1、纲要43个案管理个案管理2 1护理结局简介护理结局简介护理敏感性结局 是一个连续体上进行测量的、对护理措施发生反应的一种个体、家庭或社区的状态、行为或感知。每一个结局都有一组相关的指标用来决定病人在该结局上的状态。病人结局指标 作为结局测量线索的一种更为具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。度量尺度 一个5分量Likert型度量尺度，用来在一个从最不期望状态到最期望状态的连续体上量化一种病人结局或指标状态，并提供在某个时间点的得分。得分的变化 结局的基线得分与实施措施后的结局得分之间的差异。这种得分的改变代表健康服务措施实施后获得的结局NOC 由名称、定义、评价病人状态的指标列表 测量状态
2、的5分量Likert型度量尺度 参考文献列表 护理个案管理护理个案管理护理流程 护理评估 护理诊断（护理问题） 护理计划：护理结局、护理措施 护理评价暴发性流行性脑脊髓膜炎的护理 急性期 康复期 寄养期现病史 huweiye，女，女，6个月，个月，6.9Kg 因因“发热、反应差、皮疹发热、反应差、皮疹3天，抽搐天，抽搐1次次”于于2012-03-15 11:55入院。入院。 入院入院3天前患儿出现哭声小，伴有发热，热峰天前患儿出现哭声小，伴有发热，热峰39，并发，并发现双腿皮疹，初为数个红色丘疹，约绿豆大小，无搔痒。现双腿皮疹，初为数个红色丘疹，约绿豆大小，无搔痒。后皮疹逐渐增大并融合，并转变
3、为皮肤瘀点瘀斑、及疱疹后皮疹逐渐增大并融合，并转变为皮肤瘀点瘀斑、及疱疹。至。至13/3来我院就诊，当时皮肤瘀斑进一步扩散至头面、来我院就诊，当时皮肤瘀斑进一步扩散至头面、胸部、双腿，胸部、双腿，11点患儿突然出现双眼凝视，意识不清，伴点患儿突然出现双眼凝视，意识不清，伴肢体强直，立即拟肢体强直，立即拟“抽搐查因：颅内感染？多器官功能障抽搐查因：颅内感染？多器官功能障碍综合症碍综合症”收入观察室。收入观察室。 感染科会诊考虑感染科会诊考虑“流行性脑膜脑炎？感染性休克流行性脑膜脑炎？感染性休克”，予气，予气管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危重，遂于管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危重，遂
4、于15/3转入转入PICU。 脑脊液涂片：球菌感染脑脊液涂片：球菌感染个人史 出生：第一胎，第一产，孕期出生：第一胎，第一产，孕期39周，剖宫产，出周，剖宫产，出生于医院，体重生于医院，体重3.0Kg，无窒息史。，无窒息史。 营养：营养：人工人工喂养喂养，无偏食、异食。无偏食、异食。 精神身体发育正常。精神身体发育正常。既往史 体质一般，否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染体质一般，否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤史。病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤史。 1月前起出现皮疹，以头顶、面部为主，为红色皮月前起出现皮疹，以头顶、面部为主，为红色皮疹，伴有脱屑，搔痒
5、明显，在外院就诊考虑湿疹疹，伴有脱屑，搔痒明显，在外院就诊考虑湿疹予外用药治疗，皮疹有消退。予外用药治疗，皮疹有消退。 患儿于患儿于6/3在防疫站予在防疫站予HIB预防针接种，当天有发预防针接种，当天有发热，热，38，自行予七厘散，小柴胡口服，患儿仍，自行予七厘散，小柴胡口服，患儿仍有发热，有发热，3天后热退。天后热退。护理评估评估项目评估项目病人表现病人表现 (第第2天天)生命体征生命体征T:36.8，P:128次次/分，分，R:30次次/分，分，BP 95/62mmHg，SPO2 100%。皮肤皮肤全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，全身见散在大小不一的瘀斑
6、，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，表面伴有的水疱表面伴有的水疱.意识意识/头头部部神志清，持续镇静下安睡。神志清，持续镇静下安睡。前囟大小约前囟大小约1.51.5cm，双侧瞳孔等大等圆，直，双侧瞳孔等大等圆，直径约径约2.5mm，对光反射灵敏。双眼见较多脓性分泌物。，对光反射灵敏。双眼见较多脓性分泌物。四肢肌张力稍增高，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，克四肢肌张力稍增高，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，克氏征未引出。氏征未引出。循环系统循环系统心音有力。多巴胺、东莨菪碱改善循环。双足背动脉搏动有力，心音有力。多巴胺、东莨菪碱改善循环。双足背动脉搏动有力，C
7、RT2秒。尿秒。尿量多。量多。呼吸系统呼吸系统呼吸机辅助通气，参数正常。气道内吸出少量黄粘痰呼吸机辅助通气，参数正常。气道内吸出少量黄粘痰消化系统消化系统停留胃管，引出白色少量胃液停留胃管，引出白色少量胃液管道管道留置右锁骨下静脉，输液用；留置左肱动脉监测留置右锁骨下静脉，输液用；留置左肱动脉监测ABP；留置尿管。；留置尿管。营养营养正常。禁食不禁药。正常。禁食不禁药。家庭状况家庭状况广州人，家庭经济困难。广州人，家庭经济困难。住院经过第一阶段：生命支持及原发病治疗3月月15日日1、予呼吸机辅助通气。、予呼吸机辅助通气。2、青霉素、罗氏芬抗感染。、青霉素、罗氏芬抗感染。3、循环支持：多巴胺、东
8、莨菪碱改善循环。、循环支持：多巴胺、东莨菪碱改善循环。4、丙球、新鲜冰冻血浆支持治疗。、丙球、新鲜冰冻血浆支持治疗。5、小剂量肝素抗凝，速尿利尿。、小剂量肝素抗凝，速尿利尿。6、皮肤处理：全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀、皮肤处理：全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，表面伴有的水疱，予抽取泡内液体，斑融合成片，表面伴有的水疱，予抽取泡内液体，0.1%安多福消毒创面。安多福消毒创面。 3月月17日日患儿四肢转暖。患儿四肢转暖。血液及脑脊液检查出脑膜炎奈瑟球菌（血液及脑脊液检查出脑膜炎奈瑟球菌（B群），群），诊断：诊断：1、暴发型、暴发型流行
9、性脑脊髓膜炎（脑膜炎奈瑟球菌流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎奈瑟球菌B群）；群）；2、脓毒血症；、脓毒血症；3月月19日日患儿一般情况好转，可自行睁眼，追光、追声，热峰下降。患儿一般情况好转，可自行睁眼，追光、追声，热峰下降。3月月23日日全身瘀斑处水疱已破全身瘀斑处水疱已破，四肢大部分结痂、干燥，部分脱皮，部分呈黑色，颊面部、，四肢大部分结痂、干燥，部分脱皮，部分呈黑色，颊面部、睑缘下结痂呈黑色、痂硬，触之痂下有空虚感，睑缘下结痂呈黑色、痂硬，触之痂下有空虚感，鼻梁、鼻翼皮肤稍糜烂鼻梁、鼻翼皮肤稍糜烂，结痂呈，结痂呈黑色。黑色。外科会诊示暂不需外科干预外科会诊示暂不需外科干预。 3月月26-27日日
10、广泛皮肤坏死广泛皮肤坏死，局部见脓性渗液。鼻部痂皮脱落见鼻翼组织缺失。，局部见脓性渗液。鼻部痂皮脱落见鼻翼组织缺失。清创、消毒，清创、消毒，减少毒素吸收。减少毒素吸收。3月月29-31日日患儿呼吸、循环功能稳定，患儿一般情况好。患儿呼吸、循环功能稳定，患儿一般情况好。全身黑痂下部分组织坏死，见脓性全身黑痂下部分组织坏死，见脓性分泌物，双侧颊面部黑痂质硬，右睑缘下结痂脱落，深约分泌物，双侧颊面部黑痂质硬，右睑缘下结痂脱落，深约0.5cm。鼻翼鼻梁组织。鼻翼鼻梁组织缺失，双侧中、下鼻甲缺如，鼻中隔坏死，左右鼻腔贯通。继续予清创、消毒、缺失，双侧中、下鼻甲缺如，鼻中隔坏死，左右鼻腔贯通。继续予清创、
11、消毒、安多福湿敷。安多福湿敷。 31日予撤机，改头罩吸氧。日予撤机，改头罩吸氧。住院经过第二阶段：伤口治疗及护理4月月6-10日日患儿创面大部分黑痂已脱落患儿创面大部分黑痂已脱落，清除坏死组织和分泌物，清除坏死组织和分泌物，涂水解胶，并覆以银涂水解胶，并覆以银离子敷料、泡沫敷料或水胶体敷料。离子敷料、泡沫敷料或水胶体敷料。9、10日骨科、皮肤科、耳鼻喉科会诊，日骨科、皮肤科、耳鼻喉科会诊，全身植皮效果不佳，建议转诊红会医院，面颊部继续换药，不需植皮，鼻部全身植皮效果不佳，建议转诊红会医院，面颊部继续换药，不需植皮，鼻部待年龄较大再行整容。待年龄较大再行整容。 4月月14日日颊面部皮损处见有肉芽
12、组织生长。颊面部皮损处见有肉芽组织生长。停用美平。停用美平。5月月3日日双下肢皮损处有肉芽组织生长，有疤痕形成，伤口基本愈合（皮肤破损程度双下肢皮损处有肉芽组织生长，有疤痕形成，伤口基本愈合（皮肤破损程度为深为深度，面积约度，面积约29%，其中头面部，其中头面部3%、双上肢、双上肢6%、双下肢、双下肢20%）。局部疤）。局部疤痕痕 有渗液，予水胶体敷料保护。有渗液，予水胶体敷料保护。5月月4日日患儿转神经内科，患儿家长拒绝床旁照顾患儿，经劝阻无效，家长擅自离科，患儿转神经内科，患儿家长拒绝床旁照顾患儿，经劝阻无效，家长擅自离科，经请示后予转我经请示后予转我PICU继续监护。继续监护。 6月月1
13、0日日全身皮损，形成疤痕，干燥；疤痕无渗液。全身皮损，形成疤痕，干燥；疤痕无渗液。住院经过第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通7月份月份能独坐能独坐9月份月份学会爬行，借助学步车行走。会简单发音。学会爬行，借助学步车行走。会简单发音。2013-12学会走路学会走路2013-1学会自己经口进食。学会自己经口进食。持续持续给予亲人般的照顾，并与家属保持沟通。给予亲人般的照顾，并与家属保持沟通。第一、二阶段：治疗护理重点：治疗护理重点：l生命支持生命支持l原发病治疗原发病治疗l伤口护理伤口护理护理结局 2012-3-16感染严重程度感染严重程度定义：感染和相关症状的严重程度定义：感染和相关症状的严重程
14、度结局的目标得分：维持在结局的目标得分：维持在 65 分，提高到分，提高到 130 分分感染严重程度感染严重程度 极重度极重度 重度重度 中度中度 轻度轻度 无无指标：指标：070301 皮痂皮痂 1 2 3 4 5070302 无痂水泡无痂水泡 1 2 3 4 5070303 腐臭味的分泌物腐臭味的分泌物 1 2 3 4 5070304 浓痰浓痰 1 2 3 4 5070305 脓性引流液脓性引流液 1 2 3 4 5 070306 脓尿脓尿 1 2 3 4 5070307 发热发热 1 2 3 4 5070308 体温不稳定体温不稳定 1 2 3 4 5 070309 痛痛/触痛触痛 1
15、2 3 4 5070310 胃肠症状胃肠症状 1 2 3 4 5070311 淋巴结肿大淋巴结肿大 1 2 3 4 5070312 寒颤寒颤 1 2 3 4 5070313 不能解释的认知受损不能解释的认知受损 1 2 3 4 5070331 嗜睡嗜睡 1 2 3 4 5070332 食欲不振食欲不振 1 2 3 4 5 070319 胸部胸部X线有浸润线有浸润 1 2 3 4 5070320 血培养有微生物生长血培养有微生物生长 1 2 3 4 5070321 痰培养有微生物生长痰培养有微生物生长 1 2 3 4 5070322 脑脊液培养有微生物生长脑脊液培养有微生物生长 1 2 3 4
16、5还有五项还有五项护理结局 2012-3-16伤口治愈：二期愈合伤口治愈：二期愈合定义：细胞和组织在开放性创伤后再生的程度定义：细胞和组织在开放性创伤后再生的程度结局的目标得分：维持在结局的目标得分：维持在 49 分，提高到分，提高到 90 分分伤口治愈：二期伤口治愈：二期 无无 有限有限 中度中度 大量大量 广泛广泛指标：指标：110301 肉芽组织肉芽组织 1 2 3 4 5110320 疤痕形成疤痕形成 1 2 3 4 5110321 伤口缩小伤口缩小 1 2 3 4 5 广泛广泛 大量大量 中量中量 有限有限 无无 110303 脓性渗液脓性渗液 1 2 3 4 5110304 血浆性
17、渗夜血浆性渗夜 1 2 3 4 5 110305 血性渗液血性渗液 1 2 3 4 5110306 血浆血性渗液血浆血性渗液 1 2 3 4 5110307 周围皮肤发红周围皮肤发红 1 2 3 4 5 110322 伤口炎症伤口炎症 1 2 3 4 5110308 伤口周围水肿伤口周围水肿 1 2 3 4 5110310 皮肤水泡皮肤水泡 1 2 3 4 5110311 皮肤被浸软皮肤被浸软 1 2 3 4 5110312 坏疽坏疽 1 2 3 4 5110313 蜕皮蜕皮 1 2 3 4 5110314 隧道形成隧道形成 1 2 3 4 5110315 伤口下侵蚀伤口下侵蚀 1 2 3 4
18、 5110316 窦道形成窦道形成 1 2 3 4 5110317 伤口有腐臭味伤口有腐臭味 1 2 3 4 5伤口部位：伤口部位：头面部、四肢头面部、四肢护理计划及措施日日期期护护理理诊诊断断护护理理结结局局护理措施护理措施3-16 有有感感染染的的危危险险感感染染严严重重程程度度 1.严格手卫生，严格无菌护理有创置管部位严格手卫生，严格无菌护理有创置管部位2.免疫力低下病人做好保护性隔离，必要时按医嘱使用层流床，免疫力低下病人做好保护性隔离，必要时按医嘱使用层流床，控制访客人数控制访客人数3.加强口腔护理，会阴护理，皮肤护理加强口腔护理，会阴护理，皮肤护理 遵医嘱给予抗生素使遵医嘱给予抗生
19、素使用。用。4.检查伤口的状况检查伤口的状况5.监测完全的颗粒性白血球数、白血球计数监测完全的颗粒性白血球数、白血球计数(WBC)及分别计数及分别计数的结果的结果6.监测全身性及局部性的感染征象与症状监测全身性及局部性的感染征象与症状7.促进足够的营养摄取促进足够的营养摄取8.健康教育：告知患儿及家属有关感染的征象及症状，健康教育：告知患儿及家属有关感染的征象及症状，9.健康教育：教导家属如何避免感染的发生健康教育：教导家属如何避免感染的发生 护理计划及措施日期日期 护护理理诊诊断断护护理理结结局局护护 理理 措措 施施3-16 皮皮肤肤完完整整性性受受损损伤伤口口治治愈愈：二二期期愈愈合合
20、1. 严格严格执行手卫生。执行手卫生。2. 每每班注意检查受损皮肤情况。记录伤口的颜色、性质、大小。班注意检查受损皮肤情况。记录伤口的颜色、性质、大小。3. 注意注意观察有焦痂或溃疡的部位、大小，是否继发感染。观察有焦痂或溃疡的部位、大小，是否继发感染。4. 监测监测伤口愈合的情况。伤口愈合的情况。5. 皮肤受损处遵医嘱用药治疗，做好局部清创换药处理。皮肤受损处遵医嘱用药治疗，做好局部清创换药处理。6. 及时及时伤口换药，根据伤口的情况选择适当的敷料。伤口换药，根据伤口的情况选择适当的敷料。7. 避免局部受损皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶避免局部受损皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干
21、燥、无皱褶、无渣屑。、无渣屑。8. 避免受损皮肤长期受压。每避免受损皮肤长期受压。每2小时翻身一次，必要时增加翻身小时翻身一次，必要时增加翻身次数。次数。9. 翻身避免托、拉、拽等动作，防止受损皮肤创面增大。翻身避免托、拉、拽等动作，防止受损皮肤创面增大。10.遵医嘱予患儿摄取足够营养遵医嘱予患儿摄取足够营养11.向向家属讲解伤口的情况及处理家属讲解伤口的情况及处理。 护理结局评价生长发育生长发育照顾以及家庭沟通照顾以及家庭沟通第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通护理结局 2012-5-28（6月龄）儿童发育：儿童发育：6月龄月龄定义：定义：6月龄儿童达到生理、
22、认知和心理社会发展的标志性行为月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的目标得分：维持在结局的目标得分：维持在 44 分，提高到分，提高到 70 分分儿童发育：儿童发育：6月龄月龄 从未显示从未显示 极少显示极少显示 有时显示有时显示 经常显示经常显示 始终显示始终显示指标：指标：010201 坐时能抬头坐时能抬头 1 2 3 4 5010202 翻身翻身 1 2 3 4 5010203 在帮助下能坐在帮助下能坐 1 2 3 4 5010204 放下时能站立并支称体重放下时能站立并支称体重 1 2 3 4 5010205 抓、咬物体抓、咬物体 1 2 3 4 5 010206 姿态
23、和手势姿态和手势 1 2 3 4 5010207 开始自己进食开始自己进食 1 2 3 4 5010208 对玩具感兴趣对玩具感兴趣 1 2 3 4 5 010209 两手之间来回传递小物件两手之间来回传递小物件 1 2 3 4 5010210 发出声音和哼唱音节（发出声音和哼唱音节（dadababa) 1 2 3 4 5010211 微笑、大笑、尖叫、模仿声音微笑、大笑、尖叫、模仿声音 1 2 3 4 5010212 转向声音方向转向声音方向 1 2 3 4 5010213 开始对陌生人感到焦虑开始对陌生人感到焦虑 1 2 3 4 5010214 自我安慰自我安慰 1 2 3 4 5护理计划
24、及措施日日期期护护理理问问题题护护理理结结局局护护 理理 措措 施施5 -28有有发发育育迟迟缓缓的的危危险险儿儿童童发发育：育：6月月龄龄1. 经常经常怀抱宝宝。怀抱宝宝。2.训练感官刺激：给予各种颜色鲜艳的玩具训练感官刺激：给予各种颜色鲜艳的玩具3.训练手抓物品：给予玩具训练手抓物品：给予玩具4.训练宝宝翻身：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝训练宝宝翻身：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝5.训练宝宝爬行：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝训练宝宝爬行：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝6.停留胃管，鼻饲喂养停留胃管，鼻饲喂养 7.每周监测体重每周监测体重1次。次。8.生
25、命体征监测及病情观察生命体征监测及病情观察9.锻炼吸吮能力锻炼吸吮能力 10.进食时保持进食时保持90度的坐姿或遵情况调整度的坐姿或遵情况调整 11.喂食后保持床头摇高喂食后保持床头摇高30-45分钟分钟12.请语言治疗师会诊，进行吞咽功能评估和进行吞咽功能训练请语言治疗师会诊，进行吞咽功能评估和进行吞咽功能训练 13.喂食前检查鼻胃管或胃管食物残余量喂食前检查鼻胃管或胃管食物残余量14.鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。护理结局评价护理结局 2012-8-28（9月龄）儿童发育：12月龄定义：12月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的
26、目标得分：维持在结局的目标得分：维持在 29 分，提高到分，提高到 70 分分儿童发育：儿童发育：12月龄月龄 从未显示从未显示 极少显示极少显示 有时显示有时显示 经常显示经常显示 始终显示始终显示指标：指标：010301 站立站立 1 2 3 4 5010302 绕着家具走绕着家具走 1 2 3 4 5010303 尝试独立上楼梯尝试独立上楼梯 1 2 3 4 5010304 准确抓握准确抓握 1 2 3 4 5010305 用食指指点用食指指点 1 2 3 4 5 010306 重重的把积木放在一起重重的把积木放在一起 1 2 3 4 5010307 用杯子喝水用杯子喝水 1 2 3 4
27、 5010308 自己吃手中的食物自己吃手中的食物 1 2 3 4 5 010309 自己用勺进食自己用勺进食 1 2 3 4 5010310 使用使用mama、dada以外的以外的1-3个词汇个词汇 1 2 3 4 5010311 模仿发声模仿发声 1 2 3 4 5010312 寻找掉落或隐藏的物品寻找掉落或隐藏的物品 1 2 3 4 5010313 与人同玩游戏与人同玩游戏 1 2 3 4 5010314 挥手再见挥手再见 1 2 3 4 5护理计划及措施日日期期护护理理诊诊断断护护理理结结局局护护 理理 措措 施施8 -28有有发发育育迟迟缓缓的的危危险险儿儿童童发发育：育：1 2月月
28、龄龄1.训练走路训练走路借助实物行走阶段的训练：包括借助学步车、摆走练习，拉手练习借助实物行走阶段的训练：包括借助学步车、摆走练习，拉手练习独立行走阶段的训练：短距练习、加长练习独立行走阶段的训练：短距练习、加长练习晒太阳、补充钙片、鱼肝油晒太阳、补充钙片、鱼肝油注意防小孩的肩关节，肘关节脱臼注意防小孩的肩关节，肘关节脱臼防跌倒、撞伤。防跌倒、撞伤。让宝宝玩无危险的玩具让宝宝玩无危险的玩具2. 训练宝宝说话：多跟宝宝说说话鼓励宝宝多开口训练宝宝说话：多跟宝宝说说话鼓励宝宝多开口3. 训练自行经口进食训练自行经口进食 餐前餐前30分钟按摩唇部腭部肌肉，每天分钟按摩唇部腭部肌肉，每天3次。次。 使用慢流速奶嘴，锻炼自吮奶使用慢流速奶嘴，锻炼自吮奶 每天进食每天进食1-2餐奶糊，用勺子喂。餐奶糊，用勺子喂。 进食时注意观察，防止呛咳，呕吐，返流。进食时注意观察，防止呛咳，呕吐，返流。 鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。4.给予家庭般的关爱：志愿者、医务人员、团委参与给予家庭般的关爱：志愿者、医务人员、团委参与5.对家属心理辅导，鼓励支持。担起监护人责任。对家属心理辅导，鼓励支持。担起监护人责任。护理结局评价
