1、围术期疼痛管理围术期疼痛管理南京军区总医院麻醉科欢迎参观指导提 要提 要外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性疼痛！手术中手术中麻醉麻醉手术后手术后镇痛镇痛手术后疼痛来源手术后疼痛来源手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手个月，常与手术创伤、组织术创伤、组织损伤或某些
2、疾损伤或某些疾病状态有关病状态有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病可在原发疾病或组织损伤愈或组织损伤愈合后持续存在合后持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响长期不利影响短期不利影响短期不利影响慢性疼痛慢性疼痛成人术后疼痛处理专家共识（2009版）疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危
3、害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）疼痛控制不足：疼痛控制不足：胸外科手术后延迟患者出院的第一因素胸外科手术后延迟患者出院的第一因素Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线疼痛
4、反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强刺激强度刺激强度异常痛敏异常痛敏刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度疼痛反应疼痛反应的敏感性增强的敏感性增强刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常正常疼痛反应疼痛反应痛觉过敏痛觉过敏0.99.21、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.疼疼 痛痛 强强 度度1068420从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛Rowbotham European Annual Meeting
5、of Anaesthesiologists,2007术后慢性痛普遍存在术后慢性痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）慢性术后疼痛的危险因素（术后疼痛控制不佳是危险因素之一）患者环境(创伤、应激)伴发情况术前焦虑恐惧抑郁基因疼痛调节受损生活创伤其他疼痛状态睡眠应激患者手术麻醉镇痛持续的术后疼痛术中和术后愈合期神经损伤组织缺血外科技术麻醉技术疼痛促进和放大炎症状态患者术后辅助治疗疼痛术后延长期术后疼痛超敏化疗或放疗重复手术心理因素Lan
6、cet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25.慢性疼痛的发生机制慢性疼痛的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛Brookoff D. Chronic Pain: A New Disease? Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45-52, 59术后疼痛治疗的现状术后疼痛治疗的现状目前术后镇痛治疗并不理想目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛所有疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛1. Warfield & Kahn (1993)2. Apfelbaum et a
7、l. (2003)0102030405060708090100患者比例患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度中度到极重度: 62% - 71%患者疼痛类型患者疼痛类型术后镇痛不足普遍存在Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60.Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4.目前术后疼痛治疗-镇痛不全 加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1 接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者
8、 26.2% 加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛（术后24 h） 31% 55% 重度疼痛（术后7天） 20 % 21% 美国一项对175例患者的调查显示3 中度-重度疼痛（24 h）60% 重度疼痛（24 h）20% 中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭受疼痛折磨的状况如何 ? ! 传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免） 逃避就医（恐惧：诊断、治疗） 经济条件（忍痛治病） 医疗条件(无痛技术、人力、物力） 医务人员认知度(所有疼痛均无益)国内调查研究发现，86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类
9、736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度疼痛109例，无痛44例。王志强, 等. 山西医科大学学报. 2012;43(10):798-802.患者比例(%)无痛：VAS 0分轻度疼痛：VAS 1-3分中度疼痛：VAS 4-6分重度疼痛：VAS 7-10分国内术后镇痛不足亟待解决广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查（2010年9月）： 共调查了12家医院5425例各类手术病人 中度以上疼痛 术后 第1天 56.19% 第2天 29.73% 佘守章等，中国广东术后镇痛现状多中心调查报告，2011，CAA术后疼痛是患者的主要担忧Curr
10、 Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60.术后疼痛影响患者的满意度Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.影响患者满意度的因素造成患者再次入院的原因疼痛疼痛急性疼痛治疗无显著进展2014年美国布列根和妇女医院一项“科学计量分析”J Pain Res. 2014 Apr 11;7:199-210.术后镇痛质量不高的原因，并不是新技术或新药发展不足，而主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当所致。术后疼痛治疗不足的主要原因术后疼痛治疗不足的主要原因123疼痛治疗应作为人的权利Lohman et al. BMC Medicine.
11、 2010;8:8.2011年，疼痛治疗管理首次列入我国三级综合医院评审标准在我国启动的新一轮医院评审工作中，卫生部出台的三级综合医院评审标准实施细则)(2011年版)，首次将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科学、系统、规范的评价体系中华人民共和国卫生部. 卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知(卫办医管发2011148号)EB/OL.2011-12-23.http: / 要病人自控镇痛病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia)术后镇痛术后镇痛最常用和最理想最常用和最理想的方法的方法适用于手术后适用
12、于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点PCA对疼痛控制的影响Transdermal PCA in Acute. Postoperative Pain Management.Available at: analgesia）Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降
13、低，从而达到最大的效应副作用比。1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。成人术后疼痛处理专家共识. 2014.作用缓解生理学机制可能的措施转换转换刺激刺激/ /转导转导精细的手术操作精细的手术操作/ /预防刺激敏化预防刺激敏化炎症反应炎症反应 抗炎药抗炎药( (COX-2抑制剂抑制剂 ) )外周敏化外周敏化COX-2抑制剂抑制剂 局部麻醉药局部麻醉药传导传导 次级感觉传入次级感觉传入/ /异位兴奋异位兴奋 局麻药局麻药切皮前和后局部注射切皮前和后局部注射辅助的注射剂辅助的注射剂使用止血带使用止血带 直接的神经损伤直接的
14、神经损伤 调节调节阿片受体阿片受体 阿片类药阿片类药钙通道钙通道钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂( (加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林) )NMDA 受体受体 NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂（氯胺酮）（氯胺酮）中枢敏化中枢敏化COX-2抑制剂抑制剂/ /局麻药局麻药 感知感知上行通路和上行通路和患者教育患者教育 下行通路下行通路抗焦虑药抗焦虑药情绪反应情绪反应 阿片类药阿片类药Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.药物镇痛靶点药物镇痛靶点多模式镇痛的益多模式镇痛的益处处镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲
15、马多局部麻醉药Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.l 激动阿片受体l 激动阿片受体l 抑制5-HT/NE再摄取l 抑制COX酶l 阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛镇痛药物的联合应用阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，在大手术可节俭阿片类药2040%。对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药2050%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。阿片类与局麻药联合用于PCEA。氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马
16、多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类联合应用。成人手术后疼痛处理专家共识 2014.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内, 切口）全身性镇痛（NSAIDs, 曲马多, 阿片类）多模式镇痛299 299 项随机对照研究项随机对照研究在在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜外（硬膜外单纯使用吗啡除外）单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持
17、续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但（但PONV和运动阻和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）滞发生率更高，瘙痒发生率更低）硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCAPCA。”Combined general and continuous regional anaesthesia
18、for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly PatientsPerioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral popliteal block in an 82 years old lady Subcutaneous/Incisional and Intraarticul
19、ar Catheter for Postoperative Pain Control切口持续镇痛的工作原理切口持续镇痛的工作原理弹性储药囊弹性储药囊限流管限流管渗透导管渗透导管局麻药通过微孔局麻药通过微孔均匀渗透至组织均匀渗透至组织多模式镇痛：多种药物和多种方法的联合成人术后疼痛处理专家共识（2009版） 已经被众多的疼痛管理协会所推荐世界卫生组织美国疼痛协会美国老年协会美国风湿病学会欧洲风湿病学会美国药物指导协会美国主任医师协会V. 疼痛管理的多模式方法： 在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案
20、。局麻药进行区域阻滞也应被考虑。 采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险。 药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化。术后多模式镇痛的指南推荐Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物
21、需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛超前镇痛（preemptive analgesia）预防镇痛预防镇痛（Preventive Analgesia）围手术期镇痛围手术期镇痛预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠
22、蠕动恢复 ERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是什么是“预防镇痛预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期预防镇痛的机制预防镇痛的机制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985术前使用术前使用NSAIDs进行预防
23、镇痛获益明确进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）Anesth Analg 2005;100:75773复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）NSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择Drugs. 2003;63(24):2709-23.个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择
24、）Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodal strategyIndividual requirementAppropriate regimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合不同类型手术的疼痛评分（NRS评分）Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):934-44.产科骨科，创伤普外科手术-腹部神经外科心胸外科手术妇科耳鼻喉手术普外
25、科手术-非腹部口腔及颌面部手术血管手术泌尿外科眼部手术个体化的多模式镇痛（2013德国一项临床研究，根据手术及患者选择多模式方案）Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.开展手术及患者特异性的多模式镇痛以后，术后疼痛评分显著下降。Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.开展手术及患者特异性的多模式镇痛以后，不良反应显著减少。个体化的多模式镇痛（2013德国一项临床研究，根据手术及患者选择多模式方案）疼痛护士疼痛护士麻醉医生麻醉医生心理医生心理医生神职人员神职人员临床专科医生临床专科医生患者患者药剂师药剂师镇痛服务机构镇痛服务机构镇
26、痛服务机构（镇痛服务机构（Acute Pain Service，APS）急性疼痛管理组织的运作方式急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系联系 APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，
27、也可吸收外科专业医师收外科专业医师APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相效果及副作用，处理相关问题关问题应用APS前后的术后疼痛管理比较Multi-disciplinary Multi-professional Quality Circle APS.University Hospital Kiel, Germany.美国疼痛学会(APS)推荐的急性疼痛管理质量评价体系童莺歌, 等. 中华医院管理杂志. 2013;29(1):24-28.APS的组织形式（瑞典Orebro大学医
28、学中心医院）Pain. 1994 Apr;57(1):117-23.APS成员职责急性疼痛麻醉医生负责医院的APS，包括医护人员的在职培训专科麻醉医生负责所属专科的术后疼痛病房外科医生负责其所在病房的疼痛管理日间/夜间护士负责疼痛管理指南的实施，以及例行查房急性疼痛护士所有外科病房每日轮转检查VAS评分表格帮助处理技术问题（PCA、硬膜外）将出现问题的患者转给专科麻醉医生Nurse-based anesthesiologist-supervised model以护士为基础、麻醉医生督导的APS模式麻醉医生急性疼痛护士注册护士药剂师医生助手理疗康复师外科医生神经科医生APS的成员组成Pain R
29、es Treat. 2011;2011:934932.（2011年美国一项108家医院的调研）不同镇痛方法的管理者（2011年美国一项108家医院的调研）麻醉医生注册护士APS小组医生助手急性疼痛护士外科医生PCIA硬膜外外周神经阻滞Pain Res Treat. 2011;2011:934932.团队合作团队合作=成功成功Cooperation = Success 医生医生Physicians护士护士 Nurses病人病人Patients管理人员管理人员AdministrationAcute Pain Service - Ward GuideCheck-up rounds-resident
30、and ward nurseAt least once a day- Check catheter insertion site - Assess effectiveness- Analyse indications critically- Careful documentationIn case of insufficient effectiveness- Catheter positioned correctly? Dislocated?- In case of partial effectiveness: injection of a bolus- Supplemental analge
31、sia (NSAID, opioid orally) as needed - Additional pain medication when removing catheterDuration of treatment- Up to 4-5 days depending on the indication 疼痛评估疼痛评估 疼痛强度评分法视觉模拟评分法（VAS）数字等级评定量表（NRS）语言等级评定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估疼痛的评估疼痛的评估“如鱼饮水，冷暖自知”治疗效果的评估治疗效果的评估 评估静息和运动时的疼痛强度 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药
32、物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意镇痛的管理 术后镇痛观察记录术后镇痛观察记录 术后镇痛术后镇痛随时调整随时调整 副作用副作用及时及时处理处理术后镇痛观察
33、记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表药物配方药物配方给药记录给药记录副作用处理原则副作用处理原则提 要急性疼痛治疗药物的类别Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25.常用给药途径可能的镇痛机制局部麻醉药阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体抗炎药加巴喷丁类2激动剂急性疼痛治疗药物的应用文章数量流行指数布比卡因对乙酰氨基酚芬太尼罗哌卡因曲马多双氯芬酸酮咯酸氯胺酮布洛芬左布比卡因地塞米松羟考酮加巴喷丁前100篇文章跨越的年份J Pain Res. 2014 Apr 11;7:199-210.Post-Delivery Pain(Mean pain scores for fi
34、rst 24 hours after delivery)剖宫产术后疼痛程度：中到重度剖宫产术后疼痛程度：中到重度Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 200882剖宫产术后疼痛剖宫产术后疼痛1.2.郭华,等.中国实用医药,2012,7(19):190-191.双重疼痛不仅给产妇带来痛苦，而且对机体的生理、心理造成负面影响2 如：心率加快、血压升高、烦噪、抑郁等不良情绪，影响消化功能和康复以及延迟初乳及母乳喂养的时间剖宫产术后不仅有手术疼痛，而且有剖宫产术后不仅有手术疼痛，而且有子宫收缩的疼痛子宫收缩的疼痛1,21,2剖宫产术后镇痛的益处剖宫产术后镇痛的益处镇痛药
35、对母体的镇痛效果镇痛药对母体的镇痛效果对术后锻炼的影响（运动有助于预防下肢静脉血对术后锻炼的影响（运动有助于预防下肢静脉血栓形成，促进胃肠功能恢复和恶露排出）栓形成，促进胃肠功能恢复和恶露排出）药物不良反应药物不良反应对子宫肌张力和血流的影响对子宫肌张力和血流的影响对新生儿出生质量的影响以及对哺乳的影响对新生儿出生质量的影响以及对哺乳的影响产妇术后镇痛的特殊考虑产妇术后镇痛的特殊考虑2. 刘进,等.中国麻醉学指南与专家共识M.北京人民卫生出版社,2014.294-304.l 硬膜外镇痛硬膜外镇痛l 静脉镇痛静脉镇痛l 多模式镇痛多模式镇痛 局麻药合并局麻药合并低脂溶性的吗啡低脂溶性的吗啡，维持
36、时间长，单次注药平均维持，维持时间长，单次注药平均维持时间约为时间约为20 h，其镇痛范围广，并不局限于注药的脊髓平面。，其镇痛范围广，并不局限于注药的脊髓平面。其他高脂溶性阿片药物其他高脂溶性阿片药物镇痛作用时间短，镇痛范围主要分布在镇痛作用时间短，镇痛范围主要分布在注药的脊髓相应阶段，不易发生延迟性呼吸抑制。注药的脊髓相应阶段，不易发生延迟性呼吸抑制。产妇的术后镇痛方法2. 刘进,等.中国麻醉学指南与专家共识M.北京人民卫生出版社,2014.294-304.l 布比卡因和罗哌卡因布比卡因和罗哌卡因血浆蛋白结合率高，进入胎血浆蛋白结合率高，进入胎儿体内量少且半衰期短，对胎儿无明显影响儿体内量
37、少且半衰期短，对胎儿无明显影响l 利多卡因利多卡因血浆蛋白结合率低，易透过胎盘血浆蛋白结合率低，易透过胎盘l 低脂溶性吗啡低脂溶性吗啡进入血液的量约为同等剂量静脉注进入血液的量约为同等剂量静脉注射的射的1/10，高脂溶性芬太尼高脂溶性芬太尼等阿片类药物，进入等阿片类药物，进入血液的浓度比例更低，故对母体影响小，一天以血液的浓度比例更低，故对母体影响小，一天以内的镇痛不影响新生儿母乳喂养内的镇痛不影响新生儿母乳喂养l 所有阿片类药物所有阿片类药物均可透过胎盘而影响新生儿，高均可透过胎盘而影响新生儿，高脂溶性药物透过胎盘较慢脂溶性药物透过胎盘较慢l 如在脐带钳夹后再行母体椎管内给药，对胎儿的如在脐
38、带钳夹后再行母体椎管内给药，对胎儿的影响更小影响更小产妇的术后镇痛药物产妇的术后镇痛药物2. 刘进,等.中国麻醉学指南与专家共识M.北京人民卫生出版社,2014.294-304.已证明是安全的乳汁药量可忽略不计乳汁中能检测到但无已知不良反应潜在或轻微影响严重不良反应暂无人体研究无不良反应报道吸入麻醉药异氟烷、氧化亚氮氙气七氟烷地氟烷术前诱导药硫喷妥钠、丙泊酚咪达唑仑地西泮右旋美托咪啶氯胺酮肌松药新斯的明、甘洛溴铵非去极化药琥珀胆碱阿托品局部麻醉药利多卡因、布比卡因罗哌卡因阿片类药芬太尼曲马多瑞芬太尼、吗啡美沙酮、哌替啶哌替啶羟考酮可待因阿芬太尼其他镇痛药扑热息痛非甾体类抗炎药帕瑞昔布钠阿斯匹林
39、止吐药托烷司琼氟哌利多昂丹斯琼、普鲁氯嗪地塞米松循证证据：镇痛药物哺乳期安全性Anaesth Intensive Care. 2013;41(1):35-40术后用药的哺乳安全性(1992-2012)2022-4-29美国产科术后镇痛调查美国产科术后镇痛调查67%的麻醉医师单次椎管内吗啡加药后术后拔管21%用硬膜外镇痛12%静脉镇痛，常用药是吗啡；其中6%曲马多NSAIDs类:占81%口服镇痛剂：对乙酰氨基酚45%；羟考酮25%；可待因12%结 束 语围术期疼痛的治疗围术期疼痛的治疗 围术期疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提
40、高生活质量 不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一成人手术后疼痛处理专家共识(2008) “Few things a doctor does are more important than relieving pain pain is soul destroying. No patient should have to endure intense pain unnecessarily. The quality of mercy is essential to the practice of medicine; here, of all places, it should not be strained. ” Marcia Angell “对医生来讲，没有什么事情比去除疼痛更重要的疼痛就是摧毁人灵魂的恶魔。我们不应该让病人忍受不必要的痛苦。在行医过程中必须保持一颗仁爱的心，在这里，在任何地方，仁爱是高于一切的。”
