1、抗抑郁药物副作用4/27/2022目录 抗抑郁剂药物副作用发生情况 药物副作用处理原那么和方法 不同患病人群选用适宜抗抑郁药减少副作用4/27/2022主要抗抑郁药物比照主要抗抑郁药物比照4/27/2022受体药理学决定了药物受体药理学决定了药物 4/27/2022药效学特性药效学特性临床意义临床意义与 a 和B-肾上腺素能受体亲和力低对心血管系统影响小 心动过速，心悸，体位性低血压，头晕等与多巴胺受体亲和力低无锥体外系的副反应 震颤，共济失调与组胺受体亲和力低无镇静样副反应，对患者的认知和精神运动型活动无损害低血压，镇静，头晕体重增加等与胆碱能受体亲和力低抗胆碱能方面的副反应很少口干，视物模
2、糊，心动过速，便秘，尿储留等4/27/2022抗抑郁药物副作用 类型和特点类型和特点早期副作用早期副作用主要集中于中枢神经系统主要集中于中枢神经系统，如焦虑、失眠，攻击行为、激越、精神错乱、躁狂、自杀、神经过敏等；非特异性抽搐、癫痫大发作样抽搐、肌阵挛性抽搐、锥体外系反应、非特异性震颤等，消化系统消化系统，如恶心、呕吐、食欲下降，便秘口干，腹泻，腹痛等。症状总体比较轻微，且有逐渐耐受的过程症状总体比较轻微，且有逐渐耐受的过程。长期副作用长期副作用常见表现包括性功能障碍、体重增加、心脏方面常见表现包括性功能障碍、体重增加、心脏方面不良反应。不良反应。此类不良反应不太好处理此类不良反应不太好处理4
3、/27/2022药物名称药物名称抗胆碱抗胆碱作用作用胃肠道胃肠道症状症状/恶恶心心镇静镇静失眠失眠/激激越越性功性功能障能障碍碍直立性直立性低血压低血压体重增体重增加加特异特异性副性副作用作用过量过量致死致死性性SSRI 氟西汀（fluoxetine）+低帕罗西汀（paroxetine）+抑制抑制CYP2D6低舍曲林（sertraline）+低氟伏沙明（fluvoxamine）+低西酞普兰（citalopram）+低艾 司 西 酞 普 兰（escitalopram）+低 临床常用抗抑郁药物副作用-SSRI抗胆碱副作用包括：口干，视物模糊，心动过速，便秘，尿储留等4/27/2022药物名称药物名
4、称抗胆碱抗胆碱作用作用胃肠道胃肠道症状症状/ /恶心恶心镇镇静静失眠失眠/ /激越激越性功性功能障能障碍碍直立直立性低性低血压血压体重体重增加增加特异特异性副性副作用作用过量过量致死致死性性SNRI 文拉法辛+高血压低度洛西汀+低 临床常用抗抑郁药物副作用列表4/27/2022药物名称药物名称抗胆碱作用抗胆碱作用胃肠道症胃肠道症状状/恶心恶心镇静镇静失眠失眠/激越激越性功能性功能障碍障碍直立性低直立性低血压血压体重增加体重增加特异性副特异性副作用作用过量致死过量致死性性三环类三环类 （TCAs）阿米替林+心电图改变，可能降低惊厥阈高去甲替林+心电图改变，可能降低惊厥阈高马普替林马普替林+惊厥风
5、险增高高单胺氧化酶抑单胺氧化酶抑制剂（制剂（MAO1s）吗氯贝胺+低临床常用抗抑郁药物副作用列表(续4/27/2022药物名称药物名称抗胆碱抗胆碱作用作用胃肠道胃肠道症状症状/恶心恶心镇静镇静失眠失眠/激越激越性功性功能障能障碍碍直立性直立性低血压低血压体重体重增加增加特异性特异性副作用副作用过量过量致死致死性性NDRIs安非他酮+低NRIS 瑞波西汀+低SARIs曲唑酮 +阴茎持续勃起低NASSA 米氮平+低褪 黑 素 受 体褪 黑 素 受 体激动剂激动剂阿戈美拉汀+肝功能损害低临床常用抗抑郁药物副作用列表(续4/27/20225 羟色胺再摄取抑制剂副作用比较尽管都是SSRI ，但不同SSR
6、I副作用的发生还是有区别的4/27/2022消化道胃肠道副作用早期出现，发生率高恶心：是胃肠道副作用中发生率最高，恶心：是胃肠道副作用中发生率最高，5 5个药物中氟伏沙明发生恶心的的个药物中氟伏沙明发生恶心的的比例最高，西酞普兰最小比例最高，西酞普兰最小便秘：发生率：氟伏沙明发生便秘的比例最高，西酞普兰最小便秘：发生率：氟伏沙明发生便秘的比例最高，西酞普兰最小口干：无差异口干：无差异腹泻：大到小依次为舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明腹泻：大到小依次为舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明4/27/2022神经精神系统副作用早期出现，发生率高4/27/2022SSRIs的心血管
7、副作用 包括适度的心动过缓,轻度的体位性低血压, 几乎不影响心电图PR间期、QRS间期、QTc间期, SSRIs治疗的患者中有QTc间期延长、一度房室传导阻滞和体位性低血压, SSRIs可刺激血管收缩导致冠心病患者及无冠心病患者出现心肌缺血与血栓性静脉炎4/27/2022SNRI的心血管副作用文拉法辛：心律失常、度房室传导阻滞、束支阻滞罕见发生, 特别当给予300mg/日6周以后的高剂量时,文拉法新倾向于卧位舒张期血压, 平均增加血压7mmHg。与抚慰剂相比, 文拉法新平均增加根底心率4/分。与心血管效应相关的包括低血压、外周血管疾病和血栓静脉炎罕有发生, 直接的心脏效应, 诸如冠心病, 据报
8、道1%的患者发生度洛西汀：突然停用将发生心率轻度增加, 一过性睡眠障碍, 没有发现重要的临床心电图改变。4/27/2022度洛西汀对抑郁症患者心血管的影响度洛西汀对抑郁症患者心血管的影响Hudson JI, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2005; 20:327341.平均改变平均改变卧位收缩压卧位收缩压(mmHg)卧位舒张压卧位舒张压(mmHg)-1.5-1.0-0.500.51.01.5度洛西汀度洛西汀抚慰剂抚慰剂p0.001p=0.099平均改变平均改变-1.5-1.0-0.500.51.01.5心率心率p0.001平均改变平均改变-1.5-1
9、.0-0.500.51.01.5校正后的校正后的QT 间期间期p=0.153 在持续性高血压方面，度洛西汀治疗的患者与抚慰剂组相比没有显著差异 度洛西汀 (n=1,139), 14 (1.3%) 抚慰剂 (n=777), 6 (0.8%)n=1,116n=757n=1,116n=757n=1,116n=757n=320n=1678 项研究的汇总数据项研究的汇总数据3项研究项研究8 项研究项研究4/27/2022度洛西汀引起的持续高血压比文拉法辛少(2.4)6收缩压或舒张压(0.9)3舒张压(2.4)4收缩压Study Period II & IIIStudy Period II & III(1
10、.2)4(0.3)1收缩压或舒张压(0.3)1(0.3)1舒张压(1.2)4(0)0收缩压Study Period IIStudy Period IIp value(%)n(%)n(n=329)(n=319)文拉法新度洛西汀0.610(2.4)8(1.9)60.982(0.9)3(0.9)30.253(2.4)8(1.3)4研究期 II + III0.184(1.2)4(0.3)10.990(0.3)1(0.3)10.047(1.2)4(0)0研究期 II持续高血压在研究第II阶段和第II+III阶段，治疗组在研究终点时的心率、收缩压、舒张压改变与基线没有显著的统计学差异2项研究的汇总分析(蛋
11、白结合率不同比较度洛西汀60-120mg/d与文拉法辛75-150mg/d的头对头比较。在75-150mg文拉法辛治疗的患者中，出现持续性高血压的比例明显高于度洛西汀。Perahia DG et al. J Psychiatr Res. 2021 Jan;42(1):22-34. Epub 2007 Apr 18.4/27/2022发生率发生率药物名称药物名称30%氟西汀，氟伏沙明帕罗西汀舍曲林抗抑郁药物治疗引起的性功能障碍发生率CANMAT 抑郁指南 4/27/2022抗抑郁剂导致性功能障碍很普遍抗抑郁剂性功能障碍发生情况SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰
12、发生率约 25%-73%，性欲降低、性快感缺失SNRIs：文拉法辛、度洛西汀发生率约 58%-70%勃起障碍、射精异常、性高潮缺失或延迟再摄取抑制和受体阻断剂：曲唑酮、米氮平、奈法唑酮、米安色林性高潮延迟、勃起障碍、射精障碍、性快感缺失去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂：安非他酮发生率约 10%-25%去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀发生率约 5%-10%TCA：丙咪嗪 、阿米替林、多虑平发生率约 30%性欲降低，性高潮延迟MAOIs：苯乙肼发生率约 40%，性欲降低，性高潮延迟Higgins A, et al. Drug Healthc Patient Saf. 2021;2:141-504
13、/27/20225-HT综合征通常出现于MAOI与其他抗抑郁剂联合应用时：该综合征较为罕见，但可危及生命。主要病症：包括腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变谵妄、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。原因：SSRIs抑制5-HT再摄取，而MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有冲动作用，进而引发病症。注意：SRI与SNRI严禁与MAOI联合使用；假设确需使用，须停药超过5个半衰期方可换药。2022-4-27中枢5-HT综合征CCS4/27/2022停药引起的不良反响 任何抗抑郁药突然中断都可能出现停药反响, 包括头晕、恶心、多汗、
14、激越、睡眠障碍等, 多发生于突然停药后2 天 (93%的患者在1 周内)4/27/2022抗抑郁药过量平安性 -2021 年英国精神药理学会 BAP 循证指南4/27/2022小 结 SSRIs 的耐受性总体优于TCAs，平安性较好，抗胆碱能效应及心血管毒性较轻，治疗中止率较低。 SSRIs 的常见副作用包括胃肠道反响、激活/不安、性功能障碍及神经系统副作用。 SSRIs 可影响血小板功能，尤其是在与其他具有此效应的药物联用时，因此建议监测出血的临床征象及相关指标。 SSRIs 同时存在抗利尿激素分泌异常综合征SIADH的风险，而高剂量的此类药物与QT 间期延长相关如西酞普兰。 抗抑郁 药物联
15、合使用需警觉5-HT 综合征风险。4/27/2022小 结 米氮平体重增加和镇静较为显著，但恶心及性功能障碍的发生频率较SSRIs 低。 阿戈美拉汀的肝功能损害风险须加以警觉，转氨酶可能上升10 倍，某些病例可能出现肝衰竭、肝炎、黄疸，故而在治疗起始及加量过程中须规律监测肝功能。 性功能障碍方面，与度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs 及文拉法辛出现这一副作用的风险更高；米氮平的风险低于SSRIs，而安非他酮那么低于氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及艾司西酞普兰。阿戈美拉汀的性功能副作用与抚慰剂相仿4/27/2022目录 抗抑郁剂药物副作用发生情况 药物副作用处理原那么和方法 不同患病人群选用
16、适宜抗抑郁药减少副作用4/27/2022抗抑郁药物副作用的处理处理方法处理方法早期副作用早期副作用1 1、小剂量起始，如采用半片作为初始剂量。、小剂量起始，如采用半片作为初始剂量。2 2、减缓药物的滴定速度：、减缓药物的滴定速度：3 3、短期合并苯二氮卓类药物：治疗前、短期合并苯二氮卓类药物：治疗前2 2周可周可合并苯二氮合并苯二氮类药物，类药物，2 2周后逐渐减停。周后逐渐减停。长期副作用长期副作用1 1、适当降低抗抑郁药剂量；、适当降低抗抑郁药剂量；2 2、对症处理：如针对体重增加患者，可加强、对症处理：如针对体重增加患者，可加强锻炼，限制饮食；心脏不良反应方面，可定锻炼，限制饮食；心脏不
17、良反应方面，可定期监测；期监测；3 3、心理治疗、心理治疗4/27/2022 抗抑郁药物副作用具体处理方法 不良反应不良反应抗抑郁药物抗抑郁药物处理和治疗方法处理和治疗方法心血管 心律失常三环类（TCAs)避免用于心脏不稳定或心肌缺血的患者，与心律失常药有相互作用高血压SNRI ,安非他酮检测血压，保持尽可能第的剂量，加用降压药高血压危象单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）急诊治疗，如果出现严重高血压，可能需要静脉给予降压药（如：拉贝洛尔，硝普纳）胆固醇升高米氮平加用一种他汀类药物体位性低血压TCAs，MAOIs，曲唑酮，奈法唑酮加用氟氢可的松，饮食中加入盐抗胆碱作用 便秘TCAs鼓励充分水化，加用
18、容积性泻剂 谵妄TCAs评估是否存在其他导致谵妄的因素 口干 TCAs，SNRI ，安非他酮建议使用无糖口香糖或糖果 排尿延迟与困难TCAs加用氨甲酰胆碱 视力模糊TCAs加用匹鲁卡品滴眼液神经系统头痛SSRI ,SNRI ,安非他酮评估其他病因（如咖啡因中毒，磨牙，偏头痛，紧张性头痛）肌阵挛TCAs，MAOIs加用氯硝西泮抽搐安非他酮， TCAs，阿莫沙平评估其他病因，如临床需要，可加用抗癫痫药4/27/2022抗抑郁药物副作用处理续不良反应不良反应抗抑郁药物抗抑郁药物处理和治疗方法处理和治疗方法性功能兴奋与勃起功能障碍TCAs，SSRIs ,SNRIs,加用西地那非，他达那非，丁螺环酮或安
19、非他酮性高潮功能障碍TCAs，SSRIs ，文拉法辛，去甲文拉法辛，MAOIs加用西地那非，他达那非，丁螺环酮或安非他酮阴茎异常勃起曲唑酮取得泌尿科急诊的评价其他兴奋作用SSRIs ,SNRIs，安非他酮在早晨给药静坐不能TCAs，加用B-受体阻滞剂或苯二氮卓类药磨牙SSRIs若需要，可请口腔科会诊出汗TCAs，部分SSRIs ,SNRIs若需要，可加用a1受体拮抗剂，（特拉唑嗪），中枢a2-肾上腺素受体激动剂（可乐定），或抗胆碱能药物（苯甲托品）摔倒风险TCAs，SSRIs 监测血压获得低血压或体位性低血压的证据，评估镇静，视力模糊或意识模糊，改善环境以降低风险胃肠道出血SSRIs确定是否同
20、时服用的药物会影响凝血肝脏毒性奈法唑酮提供教育并检测肝功能障碍证据失眠SSRIs ,SNRIs，安非他酮早晨给药，睡时给予一种镇静催眠剂，褪黑素，提供CBT或睡眠卫生教育恶心呕吐SSRIs ,SNRIs，安非他酮餐后给药会分次给药骨质疏松SSRIs如临床需要，进行骨密度检测并给与相应治疗来减少骨质流失（如补充钙和维生素D,二磷酸盐、选择性雌激素受体药物镇静TCAs睡时给药，加用莫非达尼或哌醋甲酯严重的5-羟色胺综合征MAOIs进行急诊评估，可考虑ICU体质量增加SSRIs，米氮平，TCAs，MAOIs鼓励锻炼，营养师参与，如果换药，考虑仲胺类（如果需要使用TCAs），或体质量问题较少的其他抗抑
21、郁药（如：安非他酮）4/27/2022丁螺环酮减轻抗抑郁剂导致的性功能障碍4/27/2022 抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快可能会出现停药反响。 抗抑郁药起效较为缓慢，其机制可能在于受体敏感性或活性的变化。与之类似，当患者病情稳定后，神经传导已恢复正常，药物减量也宜缓；突然停药相当于人力所施加的破坏性因素，不排除导致病症反跳的可能。2022-4-27抗抑郁药需要缓慢停药4/27/2022 停药反响常发生于长期治疗根底上突然停药甚至药物减量后1-2周内，持续时间较短，可能在1天-3周内消失，最长4周内即可消失。但此类病症常会引起患者的担忧，因此需要处理。 假设确定是停药反响，可尽快恢复原来的
22、剂量，并建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2-3个月的停药过程。2022-4-27 停药问题处理4/27/2022目录 抗抑郁剂药物副作用发生情况 药物副作用处理原那么和方法 不同患病人群选用适宜抗抑郁药减少副作用4/27/2022 大约有1/31/2的卒中患者在卒中后数周到数月里会发生抑郁即卒中后抑郁 及时给予抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁的发生和卒中死亡率 建议使用 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普兰和去甲替林等 注意药物相互作用 尤其是与抗凝药或抗血小板药的合用，因为有增加出血的风险 建议慎用 5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRIs，如文拉法辛的应用
23、报道较少 2022-4-27卒中4/27/2022约40%50%的帕金森病患者会出现抑郁障碍近年来有学者提出，抑郁本身就是帕金森的临床病症之一 帕金森病变会涉及到5-羟色胺和去甲肾上腺系统 建议使用 文拉法辛等具有去甲肾上腺能作用的抗抑郁药， 建议慎用 SSRIs，因为可能会加重帕金森病病症增加“关的时间、加重震颤 2022-4-27帕金森病4/27/2022癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高，且共病抑郁亦会增加癫痫发作的风险 建议使用: 不增加发生抽搐风险的抗抑郁药如文拉法辛和SSRIs 可以合用或加量抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪，因为这些抗癫痫药具有心境稳定作用 建议慎用： TCA
24、s和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值 2022-4-27癫痫4/27/2022抑郁会增加心血管病的发生风险，且心肌梗死后抑郁会增加死亡率 对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图、测量血压与心率、询问相关心血管病症，以及必要的心内科会诊 建议使用: 比较平安的药物如SSRIs和安非他酮，尤其是舍曲林已在大样本的临床研究中证实是平安的 防止使用: TCAs和SNRIs等对心血管疾病有影响的抗抑郁药 2022-4-27心脏病4/27/2022对于有高血压或抗血压治疗的抑郁患者需注意选用对血压影响少或无的抗抑郁药如SSRIs 有些抗抑郁药如SNRIs会有轻度增高血压的风险与剂量相关 如果出现血压增高，
25、可以酌情减量或换用其他抗抑郁药 对于抑郁病症控制好的患者，建议先加用抗高血压药，以免减量抗抑郁药而致抑郁复燃或复发 2022-4-27高血压4/27/2022 许多抑郁障碍患者存在体重过重或肥胖，其发生率显著高于普通人群 不典型抑郁的临床特征就是过多进食和体重增加 许多抗抑郁药长期治疗也会导致体重增加 建议使用: SSRIs、SNRIs如文拉法辛，以及安非他酮 近期有证据显示，安非他酮对于肥胖的抑郁障碍患者有轻度的降体重疗效 防止使用: 米氮平和TCAs 2022-4-27肥胖 4/27/2022 糖尿病在普通人群中是常见病，尤其在体重过重或肥胖人群中的患病率更高，但与抑郁障碍的共病关系目前意
26、见不完全统一 建议使用: 对血糖控制影响小的抗抑郁药如SSRIs 防止使用： TCAs, SNRIs有研究显示会影响血糖控制 2022-4-27糖尿病4/27/2022 疼痛病症常常与抑郁障碍共病，即约1/22/3的抑郁患者存在不同程度的疼痛 在基层全科门诊中，有慢性疼痛病症尤其是多部位的患者存在抑郁的比例更高 建议使用： 文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀和TCAs 2022-4-27慢性疼痛-1 4/27/2022 周围神经病理性疼痛如糖尿病周围神经病变 建议使用：TCAs或SNRIs 偏头痛和紧张性头痛 建议使用：TCAs或SNRIs 纤维性肌痛 建议使用：TCAs 2022-4-27慢性疼痛
27、-2 4/27/2022 防止使用： 有抗胆碱能作用的抗抑郁药如TCAs，因为有潜在增加闭角型青光眼的风险 建议使用： 无抗胆碱能作用的抗抑郁药，如文拉法辛和SSRIs 2022-4-27青光眼 4/27/2022 防止使用： TCAs等有抗胆碱能作用的抗抑郁药、苯二氮卓类、曲唑酮和单氨氧化酶抑制剂MAOIs 因为会延缓膀胱排空 建议使用： 对膀胱排空影响小的抗抑郁药，如文拉法辛、SSRIs和安非他酮 2022-4-27尿滁留 4/27/2022单一药物 SSRIs类药物：一线用药，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等。除了抗抑郁疗效肯定，不良反响少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反
28、响轻微，老年患者易耐受，可长期维持治疗 SNRIs类药物：亦可用于老年抑郁障碍治疗。其代表药物为度洛西汀、文拉法辛。其缺乏之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压的改变 NaSSA类药物米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴失眠、焦虑病症的老年抑郁障碍患者 阿戈美拉丁通过调节生物节律也可改善老年患者的抑郁情绪 三环类抗抑郁剂：应慎用 2022-4-27老年人用药-14/27/2022联合用药 相关证据尚不充分，可结合个体情况慎重选用 锂盐：联合锂盐对难治性老年抑郁有效。但需注意的问题是，锂盐的治疗剂量接近中毒剂量，尤其对低耐受者，血锂浓度应控制在0.40.9mmol/
29、L之间。另外，对锂盐有效的患者停用锂盐后复发率较高50左右，因此停用锂盐后要密切观察患者病情变化 非典型抗精神病药物：可小剂量联合应用，目前主张使用第二代抗精神病药物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治疗，但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用 本卷须知 老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者，但滴定至有效剂量或有必要。需注意药物蓄积作用，老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低，因此血药浓度往往较高，易引起较为严重的不良反响 2022-4-27老年人用药-24/27/20222022-4-27药物选择 目前没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对平安 SSRIs类药物可被推荐用于儿童青少年抑郁障碍 舍曲林在国内外均可用于治疗儿童青少年抑郁障碍，适用年龄为6岁以上儿童，其疗效和平安性证据较为确切 氟西汀和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药，其疗效和平安性得到了证实 其他类抗抑郁药物，如文拉法辛、米氮平、三环类抗抑郁药等，因缺乏对于儿童青少年抑郁障碍疗效与平安性的充分证据，应慎用 如果单独用药效果不明显，可合用增效剂 本卷须知 用药应从小剂量开场，缓慢加至有效剂量。由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而异，尽可能减少、防止不良反响的发生 4/27/2022谢谢！4/27/2022
