平卧位平卧位良好良好xx13/4 3 pm左侧卧位左侧卧位良好良好xx五、压疮的预防五、压疮的预防（二）（二）避免避免局部刺激局部刺激u床铺清洁床铺清洁. .干燥干燥. .无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑下滑 u便盆无破损便盆无破损u不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等不直接卧于橡
17、胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉时应抬起病人身体，避免拖拉五、压疮的预防五、压疮的预防1.1.每日进行全范围关节活动每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩: : (2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-(30-40min40min不退不退),),软组织损伤软组织损伤- -（三）（三）促进局部血液循环促进局部血液循环 按拇指指腹按拇指指腹. 环形动作环形动作.由近压疮处向外摩由近压疮处向外摩五、压疮的预防五、压疮的预防（四）改善机体营养（四）改善机体营养高蛋
18、白高蛋白. .高热量高热量高维生素高维生素. .矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素五、压疮的预防五、压疮的预防（五）健康教育（五）健康教育健康教育健康教育卧床病人注意事项：卧床病人注意事项：增进营养：增进营养：促进患者的移动能力促进患者的移动能力康复项目可以帮助患者重新获得移动能力和独立能力，康复项目可以帮助患者重新获得移动能力和独立能力， 积极参与护理项目积极参与护理项目健康教育告诉患者如何消除压疮的危险因素。高危人群预防压疮时，健康教育告诉患者如何消除压疮的危险因素。高危人群预防压疮时，并不需要使用所有的预防手段
19、。最好的措施应当是基于每个患者个人并不需要使用所有的预防手段。最好的措施应当是基于每个患者个人状况，选择所需要的预防措施。状况，选择所需要的预防措施。压疮处理压疮处理5 5步法步法1.1.全面正确全面正确评估评估患者。包括一般健康状况，患者。包括一般健康状况， 局部伤口情况，社会环境及经济能力局部伤口情况，社会环境及经济能力2.2.确定确定伤口护理的伤口护理的需求需求3.3.根据具体的需求，根据具体的需求，选择选择合适的合适的护理用品护理用品4.4.必要的必要的支持治疗支持治疗5.5.伤口愈合后的跟踪与患者的伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育健康教育 准确评估压疮危险因素准确评估压疮危险因素是预防压疮的关键是预防压疮的关键 重点护理治疗好发人群重点护理治疗好发人群是预防压疮的根本是预防压疮的根本 知情告知和保存评估表知情告知和保存评估表是预防纠纷的保障是预防纠纷的保障 总结总结 不是所有的压疮都可以绝对预防和避免，也不是所有的压疮都可以治愈。希望通过我们的共同努力，可以使患者减轻病痛，家属减轻负担。
