1、20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘哮喘的病理生理的病理生理q 由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性
2、疾病q 导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状或咳嗽等症状q 常在夜间和（或）清晨发作常在夜间和（或）清晨发作q 通常具有出现广泛的可逆性气流受限通常具有出现广泛的可逆性气流受限q 多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解（2002 GINA和中国哮喘防治指南）和中国哮喘防治指南） 20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义q气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈气促、咳嗽、喘息或胸闷等
3、症状突然发生或呈进行性加重进行性加重q常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征2002 GINA20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘发作的诱因哮喘发作的诱因q季节季节q环境环境q接触过敏原接触过敏原q饮食饮食q职业职业q精神因素精神因素q心理因素心理因素q运动运动q药物药物q发病史发病史 q家族史家族史q呼吸道感染呼吸道感染q局部慢性病灶局部慢性病灶20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站
4、图图 1. 1. 无哮喘者的支气管黏膜无哮喘者的支气管黏膜 ( (图图 A) A) 轻度哮喘患者支气管黏膜轻度哮喘患者支气管黏膜 ( (图图 B) B) ( (苏木精伊红染色苏木精伊红染色, x40)., x40).无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底膜下不增厚；并且也无细胞浸润。膜下不增厚；并且也无细胞浸润。而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜下增厚；并且有细胞浸润下增厚；并且有细胞浸润. . 图片来自图片来自 Nizar N. Jarj
5、ourNizar N. Jarjour, M.D., , M.D., University of Wisconsin. University of Wisconsin.20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘哮喘的病理生理的病理生理q 气道慢性炎症气道慢性炎症q 气道高反应性气道高反应性q 气道阻塞可逆性气道阻塞可逆性q 气道重构气道重构20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站嗜中性细胞嗜中性细胞T 淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性细
6、胞嗜酸性细胞抗原抗原巨噬细胞巨噬细胞肥大细胞肥大细胞.感觉神经感觉神经传导神经传导神经上皮脱落上皮脱落上皮下纤维化上皮下纤维化平滑肌粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗漏血浆渗漏20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站轻度稳定的哮喘轻度稳定的哮喘极早期变化：极早期变化：q存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和细胞和激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。q调节性细胞因子调节性细胞因子IL-4和和IL-5的产生和释放是变应的产生和释放是变应
7、性哮喘的特征性哮喘的特征。20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站致死性哮喘致死性哮喘特征：特征：q 气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。质量增大。哮喘猝死：哮喘猝死：q 最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。性粒细胞多。q 最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加
8、，而中性粒细胞不常找到。而中性粒细胞不常找到。20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站 图 2-4. 来源于哮喘患者尸检的肺组织图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存在由粘液栓引起的气道阻塞。 (图片来自 Webb Waring Institute, Denver, CO.)左侧: 正常情况下肺组织结构清晰. 右侧: 在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13 引起的粘液生成增多及气道收缩 左图片来自 Warnock, et al. 实用胸腔疾病病理学, 1996; 右图片来自 Martha
9、Warnock20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站症症 状状致致 敏敏 作作 用用气气 道道 重重 构构慢慢 性性 气气 道道 炎炎 症症哮喘的自然病史哮喘的自然病史2
10、0062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站激发因子、气道高反应性与哮喘症状激发因子、气道高反应性与哮喘症状 序贯激发因子激发因子气道炎症气道炎症BHR可变性气道堵塞可变性气道堵塞症状分离旁路激发因子激发因子气道炎症气道炎症BHR 症状症状 可变性气道堵塞可变性气道堵塞 平行激发因子激发因子 激发因子激发因子气道炎症气道炎症 BHR气道上皮气道上皮 可变性可变性 损伤损伤 气道堵塞气道堵塞 症状慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程
11、20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘的分期标准哮喘的分期标准q急性发作期急性发作期q慢性持续期慢性持续期q稳定期稳定期20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单
12、字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25
13、mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站可疑哮喘诊断程序可疑哮喘诊断程序1. 病史病史, X-Ray2. 气道反应性（气道反应性（PC/PD20-FEV1）3. 支气管扩张剂试验（支
14、气管扩张剂试验（ FEV1%）4. 最大呼气流量及其变异率（最大呼气流量及其变异率（ PEF）5. 诱导痰诱导痰 Eos 计数计数6. 血血 ECP 及及 Eos 测定测定7. 试验性治疗：包括试验性治疗：包括 强的松强的松 2周周20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘的诊断（一）哮喘的诊断（一）儿童及成人哮喘诊断标准：儿童及成人哮喘诊断标准：1.1. 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，
15、运原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。动等有关。2.2. 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3.3. 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。4.4. 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：试验阳性：1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；2 2）支气管）支气管扩张试验阳性；扩张试验阳性；3 3）PEFPEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼
16、夜波动率2020。5.5. 除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。 20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘的诊断（二）哮喘的诊断（二）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准诊断标准(1)：1. 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1 1月，常在夜间和月，常在夜间和( (或或) )清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效素治疗无效 2. 2.支气管扩张剂治疗
17、可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3. 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘的诊断（二）哮喘的诊断（二）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准诊断标准(2)：4. 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.
18、痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6. 除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站支气管哮喘支气管哮喘诊断流程图诊断流程图郑劲平。见：沈华浩郑劲平。见：沈华浩 主编主编哮喘手册哮喘手册2004，人民卫生出版社，人民卫生出版社20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估q哮喘急性发作是：哮喘急性发作是：1
19、. 1.指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生2. 2.常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征3. 3.常因接触变应原或治疗不当所致常因接触变应原或治疗不当所致q哮喘急性发作程度轻重不一哮喘急性发作程度轻重不一：1. 1.病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可在数小时或数天内出现2. 2.偶尔可在数分钟内即危急生命偶尔可在数分钟内即危急生命 。20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作时病情严重程度的分级（哮喘急性发作时病情严重程度的分级（
20、1）临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥出汗出汗无无有有呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值%80%60%80
21、%PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195PH20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作时病情严重程度的分级（哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动
22、及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或预计值或个人最佳值个人最佳值%60%或或100 L/min或作用时或作用时间间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空气（吸空气,%）90PH降低降低20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站
23、哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点哮喘严重发作的临床特点1. 1.严重呼吸困难严重呼吸困难2. 2.肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）明显减弱，即所谓的安静肺）3. 3.神志改变（烦躁疲乏或嗜睡）神志改变（烦躁疲乏或嗜睡）4. 4.奇脉奇脉5. 5.严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF100PEF100升升/ /分钟或分钟或60%60%正常预计值，或无法测定）正常预计值，或无法测定）6. 6.发绀，低氧血症，甚至发绀，低氧血症，甚至C
24、OCO2 2潴留潴留7. 7.经过积极治疗无好转经过积极治疗无好转20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘严重发作和死亡的高危人群哮喘严重发作和死亡的高危人群1.经常反复严重发作；经常反复严重发作；2.症状逐渐加重（第四级，症状逐渐加重（第四级，FEV1 60%预计值）；预计值）；3.有哮喘不稳定的依据：如频繁夜间发作，支气管舒张剂使用量明显有哮喘不稳定的依据：如频繁夜间发作，支气管舒张剂使用量明显增加；增加；4.常需急诊和住院治疗；常需急诊和住院治疗；5.有呼吸衰竭和人工通气史；有呼吸衰竭和人工通气史；6
25、.高危年龄（幼年或老年）高危年龄（幼年或老年）7.合并有心血管疾病；合并有心血管疾病；8.合并有精神因素：抑郁，自理能力差等；合并有精神因素：抑郁，自理能力差等；9.长期激素依赖；长期激素依赖；10. 依从性差或乱用药；依从性差或乱用药；11. 脆性哮喘。脆性哮喘。 哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作危及生命的症状哮喘急性发作危及生命的症状q经测定PEF 35% q呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小q心搏徐缓或低血压q衰竭，焦虑或昏迷qSaO2
26、 92% , PaO2 8kPa (60 mmHg)qPaCO2高于或等于56kPa, 3645 mmHg20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程要点：要点：1. 1.首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价2. 2.急性发作的治疗目包括快速缓解气道阻塞、纠正低氧血症急性发作的治疗目包括快速缓解气道阻塞、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案、防止并发症、建立哮喘长期管理方案3. 3.给予相应的程序化、规范化治疗给予相应
27、的程序化、规范化治疗4. 4.反复吸入反复吸入 2 2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗5. 5.抗生素仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者抗生素仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站哮喘急性发作的治疗流程图哮喘急性发作的治疗流程图陈荣昌。见：沈华浩陈荣昌。见：沈华浩 主编主编哮喘手册哮喘手册2004，人民卫生出
28、版社，人民卫生出版社20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站初始病情评估初始病情评估 (PEF70l 氧饱和度氧饱和度9012小时内疗效不完全小时内疗效不完全l高危患者症状轻高危患者症状轻中度中度l PEF70l 氧饱和度没有改善氧饱和度没有改善改善改善再次评估病情再次评估病情离院离院l 继续使用继续使用2激动剂激动剂l 必要时口服糖皮质激素必要时口服糖皮质激素住院治疗住院治疗l吸入吸入2激动剂或联合雾激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药化吸入抗胆碱能药l全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差小时内疗效
29、差l高危患者症状严重高危患者症状严重l PEF45%, PaO2预计值预计值或个人最佳值的或个人最佳值的6020062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站评估严重程度评估严重程度l PEF低于低于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值l 临床征象：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌动用及胸骨上窝下陷临床征象：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌动用及胸骨上窝下陷初始治疗初始治疗l 吸入快速吸入快速 2 2激动剂激动剂，1小时内应用可多达小时内应用可多达3次次反应好者反应好者 （轻度发作的表现）（轻度发作的表现
30、）1. PEF70预计值或各预计值或各人最佳值；人最佳值；2. 2激动剂有效并持续达激动剂有效并持续达4小时：小时：l 继续吸入继续吸入 2 2激动剂激动剂24244848小时，每小时，每3 34 4小时一次小时一次维持长期治疗维持长期治疗 或到医院就诊或到医院就诊部分缓解部分缓解 （中度发作的表现）（中度发作的表现）PEF在在6080预计预计值或各人最佳值之间：值或各人最佳值之间：l 加用口服糖皮质激素加用口服糖皮质激素l 加用吸入抗胆碱能药物加用吸入抗胆碱能药物l 继续使用继续使用 2 2激动剂激动剂l 联系医生联系医生无明显缓解无明显缓解 （重度发作的表现）（重度发作的表现）PEF低于低
31、于60预计值或预计值或各人最佳值。各人最佳值。l 加用口服糖皮质激素加用口服糖皮质激素l 立即重复使用立即重复使用 2 2激动剂激动剂l加用吸入抗胆碱能药物加用吸入抗胆碱能药物l立刻到医院急诊或考虑立刻到医院急诊或考虑叫救护车叫救护车紧急（当天）紧急（当天） 到医院就诊到医院就诊急诊留官急诊留官 或住院或住院哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程陈荣昌。见：沈华浩陈荣昌。见：沈华浩 主编主编哮喘手册哮喘手册2004，人民卫生出版社，人民卫生出版社20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站
32、初始病情评估初始病情评估 (病史、体检、检查结果病史、体检、检查结果FEV1或或PEF)初始治疗初始治疗(1h内使用内使用3次以上速效吸入型次以上速效吸入型2激动剂激动剂)疗效良好疗效良好l 末次治疗疗效持续末次治疗疗效持续60 l PEF70l 氧饱和度氧饱和度9012小时内疗效不完全小时内疗效不完全l高危患者症状轻高危患者症状轻中度中度l PEF70l 氧饱和度没有改善氧饱和度没有改善改善改善再次评估病情再次评估病情离院离院l 继续使用继续使用2激动剂激动剂l 必要时口服糖皮质激素必要时口服糖皮质激素住院治疗住院治疗l吸入吸入2激动剂或联合雾激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药化吸入抗胆碱能药l
33、全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差小时内疗效差l高危患者症状严重高危患者症状严重l PEF45%, PaO2预计值预计值或个人最佳值的或个人最佳值的6020062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站初始检查和评估初始检查和评估 病史体格检查、病史体格检查、PEF或或FEV1、 血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（1 1）初始治疗初始治疗 吸入快速起效吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第激动剂（常用
34、雾化疗法），第1小时内每小时内每20分分钟用一次钟用一次 吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%） 有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。等），应及时给予全身性皮质激素。 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站中度发作中度发作表现：表现：开始治疗后有所改善，仍有中度开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸
35、肌动用症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达达 6080%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值 吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（激动剂和抗胆碱能药物（1次次/小时）小时） 考虑全身性使用皮质激素考虑全身性使用皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）胆碱类等） 重度发作重度发作表现：表现：在初始治疗后无改善在休息时在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征和三凹征PEF90%(儿童儿童95%) 全身性皮质激素全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）胆碱
36、类等） 考虑使用次选的平喘药物（注射用考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂硫酸镁等）激动剂硫酸镁等） 1 1小时后再检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（1 1）20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站（治疗（治疗1-3小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准最后一次吸入药物后最后一次吸入药物后的作用能维持的作用能维持60分钟分钟以上以上无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常PEF70%呼吸空气血氧饱和度呼吸空气血氧饱
37、和度90%（儿童（儿童95%） 部分改善的标准部分改善的标准轻至中度气促和喘轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危息或哮喘死亡的高危病人病人体检：哮鸣音辅体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准 严重气促和喘息嗜睡严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的或意识模糊或哮喘死亡的高危病人高危病人 满肺高调哮鸣音或哮鸣满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡音消失伴肺泡 呼吸音明显呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用减弱辅助呼吸肌动用三三 凹征凹征 PEF 30%或无法检测或无法检测 PaCO245，PaO260哮喘急
38、性发作的急诊或住院处理方案（哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（2 2）20062006年中国哮喘联盟年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站临床医师流动学习站回家处理回家处理 继续规律吸入继续规律吸入2激动剂考虑口激动剂考虑口服皮质激素递减服皮质激素递减疗法疗法 指导正确用药指导正确用药（尤其是吸入药（尤其是吸入药物的使用方法）物的使用方法） 建立随访和长建立随访和长期治疗的计划期治疗的计划 住院治疗住院治疗 吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（激动剂和抗胆碱能药物（1次次/2小时）小时） 吸氧吸氧 全身性皮质激素全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶
39、碱类抗联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）胆碱类等） 考虑使用次选平喘药物（注射用考虑使用次选平喘药物（注射用2激激动剂硫酸）动剂硫酸） 监测临床表现监测临床表现PEF血氧饱和度及血氧饱和度及血茶碱浓度血茶碱浓度 防治并发症防治并发症 入住入住ICU治疗治疗 同住院治疗同住院治疗 密切观察病情变密切观察病情变化化 意识清楚者可以意识清楚者可以试用无创正压通试用无创正压通气气 考虑气管插管和考虑气管插管和机械通气机械通气6-12小时后无改善小时后无改善 症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态 哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（3 3）
