1、脑出血脑出血 蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血概述概述病因病理病因病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查治疗治疗预后预后脑出血的分型分期脑出血的分型分期指非外伤性脑实质内的自发性出血指非外伤性脑实质内的自发性出血,又脑溢血又脑溢血绝大多数是高血压小动脉硬化致血管破裂，绝大多数是高血压小动脉硬化致血管破裂，也称高血压性脑出血也称高血压性脑出血大脑半球大脑半球80%，基底节多，次为脑叶；脑干、，基底节多，次为脑叶；脑干、小脑小脑20%。在我国约占全部脑卒中。在我国约占全部脑卒中20-30%。高血压动脉硬化是最主要病因高血压动脉硬化是最主要病因血管病理上血管病理上,微动脉瘤、脑动静脉畸形微动脉瘤、脑动
2、静脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓、特异性动脉炎、烟雾病等栓、特异性动脉炎、烟雾病等血流动力上，高血压血流动力上，高血压血液因素上抗凝、抗血小板或溶栓治疗、白血液因素上抗凝、抗血小板或溶栓治疗、白血病血小板减少症血病血小板减少症其他（酒精、肿瘤、毒品）及原因不明其他（酒精、肿瘤、毒品）及原因不明病理生理变化病理生理变化30m周围组织海绵样变性，周围组织海绵样变性，6h后邻近组织由近及远后邻近组织由近及远有坏死层、出血层、海绵样变性、水肿，与机械压有坏死层、出血层、海绵样变性、水肿，与机械压迫及血红蛋白及其他血管活性物质作用有关迫及
3、血红蛋白及其他血管活性物质作用有关颅内容积增大，颅内压增高与动脉压水平相当时，颅内容积增大，颅内压增高与动脉压水平相当时，脑供血减少脑供血减少底节大量出血，中线移位，侧脑室受压变形，三脑底节大量出血，中线移位，侧脑室受压变形，三脑室受压闭塞，颅高压室受压闭塞，颅高压,脑疝脑疝颅压颅压阻碍静脉回流阻碍静脉回流,脑灌注阻力脑灌注阻力,加重脑缺血、加重脑缺血、水肿、高颅压、恶性循环致脑疝水肿、高颅压、恶性循环致脑疝,小脑出血更凶险小脑出血更凶险BP控制不好的高血压病人控制不好的高血压病人突发神经系统症状及局灶体征突发神经系统症状及局灶体征体力活动或情绪激动中突然发病体力活动或情绪激动中突然发病,当时
4、当时BP明显增高明显增高病情轻重差别大，主要决定于出血部位及出血量，病情轻重差别大，主要决定于出血部位及出血量，也与机体反应及全身情况等有关也与机体反应及全身情况等有关意识障碍判断病情轻重意识障碍判断病情轻重,可呕吐可呕吐,BS,T,T调节异常等调节异常等部分丘脑、壳核出血者部分丘脑、壳核出血者24h内可持续出血、个别内可持续出血、个别214日仍有血肿扩大，与血肿类型、肝功损害、低日仍有血肿扩大，与血肿类型、肝功损害、低纤维蛋白原等有关，但主要原因是高血压纤维蛋白原等有关，但主要原因是高血压壳核出血壳核出血丘脑出血丘脑出血脑叶出血脑叶出血桥脑出血桥脑出血小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血最常见，
5、常损害内囊，又称内囊出血最常见，常损害内囊，又称内囊出血病因病理病因病理高血压动脉硬化最常见原因高血压动脉硬化最常见原因豆纹动脉外侧支易于破裂有关。豆纹动脉外侧支豆纹动脉外侧支易于破裂有关。豆纹动脉外侧支36条，条，MCA主干发出入脑后先外侧斜行上升，主干发出入脑后先外侧斜行上升，绕过和穿过壳核转向内侧，穿内囊达尾状核体。绕过和穿过壳核转向内侧，穿内囊达尾状核体。MCA管腔内压与管腔内压与ICA相近，血流量也大，其分支处相近，血流量也大，其分支处环状狭窄，高血压时该处承受压力较大，动脉硬化环状狭窄，高血压时该处承受压力较大，动脉硬化显著，显著，BP骤升时易破裂又称出血动脉骤升时易破裂又称出血动
6、脉该处出血常侵入内囊、丘脑、侧脑室及蛛网膜下腔该处出血常侵入内囊、丘脑、侧脑室及蛛网膜下腔因外侧有坚实的因外侧有坚实的U形纤维，故穿破岛叶经外侧裂入形纤维，故穿破岛叶经外侧裂入蛛网膜下腔者不多见蛛网膜下腔者不多见CT分型分型壳核局限型壳核局限型:局限于壳核范围及内囊附近，量局限于壳核范围及内囊附近，量 303060ml60ml，向前扩展可经前角破，向前扩展可经前角破入侧脑室入侧脑室临床表现临床表现 一般症状对侧典型或不典型一般症状对侧典型或不典型“三偏综合征三偏综合征”偏瘫偏瘫:中枢性中枢性,瘫痪程度不等瘫痪程度不等;重者休克状态重者休克状态,之后典型之后典型中枢性瘫中枢性瘫,上肢屈曲内收上肢
7、屈曲内收,下肢伸直下肢伸直;昏迷深者详细检查昏迷深者详细检查有瘫足外展位、重度刺激瘫肢不动或少动、瘫肢扬鞭征、双有瘫足外展位、重度刺激瘫肢不动或少动、瘫肢扬鞭征、双上肢被动旋后时瘫肢较快恢复至旋前位上肢被动旋后时瘫肢较快恢复至旋前位偏身感觉障碍偏身感觉障碍:对侧深浅感觉对侧深浅感觉或消失，刺激反应差；或消失，刺激反应差；较偏瘫少见，程度轻较偏瘫少见，程度轻偏盲偏盲: :需意识状态配合检查需意识状态配合检查, ,经内囊的视放射受累经内囊的视放射受累 另外可失语、凝视另外可失语、凝视( (初病灶受刺激可向瘫侧初病灶受刺激可向瘫侧) )、癫痫、癫痫, ,严重或严重或破入脑室者昏迷加深破入脑室者昏迷加
8、深, ,眼球浮动眼球浮动, ,双肢瘫双肢瘫, ,去脑强直去脑强直, ,进而脑干受进而脑干受压呼吸节律异常压呼吸节律异常,BP,BP波动波动, ,瞳孔散大瞳孔散大, ,呼吸循环衰竭死亡呼吸循环衰竭死亡实验室检查实验室检查头颅头颅CT可清晰显示出血部位、血肿大小及可清晰显示出血部位、血肿大小及破入脑室情况破入脑室情况脑血管造影有助于查明原因脑血管造影有助于查明原因腰穿血性脑脊液发生率腰穿血性脑脊液发生率56，较其它型低，较其它型低诊诊 断断5050岁，高血压动脉硬化病史岁，高血压动脉硬化病史活动或情绪激动中发病，进展迅速活动或情绪激动中发病，进展迅速不同程度意识障碍不同程度意识障碍, ,头痛、呕吐
9、颅压头痛、呕吐颅压症状症状三偏综合征及其它脑部定位体征三偏综合征及其它脑部定位体征小量出血与脑梗死鉴别小量出血与脑梗死鉴别CTCT明确诊断，脑血管造影寻找其它出血原因明确诊断，脑血管造影寻找其它出血原因据临床表现及血肿发展方向不同分为三型据临床表现及血肿发展方向不同分为三型外侧型外侧型:波及外囊、屏状核等波及外囊、屏状核等,不波及内囊不波及内囊;无无明显偏瘫、头痛、呕吐、意识障碍等症状明显偏瘫、头痛、呕吐、意识障碍等症状;出出血量大可波及额、顶、颞叶，脑叶出血症状血量大可波及额、顶、颞叶，脑叶出血症状内侧型内侧型:波及内囊波及内囊,典型典型三偏综合征，常意识障三偏综合征，常意识障碍，严重者脑疝
10、碍，严重者脑疝混合型混合型:外侧向内或内侧向外扩散所致，范围外侧向内或内侧向外扩散所致，范围广，血肿较大，病情严重，多属重型广，血肿较大，病情严重，多属重型发病率仅次于壳核出血发病率仅次于壳核出血,CT,CT应用后检出率占脑出血应用后检出率占脑出血20202525病因病理病因病理高血压动脉硬化最常见原因高血压动脉硬化最常见原因据出血部位分三型据出血部位分三型:丘脑内侧核出血丘脑内侧核出血:大脑后动脉大脑后动脉后丘脑穿通动脉后丘脑穿通动脉破裂破裂,易入三脑室丘脑外侧核出血易入三脑室丘脑外侧核出血,易波及豆状核、内囊后肢全丘脑出血易波及豆状核、内囊后肢全丘脑出血.后二者系后二者系丘丘脑膝状体动脉脑
11、膝状体动脉破裂破裂据扩展方向及出血量分三型据扩展方向及出血量分三型:丘脑局限型丘脑局限型,局限于丘局限于丘脑脑,5ml10ml10ml差，差， 3.3cm 3.3cm大多死亡大多死亡脑室扩大者差脑室扩大者差合并症合并症又称皮层下白质出血，又称皮层下白质出血，易见于中青年患者易见于中青年患者病因病理病因病理动静脉畸形破裂是中青年脑叶出血最常见病因动静脉畸形破裂是中青年脑叶出血最常见病因老年脑叶出血多由高血压动脉硬化老年脑叶出血多由高血压动脉硬化(50%50%)引起引起其它病因有动脉瘤、隐匿性血管畸形、瘤内出血、大其它病因有动脉瘤、隐匿性血管畸形、瘤内出血、大脑淀粉样血管病、凝血障碍、脑底异常血管
12、网症、颅脑淀粉样血管病、凝血障碍、脑底异常血管网症、颅内感染等内感染等好发部位好发部位:顶、颞和枕叶顶、颞和枕叶(后半部后半部),颞顶最多颞顶最多,左右无差左右无差别别23个脑叶个脑叶,或两侧同时或合并它处出血或两侧同时或合并它处出血.大脑外侧裂大脑外侧裂区血管破裂易形成大血肿区血管破裂易形成大血肿,因侧裂动脉直接来源因侧裂动脉直接来源MCA临床表现临床表现多种多样多种多样,程度不等程度不等,取决于部位及血肿大小取决于部位及血肿大小多急性起病多急性起病,头痛呕吐头痛呕吐,小量似脑梗塞小量似脑梗塞特征特征:意识障碍少而轻微偏瘫与侧视麻痹少而轻意识障碍少而轻微偏瘫与侧视麻痹少而轻脑膜刺激征多同时侵
13、犯多个脑叶脑膜刺激征多同时侵犯多个脑叶,临床症状各异临床症状各异额叶额叶:剧烈头痛、呕吐、尿失禁、轻偏瘫、精神症状剧烈头痛、呕吐、尿失禁、轻偏瘫、精神症状顶叶顶叶: 轻偏瘫轻偏瘫(下肢重下肢重),偏身感觉障碍偏身感觉障碍,失语失语Gerstmanns 颞叶颞叶: 偏瘫偏瘫(上肢面部重上肢面部重),偏身感觉障碍偏身感觉障碍,感觉性失语感觉性失语枕叶枕叶: 一过性黑矇与皮质盲一过性黑矇与皮质盲 额顶叶额顶叶: 偏瘫、偏身感觉障碍、抽搐及混合失语偏瘫、偏身感觉障碍、抽搐及混合失语诊断诊断中青年人中青年人,活动或情绪激动时发病活动或情绪激动时发病脑膜刺激征脑膜刺激征,仔细检查有脑部定位体征仔细检查有脑
14、部定位体征CT确诊确诊,脑血管造影找病因脑血管造影找病因缺乏定位体征者缺乏定位体征者,头痛呕吐脑膜刺激征者应与头痛呕吐脑膜刺激征者应与SAH鉴别鉴别;意识障碍意识障碍,两偏两偏,失语失语,抽搐抽搐,与壳核出与壳核出血鉴别血鉴别预后预后出血量、合并脑疝与否及机体状态有关出血量、合并脑疝与否及机体状态有关总预后较其它型好总预后较其它型好非动脉硬化引起者易再发，再发者死亡非动脉硬化引起者易再发，再发者死亡率高率高病因病理病因病理原发性者多高血压动脉硬化原发性者多高血压动脉硬化桥脑中线旁出血因旁中央桥脑中线旁出血因旁中央A破裂破裂,该该A由基底由基底A主干主干发出后突然变细发出后突然变细,流向与主干相
15、反流向与主干相反,易受易受BP影响而影响而破裂破裂,称为桥脑出血称为桥脑出血A,多位于基底与被盖交界处。多位于基底与被盖交界处。较外侧出血因短旋较外侧出血因短旋A破裂破裂,背外侧由长旋背外侧由长旋A破裂所致破裂所致中脑出血多由大脑脚内侧动眼中脑出血多由大脑脚内侧动眼A起始部的微动脉瘤起始部的微动脉瘤破裂破裂,开始中脑尾端近中线开始中脑尾端近中线,很快扩展致对侧很快扩展致对侧,该该A终终末支破裂致小灶性出血末支破裂致小灶性出血病因病理病因病理 继发性脑干出血多发生于中脑及脑桥上段继发性脑干出血多发生于中脑及脑桥上段半球深部血肿直接经丘脑底部破入半球深部血肿直接经丘脑底部破入半球深部血肿顺内囊纤维
16、束间隙下达大脑脚半球深部血肿顺内囊纤维束间隙下达大脑脚丘脑血肿破入三脑室，中脑水管突然极度扩丘脑血肿破入三脑室，中脑水管突然极度扩张积血，渗透致中脑周组织张积血，渗透致中脑周组织幕上出血致中脑及上段桥脑点片状出血幕上出血致中脑及上段桥脑点片状出血急速颅压增高致中脑及桥脑扭曲急速颅压增高致中脑及桥脑扭曲,脑干背部下脑干背部下移移,基底基底A穿通支拉长与撕裂穿通支拉长与撕裂,A末端部分出血末端部分出血继发性脑干出血的发生与小脑幕上压力增高继发性脑干出血的发生与小脑幕上压力增高速度、病变部位、大小性质有关速度、病变部位、大小性质有关,此类占此类占50%临床表现临床表现 原发性中脑出血原发性中脑出血不
17、常见，突然发病，昏迷或晕倒，双侧锥体不常见，突然发病，昏迷或晕倒，双侧锥体束征，四肢瘫，一侧或双侧眼肌麻痹，瞳孔束征，四肢瘫，一侧或双侧眼肌麻痹，瞳孔散大，光反射减弱或消失散大，光反射减弱或消失,去脑强直去脑强直,急性颅内急性颅内压增高压增高,呼吸障碍，终因脑干衰竭而死呼吸障碍，终因脑干衰竭而死可分两类：可分两类：一侧中脑出血一侧中脑出血：Webers;双侧双侧中脑出血：中脑出血：双动眼双动眼N麻痹、中枢性偏瘫，因麻痹、中枢性偏瘫，因导水管梗阻而意识丧失导水管梗阻而意识丧失,高颅压高颅压,病危病危临床表现临床表现 原发性桥脑出血原发性桥脑出血表现复杂表现复杂:各种纤维各种纤维,多个脑多个脑N核
18、及纤维核及纤维,内侧纵束内侧纵束,网状结构网状结构.另另出血部位、大小出血部位、大小,周围水肿程度有差别周围水肿程度有差别突然起病突然起病,剧烈头痛、呕吐、头晕、复视、构音障碍、面部及剧烈头痛、呕吐、头晕、复视、构音障碍、面部及偏身麻木偏身麻木,数分钟内进入昏迷数分钟内进入昏迷.量少可意识清楚，典型交叉瘫量少可意识清楚，典型交叉瘫常迅速波及对侧常迅速波及对侧,双侧面及肢体瘫双侧面及肢体瘫,病理征病理征(+)眼征较复杂眼征较复杂:针尖样瞳孔针尖样瞳孔,核间性麻痹核间性麻痹,一个半综合征一个半综合征,靠边眼靠边眼(二二眼外展位眼外展位,辐奏动作保存辐奏动作保存),分离性斜视分离性斜视(患眼向内下患
19、眼向内下,健眼向外上健眼向外上),此外有此外有Horners,眼震眼震,单眼外展不能单眼外展不能,双眼垂直性注视障碍双眼垂直性注视障碍感觉障碍被掩盖感觉障碍被掩盖体温急剧上升，持续高温体温急剧上升，持续高温.阻断丘脑下部对体温的正常调节阻断丘脑下部对体温的正常调节呼吸困难，不规则呼吸呼吸困难，不规则呼吸.脑干呼吸中枢受影响脑干呼吸中枢受影响前部出血：闭锁综合征前部出血：闭锁综合征小量局限性一侧出血，似脑梗塞，需小量局限性一侧出血，似脑梗塞，需CT确诊确诊临床表现临床表现 原发性延髓出血原发性延髓出血很少见很少见,急骤发病急骤发病,突然昏迷偏瘫而急死突然昏迷偏瘫而急死小灶性出血可有延髓定位症状小
20、灶性出血可有延髓定位症状较延髓梗塞更易发生较延髓梗塞更易发生BP、呼吸、心脏等、呼吸、心脏等的明显变化和高颅压症状的明显变化和高颅压症状微小出血可无任何临床症状？微小出血可无任何临床症状？临床表现临床表现 继发性脑干出血继发性脑干出血意识障碍出现早且重意识障碍出现早且重(桥脑上行网状激桥脑上行网状激活系统被破坏或受压活系统被破坏或受压)BP,T或过低或过低, ,各型呼吸异常各型呼吸异常, ,脉速脉速, ,呕吐呕吐, ,出汗紊乱出汗紊乱, ,多数脑神经麻痹多数脑神经麻痹, ,特殊特殊眼球位置眼球位置, ,瞳孔变化瞳孔变化, ,去脑强直去脑强直, ,肢体瘫肢体瘫痪痪, ,球麻痹球麻痹, ,上消出血
21、上消出血, ,二便失控二便失控实验室检查实验室检查CT尤其螺旋尤其螺旋CT可明确脑干出血部位和范围，疑可明确脑干出血部位和范围，疑诊时不宜腰穿诊时不宜腰穿,易诱发或加重脑疝致死易诱发或加重脑疝致死诊断诊断年龄年龄5050岁，目前年轻化岁，目前年轻化高血压动脉硬化病史，或烟酒史高血压动脉硬化病史，或烟酒史活动或情绪激动时发病活动或情绪激动时发病起病突然，典型者交叉瘫，迅速四肢瘫昏迷起病突然，典型者交叉瘫，迅速四肢瘫昏迷血肿量在血肿量在1 116ml16ml间，间，10ml10ml为巨大血肿；横径为巨大血肿；横径1cm2cm2cm为大血肿为大血肿治疗治疗原则与一般出血性卒中相同原则与一般出血性卒中
22、相同脱水降颅压作用不大，维持气道通畅是关键脱水降颅压作用不大，维持气道通畅是关键昏迷者有指征者气管切开，必要时人工辅助昏迷者有指征者气管切开，必要时人工辅助水电酸碱平衡及心肾功能水电酸碱平衡及心肾功能,预防感染预防感染,调控调控BP对症：凝血障碍、呼吸不规则对症：凝血障碍、呼吸不规则,一般内科保守一般内科保守如如70y,5ml,5ml,脑脑干明显受压干明显受压, ,症状加重症状加重, ,可急诊手术？可急诊手术？血管畸形和海绵状血管瘤引起脑干出血择期显血管畸形和海绵状血管瘤引起脑干出血择期显微神经外科手术微神经外科手术预后预后原发性中脑出血常因脑干衰竭而死原发性中脑出血常因脑干衰竭而死,而一侧小
23、灶出血而一侧小灶出血预后较好；原发延髓出血常迅速死亡预后较好；原发延髓出血常迅速死亡,延髓微出血预延髓微出血预后较好后较好原发脑桥出血原发脑桥出血10ml10ml的巨大血肿多迅速死亡；的巨大血肿多迅速死亡；5ml5ml局局限性血肿病情不很严重，大多存活；限性血肿病情不很严重，大多存活；1ml1ml仅表现为仅表现为腔隙综合征腔隙综合征出血量大出血量大, ,可向中脑下部、甚至向丘脑部位发展可向中脑下部、甚至向丘脑部位发展, ,破破入四脑室累及延髓入四脑室累及延髓,3/4,3/4死于死于24h24h内内,1/4,1/4可存活可存活2 210d10d 指出血原发于小脑而指出血原发于小脑而不包括其它原因
24、引起的出不包括其它原因引起的出血血,又称自发性小脑出血又称自发性小脑出血病因病理病因病理高血压动脉硬化最多见高血压动脉硬化最多见, 2cm2cm)向前破向前破入四脑室和脑干入四脑室和脑干,甚至逆行上升入三脑室、侧脑室形甚至逆行上升入三脑室、侧脑室形成全脑室系统铸型成全脑室系统铸型;向后破入后颅窝致向后破入后颅窝致SAH;四脑室、中脑水管及脑室积血可造成四脑室、中脑水管及脑室积血可造成阻塞性脑积水阻塞性脑积水小脑肿胀使扁桃体进入枕骨大孔压迫脑干小脑肿胀使扁桃体进入枕骨大孔压迫脑干,向上发生向上发生小脑幕裂孔上疝小脑幕裂孔上疝压迫中脑压迫中脑可发生不可逆脑干坏死，称可发生不可逆脑干坏死，称原发性脑
25、干死亡原发性脑干死亡,可能与可能与血肿、出血后幕下室腔压力增高及全身性血压下降血肿、出血后幕下室腔压力增高及全身性血压下降的联合作用有关的联合作用有关临床表现临床表现任何年龄任何年龄,一般男性多一般男性多.急性或亚急性起病急性或亚急性起病突发后枕部头痛、恶心、反复呕吐、顽固眩晕突发后枕部头痛、恶心、反复呕吐、顽固眩晕,严重严重者意识障碍或昏迷者意识障碍或昏迷(病初少病初少)小脑受损症状体征小脑受损症状体征:言语障碍、眼球震颤、步态蹒跚、言语障碍、眼球震颤、步态蹒跚、站立不稳、行走时向患侧倾倒站立不稳、行走时向患侧倾倒,患肢肌张力低、意向患肢肌张力低、意向性震颤、轮替动作不能、指鼻跟膝胫试验不准
26、或不性震颤、轮替动作不能、指鼻跟膝胫试验不准或不稳稳.脑干受损可瞳孔缩小或不等大、眼睑痉挛、双眼同脑干受损可瞳孔缩小或不等大、眼睑痉挛、双眼同向偏斜、患侧注视麻痹、周围性面瘫、声音嘶哑、向偏斜、患侧注视麻痹、周围性面瘫、声音嘶哑、交叉性感觉障碍或锥体束征交叉性感觉障碍或锥体束征大量出血致四脑室、中脑水管受压引起急性阻塞性大量出血致四脑室、中脑水管受压引起急性阻塞性脑积水脑积水,高颅压高颅压,脑疝脑疝.另可有脑膜刺激征另可有脑膜刺激征,因并发因并发SAH实验室检查实验室检查腰穿腰穿:目前已无必要目前已无必要,无条件时仍有诊断价值无条件时仍有诊断价值.术前给脱水剂术前给脱水剂,高颅压或早期脑疝禁忌
27、高颅压或早期脑疝禁忌.血性或血性或黄色黄色CSF,但清亮时不能排除诊断但清亮时不能排除诊断CT:确诊的首选检查确诊的首选检查,显示部位显示部位,范围及对范围及对CSF的影响的影响,易受后颅窝伪影干扰易受后颅窝伪影干扰,1cm1cm阳性率阳性率MRI:MRI:清晰显示后颅窝病灶清晰显示后颅窝病灶, ,但出血早期但出血早期(1(13d)3d)信号不如信号不如CTCT特异特异, ,易与梗塞灶相混易与梗塞灶相混, ,在在CTCT不能不能确诊时选用确诊时选用诊断诊断目前已不困难目前已不困难,关键是对该病要有警惕性关键是对该病要有警惕性临床分型临床分型: 爆发型爆发型:突然起病突然起病,闪电样经过闪电样经
28、过,12h迅速死亡，迅速死亡，占占20 进展型进展型:逐渐进展逐渐进展,常明显头痛常明显头痛,眩晕眩晕,共济失调共济失调等等,数数h内意识丧失内意识丧失,占占50 良性型良性型:病灶较小病灶较小,限于一侧半球限于一侧半球,不影响脑室不影响脑室脑干脑干,或缓慢进展或缓慢进展,可自行恢复可自行恢复CT分型分型外侧型外侧型(半球半球)、中间型、中间型(蚓部蚓部)、混合型、混合型(半球半球累及蚓部累及蚓部)，每型分为，每型分为3个亚型：个亚型：A型血肿量型血肿量15ml,B3cm3cm或量或量15ml15ml应手术应手术尚需结合意识状态、血肿类型、脑室脑池尚需结合意识状态、血肿类型、脑室脑池/ /脑脑
29、干是否受压干是否受压, ,有无阻塞性脑积水、手术时机、有无阻塞性脑积水、手术时机、年龄、全身状况等综合考虑年龄、全身状况等综合考虑内科治疗内科治疗 意识清楚意识清楚,病情无恶化病情无恶化,血肿在小脑半球血肿在小脑半球,出血量出血量15ml,15ml,15ml,或有明显急性或有明显急性阻塞性脑积水者阻塞性脑积水者GCSGCS评分评分7,7,或意识无好转或意识无好转; ;中间型或混合型中间型或混合型; ;亚型亚型B B或四脑室及脑干周池严重受压、消失或四脑室及脑干周池严重受压、消失; ;颅内压监测持续增高和颅内压监测持续增高和C C亚型亚型手术治疗手术治疗 手术方式手术方式: :持续脑室引流术持续
30、脑室引流术: :脑室系统积血、阻塞性脑室系统积血、阻塞性脑积水，为清除血肿争取时间机会脑积水，为清除血肿争取时间机会后颅窝开颅血肿清除术：解除压迫迅速，后颅窝开颅血肿清除术：解除压迫迅速，清除血肿彻底清除血肿彻底立体定向脑内血肿穿刺引流术：立体定向脑内血肿穿刺引流术：CTCT定位，定位，局麻下进行，定位精确，伤害小，时间局麻下进行，定位精确，伤害小，时间短，效果较明确尤适用高龄患者短，效果较明确尤适用高龄患者预后预后病死率致残率低于幕上出血病死率致残率低于幕上出血 影响预后因素：影响预后因素：意识障碍重者预后差意识障碍重者预后差中间型或破入脑室病死率较高中间型或破入脑室病死率较高血肿量大预后差
31、血肿量大预后差脑池脑室的改变明显预后差脑池脑室的改变明显预后差高龄、全身状况差及有心、肺、消化高龄、全身状况差及有心、肺、消化道合并症预后差道合并症预后差非外伤性因素致血管破裂，非外伤性因素致血管破裂，血液进入脑室系统，又称血液进入脑室系统，又称自发性脑室出血自发性脑室出血原发性：出血来源于室内、原发性：出血来源于室内、室壁及室旁血管室壁及室旁血管继发性：脑实质血肿破入或继发性：脑实质血肿破入或SAHSAH逆流入脑室逆流入脑室病因病理病因病理原发性者较少见，原发性者较少见，7.418.9，常见脉络丛动脉瘤，常见脉络丛动脉瘤及动静脉畸形，其他有高血压、颈动脉闭塞，烟雾及动静脉畸形，其他有高血压、
32、颈动脉闭塞，烟雾病，罕见有错构瘤、囊肿、出血素质、静脉曲张破病，罕见有错构瘤、囊肿、出血素质、静脉曲张破裂等裂等继发性者常见高血压、动脉瘤、动静脉畸形继发性者常见高血压、动脉瘤、动静脉畸形,少见或少见或罕见有颅内肿瘤、凝血功能异常、梗塞性出血、酒罕见有颅内肿瘤、凝血功能异常、梗塞性出血、酒精中毒等精中毒等,实质血肿破入脑室穿通部位依次为：侧脑实质血肿破入脑室穿通部位依次为：侧脑室体部或三角区、侧脑室前后角、三脑室、胼胝室体部或三角区、侧脑室前后角、三脑室、胼胝体体.SAH多经四脑室侧孔及正中逆流入内多经四脑室侧孔及正中逆流入内脑室内积血的占位效应致颅内压增高、压迫脑室周脑室内积血的占位效应致颅
33、内压增高、压迫脑室周组织、影响组织、影响CSF循环，严重者脑室扩大致死循环，严重者脑室扩大致死临床表现临床表现 绝大多数急性起病，多有明显诱因绝大多数急性起病，多有明显诱因最常见的首发症状头痛、头晕、恶心、呕吐，其次最常见的首发症状头痛、头晕、恶心、呕吐，其次意识障碍、偏瘫、失语、抽搐等意识障碍、偏瘫、失语、抽搐等主要体征：主要体征：BP,四肢肌张力四肢肌张力or,or,颈抵抗，脑膜颈抵抗，脑膜刺激征，一侧或双侧病理征，瞳孔异常，眼底水肿刺激征，一侧或双侧病理征，瞳孔异常，眼底水肿或出血，上视困难等或出血，上视困难等可轻重不一，同出血量、部位、病因等有关可轻重不一，同出血量、部位、病因等有关晚
34、期可有去脑强直、脑疝、呼吸循环衰竭及严重并晚期可有去脑强直、脑疝、呼吸循环衰竭及严重并发症发症继发性者临床症状较多继发性者临床症状较多, ,体征明显体征明显, ,进展迅速进展迅速. .原发原发性者意识障碍相对轻，定位体征不明显，而认知障性者意识障碍相对轻，定位体征不明显，而认知障碍及精神症状常见碍及精神症状常见实验室检查实验室检查 一般性检查一般性检查血血WBC，中性粒细胞为主，极少凝血异常，中性粒细胞为主，极少凝血异常腰穿缓慢放液见血性腰穿缓慢放液见血性CSFCSF，压力，压力，红细胞及，红细胞及中性粒细胞中性粒细胞，3 35d5d后见含铁血黄素的吞噬后见含铁血黄素的吞噬细胞，其后为含胆红质
35、的巨噬细胞细胞，其后为含胆红质的巨噬细胞继发性者脑动脉造影示继发性者脑动脉造影示动脉瘤、动静脉畸形动脉瘤、动静脉畸形等，等，头颅头颅X X片及脑室造影等少做片及脑室造影等少做实验室检查实验室检查 C T脑室内高密度影，显示脑室形态、大小、积血程度、脑室内高密度影，显示脑室形态、大小、积血程度、中线结构移位、脑积水的阻塞部位及程度，还可显中线结构移位、脑积水的阻塞部位及程度，还可显示原发血肿部位及大小，穿破脑室部位，脑水肿程示原发血肿部位及大小，穿破脑室部位，脑水肿程度度CT值可区分血性脑脊液值可区分血性脑脊液(+20+40u)及血凝块及血凝块(4080u).血肿形态可点片状、液平状及铸型。血肿
36、形态可点片状、液平状及铸型。依血液是否充填室间孔、导水管、三及四脑室而分依血液是否充填室间孔、导水管、三及四脑室而分为闭塞型和非闭塞型，前者易形成急性脑积水为闭塞型和非闭塞型，前者易形成急性脑积水.程度程度可由侧脑室前角后部的宽度与同一水平颅骨内板间可由侧脑室前角后部的宽度与同一水平颅骨内板间的距离之比来判断的距离之比来判断室内高密度平均室内高密度平均12日降至正常日降至正常,铸型者吸收较慢铸型者吸收较慢,可可达达3个月个月诊断诊断临床轻重不一，变动范围大，临床轻重不一，变动范围大，CT确诊确诊突然起病，意识障碍、急性颅高压、脑局部突然起病，意识障碍、急性颅高压、脑局部定位体征、脑膜刺激征定位
37、体征、脑膜刺激征 分类分型：分类分型：型大量出血型大量出血;型实质大血肿破入脑室型实质大血肿破入脑室, ,积积血范围较血范围较型小型小;型实质水肿、积血较局限型实质水肿、积血较局限GraebGraeb分级及分级及VermaVerma评分：出血程度评分：出血程度治疗治疗急性期、恢复期及后遗症期急性期、恢复期及后遗症期(主要康复主要康复)治疗治疗急性期治疗急性期治疗:控制出血、稳定病情、减轻脑损控制出血、稳定病情、减轻脑损内科治疗指征内科治疗指征:意识清醒、嗜睡或昏睡意识清醒、嗜睡或昏睡;定位定位体征轻体征轻;BP200/120mmHg;200/120mmHg;无急性梗阻性脑无急性梗阻性脑积水积水
38、; ;中线移位中线移位10mm;200/120mmHgBP200/120mmHg或平均动脉压或平均动脉压125125135mmHg135mmHg才处理，一才处理，一般维持在般维持在150150160/90160/90100mmHg100mmHg即可。降压不易过速、即可。降压不易过速、过低，以防脑缺血。过低，以防脑缺血。舒张压较低，脉压差过大时，通常不用降压药舒张压较低，脉压差过大时，通常不用降压药调控血压调控血压据患者情况选药据患者情况选药静滴硝甘静滴硝甘,滴数易控制，易行又安全滴数易控制，易行又安全.可同时加用可同时加用BP降降至正常至正常,合并症处理合并症处理消化道出血消化道出血:重症者常
39、有重症者常有,24h内出现者占内出现者占83.6,病死率病死率.危危险因素险因素: :机械通气延长机械通气延长(4d 65(4d 65););凝血障碍凝血障碍; ;基础疾病恶化基础疾病恶化 大多系丘脑下部损害所致大多系丘脑下部损害所致, ,其解剖其解剖: :有数以万计的神经内分有数以万计的神经内分泌细胞与垂体密切神经联系丰富毛细血管网丘脑下部泌细胞与垂体密切神经联系丰富毛细血管网丘脑下部血脑屏障不够健全血脑屏障不够健全, ,应激因素作用时该区极为敏感应激因素作用时该区极为敏感, ,易产生水易产生水肿、出血等。肿、出血等。 另还与脑干、边缘系统、额叶眶面及海马损害有关另还与脑干、边缘系统、额叶眶
40、面及海马损害有关 非丘脑下部出血发生非丘脑下部出血发生消化道出血：间接因素影响消化道出血：间接因素影响丘脑下部：丘脑下部：ACTHACTH使皮质激素使皮质激素,胃蛋白酶分泌胃蛋白酶分泌交感神经张力改变交感神经张力改变, ,胃粘膜缺血迷走神经活动过度增强，胃粘膜缺血迷走神经活动过度增强，AchAch使胃蛋白酶使胃蛋白酶治疗：控制胃内治疗：控制胃内PHPH，保护胃粘膜；胃内降温及血管收缩药；，保护胃粘膜；胃内降温及血管收缩药；止血剂；严重出血者需输血止血剂；严重出血者需输血合并症处理合并症处理肺部感染肺部感染 重症者尤其意识障碍、吞咽困难者口腔及气管内分重症者尤其意识障碍、吞咽困难者口腔及气管内分
41、泌物不易及时清除致吸入性肺炎；另外胃内容物返泌物不易及时清除致吸入性肺炎；另外胃内容物返流、原有慢支肺气肿者流、原有慢支肺气肿者 治疗：敏感抗生素、翻身拍背，清除口腔及气道治疗：敏感抗生素、翻身拍背，清除口腔及气道分泌物，防止返流误吸分泌物，防止返流误吸控制抽搐控制抽搐 脑叶出血，可用苯妥英钠静注，慎用安定及巴比妥脑叶出血，可用苯妥英钠静注，慎用安定及巴比妥以免影响意识观察以免影响意识观察其它：心功能损害、肺栓塞、下肢静脉血栓其它：心功能损害、肺栓塞、下肢静脉血栓手术及内科治疗评价手术及内科治疗评价肯定观点：意识水平正常和伴轻微神经功能缺陷者不需肯定观点：意识水平正常和伴轻微神经功能缺陷者不需
42、手术；昏迷伴瞳孔固定也无手术价值手术；昏迷伴瞳孔固定也无手术价值争议争议:嗜睡或昏睡和伴严重神经功能缺陷者结合临床嗜睡或昏睡和伴严重神经功能缺陷者结合临床血肿周边半暗带在血肿周边半暗带在超早期超早期更严重更严重,清除血肿可解除压迫清除血肿可解除压迫,改善半暗带神经功能改善半暗带神经功能.出血引起缺血体积可超过血肿体积出血引起缺血体积可超过血肿体积的几倍的几倍,初期发生的局部缺血大都不可逆初期发生的局部缺血大都不可逆,因此手术清除因此手术清除病灶未必能转变缺血过程病灶未必能转变缺血过程,应同时行应同时行神经保护神经保护评价：半球大血肿伴昏迷和瘫痪评价：半球大血肿伴昏迷和瘫痪,任何内外科治疗均不任
43、何内外科治疗均不能改善脑叶或小脑血肿伴颅压增高能改善脑叶或小脑血肿伴颅压增高,及时抽吸或清除血及时抽吸或清除血凝块可防脑疝和生命结构被压迫小脑血肿应在脑干压凝块可防脑疝和生命结构被压迫小脑血肿应在脑干压迫引起意识丧失之前急诊手术挽救生命脑叶出血无颅迫引起意识丧失之前急诊手术挽救生命脑叶出血无颅压增高无需手术无脑积水或脑干压迫最好内科保守压增高无需手术无脑积水或脑干压迫最好内科保守脑干血肿也可定向抽吸或内科治疗脑干血肿也可定向抽吸或内科治疗影响因素影响因素脑出血量：决定预后的重要因素脑出血量：决定预后的重要因素血压：壳核与丘脑出血死亡者血压：壳核与丘脑出血死亡者BP明显高于同明显高于同类血肿存活
44、者类血肿存活者.平均动脉压越高平均动脉压越高,28d存活越低存活越低血脂血脂:高胆固醇者死亡率低，低者死亡率高高胆固醇者死亡率低，低者死亡率高血糖血糖:应急性高血糖者预后不好应急性高血糖者预后不好眼底出血眼底出血:提示急剧严重的高颅压，预后不良提示急剧严重的高颅压，预后不良再出血再出血:影响远期预后的重要因素影响远期预后的重要因素.丘脑发生多，丘脑发生多，BP波动有关；脑叶出血也易再出血波动有关；脑叶出血也易再出血定义定义指脑表面血管破裂后大指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜量血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血，不同于脑膜下腔出血，不同于脑实质出血破入蛛
45、网膜下实质出血破入蛛网膜下腔引起的继发性蛛网膜腔引起的继发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中下腔出血。占脑卒中68 动脉瘤破裂致动脉瘤破裂致SAHSAH左左VAVA瘤瘤右右ACAACA瘤瘤蛛网膜下腔疤痕蛛网膜下腔疤痕背背侧侧面面腹腹侧侧面面血液渗出或涌入蛛网膜下腔血液渗出或涌入蛛网膜下腔,很快发生颅内压力增高很快发生颅内压力增高血液刺激致无菌性脑膜炎血液刺激致无菌性脑膜炎,致剧烈头痛及脑膜刺激征致剧烈头痛及脑膜刺激征,还可致自主神经功能受损出现高血压和心律紊乱还可致自主神经功能受损出现高血压和心律紊乱血凝块和血液刺激脑膜形成大量渗出液，致蛛网膜血凝块和血液刺激脑膜形成大量渗出液，致蛛网膜粘连影响粘连影
46、响CSF循环通路，或矢状窦旁蛛网膜粒堵塞，循环通路，或矢状窦旁蛛网膜粒堵塞，均可致亚急性或慢性脑积水均可致亚急性或慢性脑积水瘤破裂出血后，短时痉挛对减少或终止出血有保护瘤破裂出血后，短时痉挛对减少或终止出血有保护作用，但持久痉挛会使脑组织发生严重缺血或引起作用，但持久痉挛会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗塞，出现偏瘫等局灶体征脑梗塞，出现偏瘫等局灶体征有些动脉瘤可反复小量渗血而出现头痛，由于外渗有些动脉瘤可反复小量渗血而出现头痛，由于外渗的血液可围绕血管壁或瘤壁引起一些纤维化的粘连的血液可围绕血管壁或瘤壁引起一些纤维化的粘连反应，反而起到防止动脉瘤破裂及止血作用反应，反而起到防止动脉瘤破裂及止血
47、作用各种资料显示：各种资料显示：50岁左右发病率最高岁左右发病率最高每日每日69时，时，1821时发生率最高时发生率最高动脉瘤破裂与动脉压增高有关，重症动脉瘤破裂与动脉压增高有关，重症SAH及再出血也同高血压有关及再出血也同高血压有关SAH可发生猝死，有报道在可发生猝死，有报道在15m内死亡，内死亡，原发脑干损伤或呼吸障碍解释时间太短，原发脑干损伤或呼吸障碍解释时间太短，可能是可能是SAH刺激丘脑下部、交感神经，大刺激丘脑下部、交感神经，大量释放儿茶酚胺，损害心肌，因此心律不量释放儿茶酚胺，损害心肌，因此心律不齐是齐是SAH猝死的重要原因之一猝死的重要原因之一临床表现临床表现 临床表现临床表现
48、前兆渗漏前兆渗漏(warning leak)：少数发病前：少数发病前2w有头痛、头晕、视有头痛、头晕、视力改变或颈强直。与动脉瘤扩大压迫刺激临近组织或动脉瘤力改变或颈强直。与动脉瘤扩大压迫刺激临近组织或动脉瘤微量出血有关，年轻更多见，易误诊为偏头痛和颈椎病微量出血有关，年轻更多见，易误诊为偏头痛和颈椎病主要症状：突然出现剧烈难以忍受的主要症状：突然出现剧烈难以忍受的头痛头痛，可放射致枕后和，可放射致枕后和颈部，伴颈部，伴恶心、呕吐恶心、呕吐，可有短暂，可有短暂意识障碍及烦躁意识障碍及烦躁、谵妄等精、谵妄等精神症状，少数有神症状，少数有癫痫癫痫发作发作;如出血量大，随即昏迷、去脑强如出血量大，随
49、即昏迷、去脑强直呼吸停止而猝死直呼吸停止而猝死定位体征：颈内定位体征：颈内A与后交通与后交通A连接处动脉瘤伴眼球运动障碍、连接处动脉瘤伴眼球运动障碍、视野缺损视野缺损,头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额;MCA上动上动脉瘤有运动及感觉障碍；脉瘤有运动及感觉障碍；ACA或前交通动脉上动脉瘤有嗜睡、或前交通动脉上动脉瘤有嗜睡、腹泻、发热及精神障碍、摸索、强握等额叶征象腹泻、发热及精神障碍、摸索、强握等额叶征象脑膜刺激征：明显颈项强直、脑膜刺激征：明显颈项强直、Kerning and Bruzinskis(+)临床表现临床表现 眼底改变：眼底改变： 视乳头周围、视网
50、膜前的玻璃体下出血，一视乳头周围、视网膜前的玻璃体下出血，一侧或两侧，片状、条纹状、斑点状或火焰状侧或两侧，片状、条纹状、斑点状或火焰状视网膜前出血后，紧接着发生玻璃体局限性视网膜前出血后，紧接着发生玻璃体局限性或普遍性出血致视力模糊或黑矇或普遍性出血致视力模糊或黑矇视网膜前间隙出血由于视网膜前间隙出血由于SAH致颅压增高，视致颅压增高，视网膜静脉急性逆流所致，也可能血性网膜静脉急性逆流所致，也可能血性CSF压压迫中央静脉及其脉络膜吻合支引起迫中央静脉及其脉络膜吻合支引起最早在起病后最早在起病后1h出现，出现，2w内吸收内吸收无高血压无高血压SAH可有视网膜动脉痉挛，一侧或可有视网膜动脉痉挛，
