1、产科麻醉中低血压的防治病例回顾：30岁足月妊娠待产妇，麻醉后死亡。麻醉操作？管理?赔偿30万。一尸两命！产科麻醉更应该高度重视!麻醉中呼吸管理、循环管理必须同时重视！循环管理内容之一低血压的防治产科麻醉中低血压的原因产科麻醉中低血压的原因产科麻醉低血压对产妇和胎儿的影响产科麻醉低血压对产妇和胎儿的影响处理策略处理策略药物选择药物选择理策略 策略 理策略 策略 一、产科麻醉中低血压的原因孕妇手术前有仰卧位(如深睡眠状态)，但循环基本稳定，也未发生明显低血压？产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？1.麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张2
2、.仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少3.子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫低血压判断值再评价收缩压下降基础值的20%30%收缩压100mmHg（1） 收缩压下降基础值的10%（2,3）收缩压100mmHg以前以前现在现在1.摩根临床麻醉学，第四版，P7512.Allen TK,Muir HA,George RB,et al.A suevey of spinal-induced Hypotension for scheduled cesarean delivery. Int J O
3、bstet Anesth,2009,18(3):356-361.3.Banerjee A,Stocche RM,Angle P,et al.Preload or coload for spinal Anesthesia for elective cesarean delivery:a meta-analysis. Can J Anesth,2010,57(1):24-31.重视低血压对产妇、胎儿与新生儿的危害重视低血压对产妇、胎儿与新生儿的危害l降低产妇并发症，增强其分娩舒适性l避免或降低胎儿或新生儿并发症，获得高的Apgar评分现代二、产科麻醉低血压对产妇和胎儿的影响1Mercier FJ.
4、 Anesth Analg 2011; 113:67780. 2.Littleford J. Can J Anaesth , 2004;51(6):586-609.3.Laudenbach V, et al. Int J Obstet Anesth 2009; 18:1429.4. Hartmann B,Junger A, Klasen J,et al.Anesth Analg ,2002;94(6):1521-9.剖宫产麻醉中低血压发生率高达15%46.8%4，危及产妇、胎儿、新生儿安危，应高度重视！三、处理策略 容量 术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合 术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合血管
5、活性药 术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明 摆放手术体位纵观目前防治策略，单用补充容量、改变体位不能完全解决循环不稳纵观目前防治策略，单用补充容量、改变体位不能完全解决循环不稳( (尤尤其低血压），循环平衡已被打破，再补救用药，患者可能置于风险之中！其低血压），循环平衡已被打破，再补救用药，患者可能置于风险之中！容量预充+容量补充+血管活性药三、处理策略单一补充容量不能保障循环稳定，应预防性加用血管收缩药1孕妇自身容量负荷重，术后肺水肿发生率高达7.6%2引起心功能不全或外周组织、细胞水肿3胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加
6、，如心力衰竭，肺水肿等1.Mercier FJ.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91. 2.2.Arieff AI. Chest 1999,115:13717.3.麻醉手术期间液体治疗快捷指南,中华医学会麻醉学分会,2012三、处理策略机制不同，目的迥异，强强联合容量补充的目的：补充禁饮导致的生理性失水补充麻醉导致血管扩张引起相对血容量不足，维持足够组织灌注补充术中失血失液血管收缩药的目的：针对主因，对抗麻醉药阻滞交感神经引起动、静脉血管扩张导致的相对血容量不足 麻黄碱是过去最常用血管活性药， 但其安全性需 要更多关注：毒麻管制药品胎儿酸血症：国内、
7、外指南及大量研究证实麻黄碱可引起胎儿酸血症1-3国外大量试验证实麻黄碱与1激动剂比较，不具有额外改善胎盘血流优势4-5增加心肌氧耗，存在急性耐受性6等1.Cooper DW, et al.Anesthesiology 2002; 97:158290. 2.Ngan Kee WD, et al. Anesthesiology 2009; 111:50612.3.Landau R, et al. Anesth Analg 2011; 112:14327. 4.Allen TK, George RB, et al. Anesth Analg 2010;111:12219. 5. Magness RR
8、, Rosenfeld CR. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:897904. 6. Persky AM , et al. Br J Pharmacol 2004;57:552-62.关麻四碱的思考四、药物选择 1激动剂 单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力对抗麻醉药扩张血管而导致相对有效循环血容量不足反射性心率减慢，不增加心肌氧耗四、药物选择 一些指南明确推荐1激动剂是产科麻醉保障循环稳定、升压的首选用药 ASA2007年产科麻醉指南中已明确：在产科麻醉中升压首选高选择性1激动剂1 国内产科麻醉临床指南（2008）明确提出高选择性1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状
9、态 1激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压一线用药21. Anesthesiology 2007; 106:843-632.Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-3041激动剂临床指南推荐四、药物选择1激动剂临床指南推荐四、药物选择去氧肾上腺素和麻黄碱作为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺1.盐酸甲氧明1 .产科麻醉快捷指南（产科麻醉快捷指南（2012）诺复康主要收缩除冠脉外血管,循环平稳可控1. Flamm SD, et al. Circulation 1990;81:155
10、09.2. Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9.3.J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.123预防性应用甲氧明，循环平稳可控，低血压发生率显著低于对照组，安全有效甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血，循环平稳可控应用于剖宫产腰硬联合麻醉产妇，安全有效研究结论:姚尚龙.中华麻醉学杂志 ,2011;31(5):636-7注射甲氧明预防剖宫产术患者腰硬联合麻醉并发低血压的效果静脉预注甲氧明对剖宫产腰一硬联合麻醉低血压的防治效果静脉预注甲氧明降低剖宫产腰麻后低血压和不良反应发生率相对
11、于补救性静脉注射甲氧明，其升高血压的效果更明显、稳定，且能降低孕妇不良反应的发生率研究结论:郑州大学第三附属医院麻醉科 姜丽华临床麻醉学杂志，2012年10月第28卷第10期甲氧明对择期剖宫产麻醉中防治低血压临床疗效影响1、甲氧明高度选择1受体，可有效管理血压和心率选择性作用于阻力和容量血管的1受体位点，使小动脉收缩，全身血管阻力增加，主动脉舒张压力增高，对心肌无兴奋作用，通过升高血压,反射性减慢心率,降低心肌氧耗，有利于心脏保护和心肌缺氧改善2、甲氧明临床应用安全有效该研究将甲氧明3mg持续泵入或静脉注射，与使用麻黄碱的产妇对比，发现甲氧明用于产妇升压效果确切，术中循环平稳，低血压、恶心呕吐
12、的发生率降低，且持续泵入甲氧明的给药方式，心率变化平稳3、甲氧明预防性应用，稳固循环麻醉即刻持续泵入升压药的给药方式可使术中循环更平稳，术中恶心呕吐发生率降低，联合适量容量，可适度减少因液体过量引起的肺水肿、容量负荷加重等担忧研究结论:首都医科大学北京妇产医院 ：徐铭军甲氧明用法用量1支(1ml:10mg)甲氧明用生理盐水稀释至20ml(0.5mg/ml)静脉注射1min起效，维持515min 几种常见使用方法 小壶滴注 泵注（泵速1.54ug/kg/min ， 5mg/h，可根据具体情况调整泵速） 静脉缓慢推注（30s60s） 剖宫产麻醉： 推荐预注，即麻醉药给予后即刻给予2mg 术中追加时
13、剂量酌减，如12mg甲氧明使用注意事项心率减慢的幅度和速度与甲氧明给药方式、推注速度、药物稀释浓度密切相关升压强度：甲氧明2mg 10mg麻黄碱（血压上升幅度2030mmHg）心率减慢幅度：一般是1015次/分极个别心动过缓者：静脉推注阿托品（如 0.25mg，可反复使用），均可迅速缓解国内外专家提出在麻醉状态下，收缩压90100 mm Hg，心率在5060次/min，说明患者麻醉平稳，无容量不足及心衰表现，其实并不建议急于使用阿托品提升心率。所以防治低血压是维持循环稳定必要措施，其实过分担忧心率减慢风险并无必要小 结产科麻醉关系到孕妇、胎儿及几家人幸福，需要格外关注！麻醉药阻滞交感神经，引起动、静脉扩张是导致循环不稳的关键要素！腰麻时1激动剂联合适量容量等多个措施是稳固循环的最优策略！高选择性1激动剂早期血管干预，可保障循环稳定！
