1、医疗风险防范和控制技能培训概念n医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种可以有效防范、将其降低到最小程度，但不能绝对消除的风险。医疗风险的防范需要医院管理部门从管理体制、医疗流程、规章制度等方面查找缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制。结合目前我院实际情况，特制定本制度。目的n随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性，和医学本身的许多未知性，就造成了医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，使得医疗风险无处不在，建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生。减少给患者及其亲属带来的伤害，减轻医院负担。医疗
2、风险存在方面 n1、医疗管理方面n（1）各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准。n（2）医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺项。n（3）医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误。n（4）医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。医疗风险存在方面n2、医务人员个人因素n（1）缺乏医疗风险意识n（2）医疗技术水平有限n（3）责任心不强或不遵守规章制度。医疗风险存在方面n3、设备因素n（1）抢救设备的完好，能否正常运转。n（2）检验科各项实验设备的完好，给临床医师以重要参考标准。技术风险预警分级 n根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性
3、质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。n（一）一级预警项目n指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1 、违反工作纪律n（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；n（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；n（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；n（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；n（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；n（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2 、违反诊疗规范n（1）违反首诊负责制
4、有关规定；n（2）危重患者来诊后，未及时开始抢救；n（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；n（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；n（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；n（6）病房医师不查病人即开写医嘱；n（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；n（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；2 、违反诊疗规范n（9）疑难病例未及时提请科内、科间或全院会诊；n（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；n（11）对危重患者未
5、进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； n（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；n（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访；n（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；n（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 48小时内无主刀医师查房；n（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；2 、违反诊疗规范n（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午准时开展手术；n（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；n（19）护理环节未正确执行医嘱；n（20）错采标本，错贴标
6、签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；n（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；n（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；n（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷n（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；n（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；n（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；n（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；n（5）遗失检查检验标本；n（6）特殊标本、病理标本保存时间
7、不符合上级规定；n（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；3、医疗保障缺陷n（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；n（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；n（10）调配中草药不使用计量器具；n（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；n（12）划价收费错误，导致患方投诉；n（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。4、诊疗记录缺陷n（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；n（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输
8、血史；n（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；n（4）对转科转院患者，未及时完成医疗记录；n（5）对意外死亡病例，未及时报告医务部或总值班；n（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；4、诊疗记录缺陷n（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；n（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；n（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；n（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；n（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；n（1
9、2）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。（二）二级预警项目n1、因发生一级风险预警引起患方投诉；n2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；n3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于10000元人民币。（三）三级预警项目n1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；n2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过10000元人民币；n3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；n4、发生严重违反医德医风事件，被上
10、级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。四、医疗技术风险预警信息来源n（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；n（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；n（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；n（四）义务监督员提供；n（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；n（六）患方反映、投诉、举报；n（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。五、医疗风险预警程序n医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面的分析以掌握其性质和特征。便于确定哪些风险应予以
11、考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性。这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对收集的大量资料的研究，运用概率论和数据统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度。这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。（）立案n1、自查立案n医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。n2、投诉立案n院办室、投诉科、纪检审计部门、医务部、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24
12、小时内立案。（二）处理程序n1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。n2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉科室并限期整改。n3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果作出处理。n4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。（三）处罚n1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。n2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。n3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、
13、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。六、针对我院医疗风险的对策n1、成立专家督导组，由各科室医疗质量专管员及医疗质量委员会专家成员担任。制定院内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与院内的医疗质量和目标管理检查，工作形式以现场检查，评分记入月底考核。n2、设立医疗风险预警管理人员，针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理程序，监测管理过程，收集信息资料，改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生，对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性修改意见，并给予完善。n3、医疗管理部门要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看
14、管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂易致操作失误，统一医护操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制，具体的日常管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度的缺陷，不强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。六、针对我院医疗风险的对策n4、严格外科手术准入制度，严格执行手术分级管理制度，严格专业准入制度，提高专科就诊水平，严禁跨科别收住病人，因短期经济利益延误病人治疗时机。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知制度。n5、加强全员的培训力度，不断提高全员的技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法
15、律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。n6、严格执行制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事所引起纠纷的处罚力度。n7、保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。七、目标n通过建立医疗风险预警机制，使医疗质量控制能够达到四个目标。n（1）安全：避免在诊疗过程中带来的医源性损害；避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时间；避免在就医过程中发生的非医疗性损伤。n（2）实用：提供的服务必须有明确的科学理论依据；不能为医院或个人利益在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需费用合理。n（3）及时：尽量减少患者在候诊、取药
16、、缴费检查等过程的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日，提供便捷服务。n（4）平等：以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、需要、价值，对所有患者一视同仁，提供同样服务，营造一个友善、谅解、和谐的人际关系氛围。总结n各项措施和制度的制定，最终是为了提高医院医疗风险防范的能力，做到“未病先防”。规范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗风险，树立全员风险意识，强化全员参与意识，为医院业务正常发展提供坚实的保障。n谢谢！谢谢！植入式静脉输液港的使用及管理VPA的概念 n植入式静脉输液港（venousport,VPA）V又称植入式中央静脉导管系统（centealvenousportaccesssyste
17、m，CVPAS），是一种可植入式皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等。VPA的临床意义n可减少反复穿刺的痛苦和难度，同时可将各种药物直接输送到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，克服了静脉留置针无法长期留置的难题，是患者静脉输液的永久性通道。VPA的适应症n需长期静脉输液者；n肿瘤化疗；n完全胃肠外营养的患者。VPA的禁忌症n穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状；n患者体质、体形不是以任何规格的VPA尺寸；n患者确诊或疑似对VPA的材料有过敏反应；n严重的肺阻塞性疾病；n预穿刺部位曾经
18、放射治疗；n预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术。VPA的植入方法 n患者或家属签字同意后n医师在局部麻醉下用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方；导管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位n锁骨下窝是埋置VPA注射座的良好选择，实际情况要根据个体差异，目的为不影响注射座的稳定及患者的活动，埋置注射座处的皮下组织厚度0.51.5cm为宜。VPA的术后护理 n进行术后健康教育：告知书后3天内植入注射座疼痛可较明显，可给予止痛药物，保证无痛可良好的睡眠、解除焦虑情绪。72小时后方可使
19、用输液港。观察局部有无红肿、感染、渗血渗液以及器材的扭转或损耗。如出现上述情况可及时换药更换敷料、抗感染及调整位置等。VPA的术后护理n7天拆线，n观察切口愈合情况，n观察可能的并发症如气胸、血胸、导管夹闭综合征和相关感染等。n术后放射检查确认导管位置。VPA的使用 n操作前向患者解释操作过程，n提醒患者穿刺时会有痛感（穿刺时痛感会随着时间而减低，必要时可使用表面麻醉剂），n彻底洗手，n带无菌手套，VPA的使用以输液港为中心消毒，半径约1012cm，右手找到输液港的位置，以左手的拇指、食指与中指呈三角形，将VPA拱起，确定此三指的中央为穿刺点，针头从中点处垂直刺入穿刺隔直达储槽的底部，回抽血液
20、确认针头位置无误后接注射器进行药物注射、抽血或接输液器、输液泵进行静脉滴注，每次或每天治疗完毕后用不少于10ml的生理盐水脉冲式正压封管。VPA的护理n行VPA植入术时应自锁骨中外1/3处穿刺将导管植入锁骨下静脉，再送入上腔静脉，以避免导管夹闭综合征（即导管在锁骨和第一肋骨之间受到挤压，可导致导管受损甚至断裂）的发生，植入注射座的位置最好选择在锁骨下窝，这样即使患者感觉舒适又有利于保持自身形象的完整。VPA的护理n严格无菌操作，n穿刺输液港必须使用专用的无损伤针，因其含有一个折返点，可避免“成芯作用”，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜造成漏液缩短甚至破坏输液港的使用寿命。VP
21、A的护理nVPA时动作应轻柔，针头应垂直刺入，严禁暴力穿刺，防止针尖形成倒钩，拔出时损伤穿刺隔膜，穿刺后应回抽血液确认针头无误后方可进行治疗。VPA的护理n如长期输液，一套无损针套件可连续使用7天，但必须用无菌棉球或无菌纱步垫平针翼，防止针尖活动或皮肤压伤，并用透明敷料固定针头。碟翼针常规情况下12周更换一次。VPA的护理n在非治疗期间，应每月冲管1次，此导管的维护应由经过培训的护理人员进行。维护的同时进行细致的观察，发现问题应及时给予处理。VPA的护理-规范封管 n配有三向瓣膜导管的VPA应在每次使用后用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管，如果VPA在一段时间内不使用时，则应至少每月冲管
22、1次。因为当压力低于-8mmhg时瓣膜向内打开，可用于抽血，当压力大于80mmhg时瓣膜向外打开，可用于输液或注射药物，当压力在-880mmhg时瓣膜处于关闭状态，可以有效防止血液返流进入导管或注射座，也可以防止外界气体进入血液循环形成气栓，。VPA的护理-规范封管n因为小注射器产生的压力大于大注射器，过高的压力会损伤导管的三向瓣膜结构，因此建议使用不小于10ml的注射器封管，当冲管用的生理盐水剩下约0.5ml时，为维持导管内正压并降低血液返流引起导管堵塞的风险，应以两指固定VPA，边注射边拔针，这是脉冲式正压封管式预防堵管的关键。VPA使用中的常见问题及处理 n无法回抽或冲洗注射：-可能是导
23、管端贴于血管壁上，应让患者活动上肢和胸部或改变体位；穿刺针位置不正确，应调整穿刺针使之刺入注射座底部，并抽回血以确认位置是否正确。VPA使用中的常见问题及处理 n局部红肿：-可能为切口感染或皮袋术后延期愈合，应通知医生，每日伤口换药、引流、应用抗生素。VPA使用中的常见问题及处理 n堵管：-中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞，可以应用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，连接无损伤针，注入2ml，可边推边抽使注入的溶液在导管中充分混合，可将溶液保留在VPA中15min，再将尿激酶和溶解掉的血块抽出，当导管再通后，使用至少10ml生理盐水彻底冲洗干净导管和注射座。VP
24、A使用中的常见问题及处理 n破损与漏液:-如VPA发生破损与漏液，应停止使用并经外科手术取出输液港。VPA使用中的常见问题及处理 n潜在并发症的观察、评估和护理:-在临床使用过程中，常见的并发症有纤维蛋白鞘形成、血栓形成、导管夹闭综合征等。VPA使用中的常见问题及处理 n导管夹闭综合征-是指导管经第一肋和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可导致导管损伤或断裂。其主要临床症状为抽血困难、输液时有阻力、输液或抽血时需要患者改变体位。临床可以根据胸片进行诊断。若出现狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知医师拔管处理。VPA使用中的常见问题及处理n纤维
25、蛋白鞘形成:-首先可以使用生理盐水10ml注射器反复冲洗，若此法不能解决，可以使用尿激酶进行溶解后解决，具体方法为尿激酶10万单位溶解于100ml生理盐水溶液中经输液泵缓慢滴入，每日1次，连续35天，溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向，定期检查凝血功能，若凝血酶原时间延长1倍以上需报告医师，停止治疗并进行相应处理。VPA和PICC的比较-共同点 n两者均可将药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物尤其是化疗药、营养支持液、高浓度电解质对血管壁的刺激和损伤，减少血管硬化的机会。VPA和PICC的比较-VPA的优点 nPICC需每周进行维护
26、（包括更换贴膜及可莱福帽、消毒创口、生理盐水冲管、观察刻度和测量臂围等）.n植入式静脉输液港一般为非治疗期间每4周冲管一次，即减轻了患者的痛苦，有减少了护士的工作量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC因接口暴露体外，容易拖出，且活动时易造成渗漏，因此日常生活受到限制.n静脉港植入后患者因无创口，其日常生活不受限制，不需要换药，可洗澡、游泳，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC的接口暴露在体外，因此其感染率较静脉输液港高.n静脉输液港具有PICC不可替代的优越性。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC接口一般为肝
27、素帽或可莱福帽，每周需更换，一般寿命为1年左右.n输液港采用不易损伤的、具有自动愈合功能的硅胶穿刺隔膜，使注射座的穿刺次数可高达2000次，使用寿命一般可达5年。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 nPICC血管条件差不能植入.n静脉输液港对外周血管条件并无要求。VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC无需专用的无损伤针.n静脉输液港必须使用专用的无损伤针，对患者造成一定的经济负担。VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC植入无需麻醉，经过一定培训的护理人员就可操作完成.n静脉输液港的植入需在局麻下行颈外静脉切开置管，取出时也要进行局部麻醉手术，有创操作限制了植入式静脉输液港的广范应用。VPA和PICC的比较-VPA的缺点nPICC接口暴露在体外，可对其局部情况进行观察.n静脉输液港因全部埋于患者体内，导管的情况无法观察。小结nVPA的临床使用，既攻克了普通中心静脉管无法长期留置的难题，又较好的解决了传统的外周静脉输液对患者日常生活的较大活动时造成渗透和对血管的损伤，减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量及穿刺难度，保证了治疗的顺利完成。VPA植入后应加强管理，做好健康教育及输液的管理和维护，及时观察和处理并发症，保证静脉输液港的长期使用。祝大家工作顺利！
