1、医学课件1围术期高血压病人的麻醉处理围术期高血压病人的麻醉处理 医学课件2概概 述述 高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最重要的危险因素，是全球人类最常生和死亡的最重要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，每年新增每年新增10001000万万人，估计现患高血压人，估计现患高血压2 2亿人。每亿人。每1010个成人中就有个成人中就有2 2人是高血压。心脑血管病死亡人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健
2、康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡1/21/2以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。病的关键。医学课件3概概 述述我国高血压病的特点我国高血压病的特点三高：三高： 发病率、伤殘率、死亡率发病率、伤殘率、死亡率三低：三低： 知晓率、服药率、控制率知晓率、服药率、控制率医学课件4概概 述述 2004 2004年我国成年高血压患者估计年我国成年高血压患者估计超过超过1.61.6亿亿。在这。在这1.61.6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%30
3、.2%、24.724.7、6.16.1。近年来，经过全社会的共同努力，高血。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于压知晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于50%50%、4040、1010。农村低于城市，男性低于女性，经济。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达地区。欠发达地区低于较发达地区。 我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数人数4040以上，其中高血压是首位危险因素，每年以上，其中高血压是首位危险因素，每年300300万万心血管死亡病例中至少一半与高血压有关。心血管
4、死亡病例中至少一半与高血压有关。医学课件5概概 述述 高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。 围术期高血压占手术发生率围术期高血压占手术发生率30-50%30-50%，其，其中术前占中术前占20%20%，术后占，术后占15-30%15-30%。 未控制的高血压是麻醉手术的危险因素未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。之一。 高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生生。医学课件6高血压相关基础知识的现
5、代认知高血压相关基础知识的现代认知 高血压的定义高血压的定义 高血压的分类高血压的分类 高血压复合危险因素评估高血压复合危险因素评估 高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 医学课件7高血压的定义高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日在未用抗高血压药的情况下，非同日3 3次测量，收缩压次测量，收缩压140140 mm Hg mm Hg和（或）舒张和（或）舒张压压9090 mm Hg mm Hg，可诊断为高血压。患者既，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血药，往有高血压史，目前正在服用抗高血药，血压虽低于血压虽低于14
6、0/90140/90 mm Hg mm Hg，也应诊断为高，也应诊断为高血压。血压。医学课件82424小时动态血压监测（小时动态血压监测（ABPMABPM） 准确、客观反映准确、客观反映24小时血压波动的状况小时血压波动的状况 平均动态血压水平平均动态血压水平 血压波动的幅度血压波动的幅度 正常参考值正常参考值 24小时动态血压小时动态血压 平均值平均值 130/80 mmHg 白昼均值白昼均值 135/85 mmHg 夜间均值夜间均值 10% 正常正常 50% 50% 安全有效安全有效医学课件11高血压的分类高血压的分类 世界卫生组织世界卫生组织/ /国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO/
7、ISHWHO/ISH）的高血压治疗指南）的高血压治疗指南： 表表1 1：1 1医学课件12高血压复合危险因素评估高血压复合危险因素评估 年年 龄龄 性性 别别 吸吸 烟烟 血血 脂脂 异异 常常 超超 重重 和和 肥肥 胖胖 缺缺 少少 体体 力力 活活 动动 糖糖 尿尿 病病 血血 浆浆 纤纤 维维 蛋蛋 白白 原原医学课件13高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响（一）高血压对心血管功能的影响（一）高血压对心血管功能的影响 血管结构改变致外周阻力增加、左室后负血管结构改变致外周阻力增加、左室后负荷增加荷增加 冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备能冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储
8、备能力降低，引起心肌缺血力降低，引起心肌缺血 左心室肥厚左心室肥厚医学课件14高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响（二）高血压对脑功能的影响（二）高血压对脑功能的影响医学课件15高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响（二）高血压对脑功能的影响（二）高血压对脑功能的影响 脑血流自身调节功能：调节曲线右移脑血流自身调节功能：调节曲线右移 上限偏移调节上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加的脑血流突然异常增加 下限右移调节下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易发生脑缺血血压下降更易发生脑缺血医学
9、课件16高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响（三）高血压对肾功能的影响（三）高血压对肾功能的影响 肾小动脉痉挛、硬化、狭窄肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流下降，肾小球滤过率降低肾血流下降，肾小球滤过率降低 肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩 肾功能障碍肾功能障碍 高血压综合征高血压综合征医学课件17 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 因人而异制定个体化治疗方案（因人而异制定个体化治疗方案（JNCJNC） 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步
10、递增剂量以获至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。得最佳的疗效。 为了有效地防止靶器官损害，要求一天为了有效地防止靶器官损害，要求一天2424小时内稳定降压，小时内稳定降压，最好使用一天一次给药而有持续最好使用一天一次给药而有持续2424小时降压作用的药物。小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值其标志之一是降压谷峰比值5050，即给药后，即给药后2424小时仍保小时仍保持持5050的最大降压效应。的最大降压效应。 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。疗效
11、不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。医学课件18一线用药一线用药利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快较快(80(80次次/ /分分) )的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用
12、。 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）CCBCCB可用于各种程度高血压，尤其在老年人可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类用非二氢吡啶类CCBCCB。ACEIACEI或或ARB ACEIARB ACEI或或ARBARB主要用于高血压合并糖尿病主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用肾功能衰竭患者禁用医学课件19麻醉药与抗高血压药的相互作用麻
13、醉药与抗高血压药的相互作用 术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用作用降压治疗基础上的麻醉药反应降压治疗基础上的麻醉药反应 术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相互作用互作用麻醉状态下的降压治疗效应麻醉状态下的降压治疗效应医学课件20麻醉药与抗高血压药的相互作用麻醉药与抗高血压药的相互作用尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用 阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应阻滞剂与全麻药在抑制
14、心肌功能方面有协同或相加效应; ; 心得安可降低心得安可降低N-MN-M接头后膜对接头后膜对AchAch的敏感性从而延长肌松药的效应的敏感性从而延长肌松药的效应; ; 心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻 药的用量。药的用量。钙阻滞剂与麻醉药的相互作用钙阻滞剂与麻醉药的相互作用 卤素类吸入麻醉药降低卤素类吸入麻醉药降低CCBCCB的肝清除率、加强的肝清除率、加强CCBCCB的作用，尤其对左心室功能不的作用，尤其对左心室功能不 全，低血容量，并用全，低血容量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和阻滞剂易
15、产生心肌抑制和COCO下降；下降； CCBCCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应； 维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险；维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险； CCBCCB可强化肌松药的神经可强化肌松药的神经- -肌肉阻滞效应。肌肉阻滞效应。医学课件21麻醉药与抗高血压药的相互作用麻醉药与抗高血压药的相互作用l 围术期应用围术期应用ACEIACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压要特别小心麻醉诱导期的低血压 长期服用长期服用ACEIACEI的病人麻醉诱
16、导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人100%100%出现出现明显的低血压；明显的低血压； 减少麻醉药用量，减慢给药速度；减少麻醉药用量，减慢给药速度； 及时补充血容量。及时补充血容量。l 22受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用 22受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉前用药；醉前用药； 以协同方式增强全麻药的效应；以协同方式增强全麻药的效应； 增强椎管内阿片类药物的镇痛功效；增强椎管内阿片类药物的镇痛功效； 增强局麻药的脊髓麻醉效应
17、，延长其作用。增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。医学课件22围术期高血压的麻醉处理围术期高血压的麻醉处理 区分两个概念区分两个概念 麻醉前评估麻醉前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择 麻醉管理麻醉管理医学课件23两个概念两个概念 区别临床高血压病和围术期高血压区别临床高血压病和围术期高血压 临床高血压病临床高血压病是一种慢性的病理生理状是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性动性和持续性 围术期高血压围术期高血压常为一种应激状态，一般常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性与激惹和刺激相关，病程常为一过性医学
18、课件24围术期高血压的原因围术期高血压的原因 病人情绪紧张病人情绪紧张 气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动 切皮及手术探查、阻断大动脉切皮及手术探查、阻断大动脉 区域麻醉不佳、全麻过浅区域麻醉不佳、全麻过浅 术后疼痛术后疼痛 高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧医学课件25麻醉前评估麻醉前评估 高血压患者的术前评估，不仅要根据高血压患者的术前评估，不仅要根据高血压的严重程度评估手术风险和患者的高血压的严重程度评估手术风险和患者的耐受能力，更要结合病史及全身情况评估耐受能力，更要结合病史及全身情况评估并存的复合危险因素，如年龄
19、、既往心血并存的复合危险因素，如年龄、既往心血管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂代谢障碍、肥胖、吸烟，抗高血压治疗效代谢障碍、肥胖、吸烟，抗高血压治疗效应等。对于伴有高血压的患者，合并多种应等。对于伴有高血压的患者，合并多种危险因素比单纯血压增高更具风险性。危险因素比单纯血压增高更具风险性。 医学课件26麻醉前评估麻醉前评估 低危组低危组男性男性5555岁岁、女性、女性6565岁岁的的期高血压患者期高血压患者 中危组中危组有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关险与靶器官的损害程度有关 高
20、危组高危组存在有存在有3 3个危险因素的个危险因素的、期期高血压患者或不伴高血压患者或不伴有其它危险因素的有其它危险因素的期期高血压患者，麻醉风险大高血压患者，麻醉风险大 极高危组极高危组期期高血压并有高血压并有2-32-3项项危险因素，麻醉风险极大，危险因素，麻醉风险极大，一般不宜手术一般不宜手术医学课件27高血压患者是否要推迟手术？高血压患者是否要推迟手术？尚无统一指南尚无统一指南DixDix与与HowellHowell的调查：大多数医师认为血压的调查：大多数医师认为血压 160/95-100mmHg160/95-100mmHg应推迟或取消麻醉与择应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床
21、情况者期手术，尤其伴并存临床情况者 （Br J AnaesthBr J Anaesth 2001, 86:789-93 2001, 86:789-93）医学课件28高血压患者是否要推迟手术？高血压患者是否要推迟手术？ 美国心脏病学学会美国心脏协会美国心脏病学学会美国心脏协会(ACC(ACCAHA)AHA)在在20022002年发表的指南中指出，年发表的指南中指出，轻一中度高血压轻一中度高血压 ( 180( 180( 180110 mmHg)110 mmHg)推迟手术，除急症外推迟手术，除急症外应争取时间控制血压。应争取时间控制血压。医学课件29案例案例1 1 一个一个4848岁的男性要做胆囊切
22、除，患者此时血压岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压170/120mmhg170/120mmhg左右，外科医生说可以手术，患者也强烈左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手术，麻醉医生说好吧，我先给你点要求手术，麻醉医生说好吧，我先给你点咪唑安定咪唑安定，看看你血压高是不是紧张来的，用药后血压无明显变看看你血压高是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来你血压高与紧张关系不大，我再化。麻醉医生说看来你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同意，血压降至给你用点降压药吧，患者同意，血压降至140/90mmhg140/90mmhg时患者诉时患者诉头晕，恶心头晕，恶心。麻醉医生说
23、现在你明白为什么。麻醉医生说现在你明白为什么要停掉手术了吧，我们把你的血压比作一个弹簧，现要停掉手术了吧，我们把你的血压比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，它的压缩性也不在你的弹簧几乎快达到受力极限了，它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变小了，此时你好了，也就是说它的可伸缩空间明显变小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大增加，所以做手术，术中血压波动导致的风险要大大增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐把你的弹建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者与外科性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者与外科医生
24、都虚心听从了麻醉医生的建议医生都虚心听从了麻醉医生的建议。 医学课件30案例案例2 2 患者，男，患者，男，4848岁，确诊右胫腓骨开放骨折岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定急诊硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。架固定术。肥胖体型肥胖体型，否认高血压病史，有酗，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血压酒史。病房测血压170/110mmHg170/110mmHg, ,给予杜非合剂给予杜非合剂半量（杜冷丁半量（杜冷丁50mg+50mg+异丙嗪异丙嗪12.5mg)12.5mg)肌注。入室肌注。入室血压血压180/100mmHg,HR120BPM.180/100m
25、mHg,HR120BPM.静滴静滴硝酸甘油硝酸甘油血血压调控至压调控至150/80mmHg150/80mmHg, ,左侧位下于左侧位下于L2-3L2-3硬外置硬外置管术穿刺出血，改换管术穿刺出血，改换L1-2L1-2穿刺置管平顺，给予穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因甲磺酸罗哌卡因3,5,8ml,3,5,8ml,观测观测2525分钟麻醉满意，分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中血压基本正常。术后手术顺利完成。术中血压基本正常。术后6 6小小时左下肢功能完全恢复，时左下肢功能完全恢复，右下肢肌力右下肢肌力IIII级级。转。转上级医院查上级医院查CTL2-3CTL2-3椎体水平椎体水平硬膜外血肿硬膜外血
26、肿。保守。保守治疗治疗3 3周恢复正常。周恢复正常。 医学课件31案例案例3 3 患者，女性，患者，女性，5555岁，因岁，因“椎间盘突出并椎椎间盘突出并椎管狭窄症管狭窄症”，拟在硬膜外麻醉下施行，拟在硬膜外麻醉下施行“椎弓根椎弓根内固定内固定+ +椎管减压术椎管减压术”。入院时血压正常，术。入院时血压正常，术前检查，心电图提示心肌缺血改变。入室血压前检查，心电图提示心肌缺血改变。入室血压210/120mmHg210/120mmHg，患者诉昨晚彻夜未眠。平静，患者诉昨晚彻夜未眠。平静1010分钟后血压依然居高不下，追问病史阳性。给分钟后血压依然居高不下，追问病史阳性。给予舌下含服予舌下含服心痛
27、定心痛定10mg10mg, ,血压血压180/100mmHg180/100mmHg，最，最终决定终决定暂停手术暂停手术，延期在血压稳定后，在全麻，延期在血压稳定后，在全麻下顺利完成手术。下顺利完成手术。医学课件32案例案例4 4 患者，女性，患者，女性，7676岁，因岁，因“肾盂结石肾盂结石”，拟在，拟在硬膜外麻醉下施行硬膜外麻醉下施行“经皮肾镜气压弹道碎石取石经皮肾镜气压弹道碎石取石术术”。既往有。既往有高血压病史高血压病史1010年年，间断服用卡托普间断服用卡托普利，利，血压波动在血压波动在110-170/70-100mmHg110-170/70-100mmHg。入院时血。入院时血压压12
28、0/70mmHg120/70mmHg，未予特殊处理。手术日入室后血，未予特殊处理。手术日入室后血压压180-195/90-100mmHg180-195/90-100mmHg，患者没有明显不适。最，患者没有明显不适。最终决定更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，终决定更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，在全麻下顺利完成手术。在全麻下顺利完成手术。医学课件33医学课件34术前准备术前准备l血压控制：术前成年人控制于血压控制：术前成年人控制于130/80130/80mmHgmmHg水平，老水平，老 年人于年人于145/90145/90mmHgmmHgl术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑术前访视：做
29、好安慰和解释工作，消除顾虑l麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因 恐惧、紧张而导致的过度应激所引起恐惧、紧张而导致的过度应激所引起 的高血压、心动过速，降低心、脑血的高血压、心动过速，降低心、脑血 管意外的发生率管意外的发生率术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg0.3mg，哌替啶，哌替啶50mg50mg医学课件35术前是否停用降压药？术前是否停用降压药？医学课件36案例案例5 5 患者，女性，患者，女性，5656岁。岁。ASA IA
30、SA I级。高血压病史级。高血压病史6 6年余，每日服用年余，每日服用北京降压北京降压 0 0号号 1 1片，血压控制在片，血压控制在140mmHg140mmHg80mmHg80mmHg。因。因“右肾囊肿右肾囊肿”，择期在全麻下行择期在全麻下行“腹腔镜下囊肿切除术腹腔镜下囊肿切除术”。 入室后监测入室后监测HR 70HR 70次分、血压次分、血压15015080 mm Hg80 mm Hg、SpO2 98SpO2 98。常规麻醉诱导，气管插管，患者从平卧位转为左侧卧位后，血压逐常规麻醉诱导，气管插管，患者从平卧位转为左侧卧位后，血压逐步下降，给予补液与静注麻黄碱步下降，给予补液与静注麻黄碱 1
31、5 mg 15 mg ，去氧肾上腺素，去氧肾上腺素0.3 mg0.3 mg升压升压处理，效果不佳，血压最低至处理，效果不佳，血压最低至 505030mm Hg30mm Hg，心率增至，心率增至110110次分，次分，SpO2 100SpO2 100。未行手术，速转平卧位，停用麻醉维持药物，先后予。未行手术，速转平卧位，停用麻醉维持药物，先后予地塞米松地塞米松 20 mg, 20 mg, 氢化可的松氢化可的松 100 mg100 mg、速尿、速尿 40 mg40 mg、西地兰、西地兰 0.4 0.4 mgmg静推，加用血管活性药多巴胺静推，加用血管活性药多巴胺 、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 20 m
32、g20 mgh h，去氧肾，去氧肾上腺素上腺素 4 mg4 mg h h 静脉泵入静脉泵入 ，辅以积极扩容治疗，患者血压波动在，辅以积极扩容治疗，患者血压波动在50 mm Hg-80 mm Hg50 mm Hg-80 mm Hg30 mm Hg-45mm Hg30 mm Hg-45mm Hg， HR100HR100次分次分110110次次医学课件37案例案例5 5分。急查血气分析、心肌酶谱及分。急查血气分析、心肌酶谱及 D D一二聚体均在正常范围，床边胸一二聚体均在正常范围，床边胸片未见明显异常，床边片未见明显异常，床边 ECGECG示广泛示广泛 ST ST 段压低，双肺听诊未闻及干、段压低，
33、双肺听诊未闻及干、湿哕音。距麻醉诱导湿哕音。距麻醉诱导 2 h2 h 持续输注持续输注去甲肾上腺素去甲肾上腺素 20 ug20 ugminmin，血，血压回升至压回升至 100 mm Hg100 mm Hg40 mm40 mm Hg Hg，转入，转入ICUICU， 予去甲肾上腺素予去甲肾上腺素 0 05 5 ugug/kg/min /kg/min 复合多巴酚丁胺复合多巴酚丁胺 持续泵人，血压持续泵人，血压 112mmHg112mmHg71 mmHg71 mmHg，HR90HR90次分，尿量次分，尿量 75 ml75 mlh h400 ml400 mlh h，循环，循环 稳定，逐步将去甲稳定，逐
34、步将去甲肾上腺素降至肾上腺素降至 0 006 ug06 ug/kg/min /kg/min 并顺利拔除气管导管，观察患者神并顺利拔除气管导管，观察患者神志清楚，对答切题。去甲肾上腺素继续减量至停用，于次日后转普志清楚，对答切题。去甲肾上腺素继续减量至停用，于次日后转普 通病房，随访通病房，随访 3 d3 d，未发现任何后遗症。，未发现任何后遗症。说明说明北京降压北京降压0 0号成分：号成分：利血平利血平100 ug100 ug，二肼苯达嗪，二肼苯达嗪12.5 mg 12.5 mg 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5 mg 12.5 mg 氯氮卓氯氮卓3 mg3 mg医学课件38案例案例6 6 患者，男
35、，患者，男，6868岁，确诊左腹股沟疝择期行张力修岁，确诊左腹股沟疝择期行张力修补术。麻醉前追述病史有高血压病史补术。麻醉前追述病史有高血压病史1515年，平素口服降压年，平素口服降压药（心痛定、药（心痛定、倍他乐克倍他乐克等）控制血压基本正常。查体：血等）控制血压基本正常。查体：血压压160/90mmHg,160/90mmHg,心脏左界扩大，余未见异常。心脏左界扩大，余未见异常。ECGECG示心肌示心肌供血不足。血脂均高一倍左右。患者心理恐惧明显。嘱术供血不足。血脂均高一倍左右。患者心理恐惧明显。嘱术前前2 2小时口服倍他乐克小时口服倍他乐克25mg.25mg.患者入室：患者入室：幻觉、视物
36、模糊，幻觉、视物模糊，大汗大汗，测血压，测血压 240/120mmHg ,HR130BPM240/120mmHg ,HR130BPM左右。开放静左右。开放静脉，给予硝酸甘油控制降压同时追问患者亲属诉一夜未脉，给予硝酸甘油控制降压同时追问患者亲属诉一夜未睡，晨起病房护士不允许口服用药。考虑睡，晨起病房护士不允许口服用药。考虑高血压危象高血压危象，血，血压稳定后延缓手术压稳定后延缓手术。 医学课件39术前是否停用降压药？术前是否停用降压药？ 长期应用降压药的病人术前是否停药，长期应用降压药的病人术前是否停药，不能一概而论不能一概而论。 利血平利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，作用缓慢
37、长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用麻醉中易出现严重低血压，术前应停用( (至少至少1 1周，改周，改用其他降压药物）。用其他降压药物）。 胍乙啶或单胺氧化酶抑制剂胍乙啶或单胺氧化酶抑制剂，应在手术前，应在手术前2 2周停服。周停服。 术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素，术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素，一般不必停药，直至手术当日一般不必停药，直至手术当日（包括术晨）。（包括术晨）。 术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术中、术术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术中、术后高血压，后高血压，如如可乐定、可乐定、-阻滞剂阻滞剂等。等。医学
38、课件40麻醉选择麻醉选择 局部阻滞麻醉局部阻滞麻醉适用于体表局部小适用于体表局部小手术，由于阻滞不完全，疼痛刺激可手术，由于阻滞不完全，疼痛刺激可使血压进一步升高，应配合适量的镇使血压进一步升高，应配合适量的镇静镇痛药如咪达唑仑、芬太尼静镇痛药如咪达唑仑、芬太尼 、氟哌、氟哌啶或异丙酚等，以增强麻醉效果及保啶或异丙酚等，以增强麻醉效果及保持病人的安静持病人的安静。 医学课件41麻醉选择麻醉选择 椎管内阻滞椎管内阻滞，尤其是蛛网膜下腔阻滞，对血流动力学，尤其是蛛网膜下腔阻滞，对血流动力学影响较大，应用于高血压病人的风险较大，一般不宜选影响较大，应用于高血压病人的风险较大，一般不宜选用，对一些下肢
39、及会阴部的短小手术，选用时应严格控用，对一些下肢及会阴部的短小手术，选用时应严格控 制阻滞平面，并要及时补充血容量，以免交感神经广泛阻制阻滞平面，并要及时补充血容量，以免交感神经广泛阻滞产生低血压。硬膜外阻滞，适用于下腹、会阴及下肢手滞产生低血压。硬膜外阻滞，适用于下腹、会阴及下肢手术术 ，麻醉的主要危险是血压骤降，处理不及时，甚至可，麻醉的主要危险是血压骤降，处理不及时，甚至可导致心跳骤停，此类教训颇多，故必须精心管理。分次小导致心跳骤停，此类教训颇多，故必须精心管理。分次小剂量硬膜外给药对血流动力学的影响轻微，该方法对血压剂量硬膜外给药对血流动力学的影响轻微，该方法对血压的影响与阻滞平面及
40、术前血压控制情况有关，腹部手术、的影响与阻滞平面及术前血压控制情况有关，腹部手术、阻滞平面过高或术中牵拉反应剧烈、血容量不足时血压波阻滞平面过高或术中牵拉反应剧烈、血容量不足时血压波动较大，不如选用全身麻醉。动较大，不如选用全身麻醉。 医学课件42案例案例7 7 患者，患者，女，女，7272岁岁，确诊右卵巢囊肿拟在连续硬外阻滞，确诊右卵巢囊肿拟在连续硬外阻滞下行右附件切除术。患者确诊下行右附件切除术。患者确诊高血压病高血压病3 3级级，脑出血后脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍遗症，右侧肢体功能障碍5 5年年。麻醉前病情评估。麻醉前病情评估ASA ASA IIIIII级级。术前三天血压基本正常范围
41、内。停用肠溶阿斯。术前三天血压基本正常范围内。停用肠溶阿斯匹林匹林1010天。患者入室血天。患者入室血140/70mmHg140/70mmHg,HR68BPM.,HR68BPM.常规操作常规操作于于L2-3L2-3间隙硬外置管平顺，快速扩容同时硬外试验量间隙硬外置管平顺，快速扩容同时硬外试验量3ml,3ml,无脊麻征，给予无脊麻征，给予0.75%0.75%布比卡因布比卡因8ml8ml测平面测平面T8-S5T8-S5, ,肌注咪达唑仑肌注咪达唑仑3mg3mg后手术顺利开始，手术探查时出现恶后手术顺利开始，手术探查时出现恶心、呕吐，血压由心、呕吐，血压由110/60110/60升到升到180/10
42、0mmHg180/100mmHg, ,停止手术停止手术探查，硬外再追加探查，硬外再追加0.75%0.75%布比卡因布比卡因8ml,8ml,观察观察1010分钟血压分钟血压降至降至120/70mmHg,120/70mmHg,顺利切除右附件结束手术。发现患者顺利切除右附件结束手术。发现患者意识不清，右上肢功能障碍较术前加重。紧急上级医意识不清，右上肢功能障碍较术前加重。紧急上级医院查院查CTCT示示左基底节出血左基底节出血（量约（量约10ml)10ml)。由上级医院住院。由上级医院住院治疗。治疗。 医学课件43麻醉选择麻醉选择麻醉监控镇静术麻醉监控镇静术(MAC monitored anesthe
43、sia care)(MAC monitored anesthesia care) 即在局部阻滞或椎管内阻滞时，在严密的监测下即在局部阻滞或椎管内阻滞时，在严密的监测下应用镇静、镇痛药，可保证病人在无痛、舒适应用镇静、镇痛药，可保证病人在无痛、舒适和安全的条件下手术，对高血压病人可明显降和安全的条件下手术，对高血压病人可明显降低血压波动。低血压波动。MACMAC是介于清醒和全麻之间一个是介于清醒和全麻之间一个新领域，该技术优势的充分发挥有赖于在镇静给新领域，该技术优势的充分发挥有赖于在镇静给药、质量控制、安全保障发及镇静与安全、镇静药、质量控制、安全保障发及镇静与安全、镇静与镇痛之间最佳平衡点的
44、掌握。与镇痛之间最佳平衡点的掌握。医学课件44MACMAC所包含的内容所包含的内容 生命体征监测，维持气道通畅生命体征监测，维持气道通畅 诊断并处理实施过程中出现的临床问题诊断并处理实施过程中出现的临床问题 给予镇静剂、镇痛剂、催眠剂、麻醉剂给予镇静剂、镇痛剂、催眠剂、麻醉剂以及为保证病人安全和舒适所需要的其以及为保证病人安全和舒适所需要的其它药物它药物 准备好其它为安全完成这一过程所需要准备好其它为安全完成这一过程所需要的措施的措施医学课件45麻醉选择麻醉选择 全身麻醉全身麻醉具有良好的镇静、镇痛和肌松作具有良好的镇静、镇痛和肌松作用，气管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止用，气管插管便于呼
45、吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积，且适用于各部位各种手术。全身二氧化碳蓄积，且适用于各部位各种手术。全身麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药，这麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药，这些药本身可抑制心肌收缩力，减少心输出量，使些药本身可抑制心肌收缩力，减少心输出量，使血压降低，加上与手术前降压药的协同，血流动血压降低，加上与手术前降压药的协同，血流动力学的改变更剧烈，尽管如此，掌握得当，全身力学的改变更剧烈，尽管如此，掌握得当，全身麻醉仍是高血压病人手术时的最好选择。麻醉仍是高血压病人手术时的最好选择。医学课件46麻醉管理：麻醉诱导期麻醉管理：麻醉诱导期 心理因素：充分镇静，环境安静心
46、理因素：充分镇静，环境安静 易感因素：降压药的使用，全麻诱导易感因素：降压药的使用，全麻诱导时的低血压时的低血压 刺激因素：喉镜及气管插管时的心血刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反射管反射医学课件47麻醉管理：麻醉维持期麻醉管理：麻醉维持期 调控适宜的麻醉深度调控适宜的麻醉深度 评估与手术操作、刺激强度、病变类评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应型相关的高血压反应 必要时适用抗高血压药物控制高血压必要时适用抗高血压药物控制高血压反应反应医学课件48术中严重高血压的处理术中严重高血压的处理 排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳
47、潴留、麻醉深度不足等麻醉深度不足等 压宁定压宁定通常用量是通常用量是10-25mg10-25mg，最大不宜超过，最大不宜超过50mg50mg 艾司洛尔艾司洛尔0.05-0.3mg/kg0.05-0.3mg/kg或维拉帕米或维拉帕米1 1mg/mg/次，分次给药次，分次给药 尼卡地平尼卡地平10-20ug/kg10-20ug/kg静注，或静注，或4-8ug/kg/min4-8ug/kg/min维持输注，维持输注，或配成或配成0.01%0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率调整给药速率 血压仍不能有效控制，硝普钠血压仍不能有效控制，硝普钠
48、1-2ug/min1-2ug/min持续推注持续推注 嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明酚妥拉明1-1-2mg/2mg/次和次和阻滞剂药配合使用来控制阻滞剂药配合使用来控制 冠心病者，应以冠心病者，应以硝酸甘油硝酸甘油0.5-1ug/min0.5-1ug/min控制血压控制血压医学课件49麻醉管理：麻醉恢复期麻醉管理：麻醉恢复期 麻醉管理过程平顺，适当镇静或催醒麻醉管理过程平顺，适当镇静或催醒 术后疼痛处理术后疼痛处理 吸痰刺激吸痰刺激 气管导管拔管气管导管拔管 抗高血压药物的应用抗高血压药物的应用医学课件50小结小结Hypertension
49、is prevalent in the population. Treatment for hypertension results in reduced morbidity, particularly in the elderly. Patients will present to the operating room on single- or multiple-drug regimens, which can affect perioperative management. It is important for the anesthesiologists to understand t
50、he pathophysilogy of hypertension and its treatment in order to develop the optimal management strategy. Ronald D Miller 高血压是一种常见病。合理控制高血压减少了高血压是一种常见病。合理控制高血压减少了其并发症的发病率和危险性，特别是在老年人。其并发症的发病率和危险性，特别是在老年人。高血压病人会在围术期接受单一或多种药物治高血压病人会在围术期接受单一或多种药物治疗方案，这可能会影响手术中的麻醉管理。重疗方案，这可能会影响手术中的麻醉管理。重要的是，麻醉医生应纵向了解高血压病
