1、儿 童 肝 移 植 课前导读 ?儿童肝移植在肝移植领域是特殊的问题，以前由于受体及经济方面的问题，儿童肝移植手术没有得到重视，近年儿童肝移植手术发展较快。其中儿童肝移植的适应症，Wilsons病占35.6%，慢性疾病肝移植术后的生存率最高。儿童肝移植存在门静脉处理肝静脉出口、肝动脉吻合难度加大、胆肠吻合及加强情感和心理护理等特点。目前，中国已经进入儿童肝移植的快速发展阶段。 ?儿童肝移植的适应症、手术时机及特点是本课程的重点及关键。 课程结构 1 儿童肝移植的历史和现状 2 儿童肝移植的适应症和生存率 儿童肝移植的特点 3 一、儿童肝移植的历史和现状 ?1963年3月1日，Thomas Sta
2、rzl （丹佛）首例肝移植 ? 1984年Bismuth和Houssi开展减体积肝移植 2004年,8岁 儿童肝移植的历史和现状 1988年Pichlmay开展劈离式肝移植 1989年Raia首例活体肝移植 一个人长着两个肝脏 保存、免疫抑制剂， 6000余例，80% 儿童肝移植的历史和现状 在等待肝移植名单上每年死亡的患者数量 (每千人死亡人数) 200320042005Deaths per 1000 Pt Years3503002502001501005000-12-45-910-1213-1718-3435-4950-64 65+ 儿童肝移植的历史和现状 中国肝移植注册中心儿童肝移植数据
3、 China Liver Transplant Registry ? 肝移植病例:14924 80 6970? 活体肝移植: 1162 ?儿童肝移植: 337 (2.3%) 总例数：337例 中心例数：1-46 15例：5 30例：4 605040302034335546212419251001121151993年-2009年5月 儿童肝移植例数 儿童肝移植的历史和现状 儿童肝移植受体年龄 儿童受体年龄范围: 64天-17.8岁 中位数 8.7岁 儿童肝移植的历史和现状 1993年-2009年5月 儿童肝移植例数 尸体供肝 vs 活体供肝 减体积减体积劈离式劈离式7 7% %7 7% %全肝全
4、肝21%活体活体65%儿童肝移植的历史和现状 儿童活体肝移植供肝类型 供肝类型 左半肝(不含肝中静脉) 例数 49 百份比 40.8% 左外侧叶肝 左半肝(包含肝中静脉) 右半肝(不含肝中静脉) 右半肝(包含肝中静脉) 扩大的左侧叶肝 左半肝(包含肝中静脉)+尾状叶 右半肝+第IV段 23 17 16 8 3 2 1 19.2% 14.2% 13.3% 6.7% 2.5% 1.7% 0.8 二、儿童肝移植的适应症和生存率 诊断 1.儿童肝移植: 适应症 例数 112 81 52 17 6 5 4 3 百份比 35.6% 25.7%(2000年后) 16.5% 32.7% 11.5% 9.6%
5、7.7% 5.8% Wilsons 病 1：30000 胆道闭锁 1：9000 总计 原发性胆汁性肝硬化 先天性疾病 布-加综合症 乙型肝炎 慢性肝脏疾病 自身免疫性肝炎 药物性 非甲乙丙型肝炎 隐原性肝硬化 原发性硬化胆管炎 2 1 1 1 3.8% 1.9% 1.9% 1.9% 其它a* 12 23.1% 儿童肝移植的适应症和生存率 诊断 总计 有症状肝癌 肝母细胞瘤 肝细胞，胆管管细胞混合癌 肝肿瘤 等待移植期间发现无症状肝癌 移出肝中意外肝细胞肝癌或肝细胞,胆管细胞混合癌 其它b* 总计 暴发性肝衰竭 急性肝衰竭 肝硬化急性恶化或并发症 慢性活动性肝炎急性发作 总计 代谢性疾病 肝糖元
6、积累症 其它c* 胆内胆管扩张 例数 23 8 4 百份比 7.3% 34.8% 17.4% 1 1 1 8 14 11 2 1 13 7 6 10 4.3% 4.3% 4.3% 34.8% 4.4% 78.6% 14.3% 7.1% 4.1% 53.9% 46.1% 3.2% 儿童肝移植的适应症和生存率 手术时机： 1肝性脑病； 2肝脾肿大； 6间接胆红素6mgdl； 7顽固性瘙痒； 8复发性胆管炎； 3门脉高压症 (食管曲张静脉破裂出血、脾功能 亢进和腹水，对药物治疗无效)； 9合成功能差； 10PT20s； 11血胆固醇2.6mmolL； 4生长停滞； 5脂溶性维生素缺乏； 12自发性腹
7、膜炎 儿童肝移植受体生存率 慢性疾病 N=70 Wilsons N=104 先天性疾病 N=91 移植物功能衰竭 N=6 肿瘤 N=23 急性肝衰竭 N=13 儿童肝移植受体生存率 儿童肝移植受体生存率 儿童肝移植受体生存率 儿童肝移植受体年龄累积生存1993-5.2009 83.9% 76.6% 71.8% 69.2% P Logrank 儿童1 vs 儿童1 0.0001 儿童肝移植受体生存率 肝移植受体累积生存率 1993-5.2009 88.2% 85% 78.3% 成人活体 66.7% 58.7% P Logrank 除儿童LDLTvs 成人LDLT p=0.074 外其它两组间相互
8、比较差异都在0.02水平上生存曲线有意义 52.2% 成人尸体 儿童尸体 儿童活体 儿童肝移植受体生存率 ?评分=(0.436 x Age*) - (0.687 x LN(Albumin) + (0.480 x LN(bilirubin) + (1.857x LN(INR) + (0.667 x growth failure) x 10 PELD - Pediatric End Stage Liver Disease ? PELD评分范围: negatives to 150 ? Age 1 year gets 0 points ? growth failure = 1 point ? no g
9、rowth failure = 0 points 儿童肝移植受体生存率 PELD 可提高儿童肝移植的远期生存率 100Graft Survival (%)90Graft Survival (%)Pre-PELD EraAge 0-5 yrs (1996-2001)100Age 0-5 yrs9080706050LDLTSLTPELD Era (2002-2006)8070P0.00160P=0.14LDLTSLT50012345Years Posttransplant01234Years Posttransplant儿童肝移植受体生存率 PELD 可提高儿童肝移植的远期生存率 100Patie
10、nt Survival (%)Patient Survival (%)90807060500Pre-PELD EraAge 0-5 yrs (1996-2001)1009080706050Age 0-5 yrsPELD Era (2002-2006)P=0.48LDLTSLTLDLTSLTP0.0011234501234Years PosttransplantYears Posttransplant提 示 ? 前面讲述了儿童肝移植的适应症、手术时机、生死率及PELD 可提高儿童肝移植的远期生存率 ? 由儿童肝脏原发病造成并发症也是手术时机。 思 考 儿童肝移植有哪些特点？ （思考后，请在接下来
11、的内容中验证您的答案是否准确） 三、儿童肝移植的特点 1957，空肠与肝门切除组织的纤维边缘行Roux-en-y吻合 Morio Kasai 1.手术技术特点 （1）门静脉处理： ? 胆道闭锁患儿PV周围淋巴结增生，Kasai术后 PV周围炎 * 门静脉尽可能留长 * 避免成角扭曲（供肝PV向右下，受者PV向右上） * 供肝厚，受体PV由后向前向上爬坡 * 避免淋巴结压迫 * 避免关腹时位置改变，PV扭曲 关腹后B超检查 * 有时受体门脉分叉处可用作吻合， 但PV主干过细，血流不足 供体PV 受体PV 手术技术特点 2 2）肝静脉出口 （ 因肝右静脉在下腔右后方，如供肝与之吻合易致下腔狭窄 ?
12、 儿童下腔静脉细，而成人供肝肝左静脉粗 受体下腔静脉 侧面观 肝左静脉肝左静脉(肝左应留长肝左应留长) 肝中静脉肝中静脉 肝中静脉肝中静脉 肝左静脉肝左静脉 封闭肝右静脉封闭肝右静脉 在下腔上开口在下腔上开口 受体下腔静脉受体下腔静脉 肝右静脉肝右静脉 （肝右静脉应留长）（肝右静脉应留长） 剪开肝左、中、剪开肝左、中、右静脉，形成共右静脉，形成共同开口同开口 受体下腔静脉受体下腔静脉 流出道梗阻流出道梗阻 手术技术特点 （3）肝动脉吻合难度加大 两岁左半肝移植后肝动脉血栓溶栓后 右：吻合口 中：结扎的胆囊动脉 左：残留血栓 （4）胆肠吻合特点：Roux-Y吻合肠 肠吻合口距胆肠吻合口20cm
13、2.儿童肝移植的其他特点 ?加强情感和心理护理：游戏是治疗 ? 重视代谢和营养治疗：管饲（TPN） ? 注意生长和发育阶段：监测 ? 排斥反应与成人不同 * * 免疫系统更强/生长发育迅速/免疫抑制药物在儿童体内的代谢快/儿童每公斤体重需要更大剂量的抗排斥药物 ? 预防感染和疫苗接种 * 儿童时期更容易罹患病毒性感染 /在免疫抑制状态时容易出现播散 性感染/移植前后应进行必要的疫苗接种 ? 治疗依从性相当重要：学龄儿童给药，夜间服药 儿童肝移植 ? 现在中国已经进入儿童肝移植的快速发展阶段： 1、经济发展，全民医保 2、伦理价值观念改变，不轻易放弃患儿 3、医学水平进步，活体肝移植技术成熟 关键问题 肠吻合口距胆肠吻合口20cm 伦理价值观念改变，不轻易放弃患儿 重点回顾 ? 儿童肝移植的适应症， Wilsons病占35.6%， ? 慢性疾病肝移植术后的生存率最高。 ? 儿童肝移植存在门静脉处理肝静脉出口、肝动脉吻合难度加大、胆肠吻合及加强情感和心理护理等特点。 ? 伦理价值观念改变，不轻易放弃患儿。 感谢学习！欢迎交流！
