1、 第一节第一节 概述概述 一、应激的概念一、应激的概念 应激是指机体在受到各种因素刺激时所出现应激是指机体在受到各种因素刺激时所出现 的非特异性全身反应。的非特异性全身反应。包括：包括： 交感肾上腺髓质交感肾上腺髓质（1 1）神经内分泌反应）神经内分泌反应（2 2）细胞体液反应）细胞体液反应 下丘脑垂体肾上腺皮质下丘脑垂体肾上腺皮质（3 3）机体的功能代谢变化）机体的功能代谢变化二、应激原二、应激原 应激原是指引起应激反应的各种因素。应激原是指引起应激反应的各种因素。分为以下三类：分为以下三类：（1 1）环境因素：过冷、过热、低氧等）环境因素：过冷、过热、低氧等（2 2）机体的内在因素：内环境
2、紊乱）机体的内在因素：内环境紊乱 良性应激良性应激（3 3）心理、社会因素：职业的竞争等）心理、社会因素：职业的竞争等 劣性应激劣性应激 任何因素只要达到一定强度都可成为应激原，任何因素只要达到一定强度都可成为应激原，对于不同的人其强度可有明显不同。对于不同的人其强度可有明显不同。反应程度反应程度轻：轻： 良性应激良性应激 有利有利 ( ( 抗损伤抗损伤) )重：重： 劣性应激劣性应激 有害有害 ( ( 促损伤促损伤) ) 应激对机体的作用是双重的，适当的应激可动应激对机体的作用是双重的，适当的应激可动员机体的非特异适应系统增强机体的适应能力；当员机体的非特异适应系统增强机体的适应能力；当适应
3、机制失效则会导致不同程度的躯体、心理障碍。适应机制失效则会导致不同程度的躯体、心理障碍。全身适应综合征全身适应综合征 劣性应激原持续作用于机体，应激劣性应激原持续作用于机体，应激可表现为一个动态的连续过程（分三可表现为一个动态的连续过程（分三期），并最终导致内环境紊乱和疾病，期），并最终导致内环境紊乱和疾病，甚至死亡。甚至死亡。GAS的过程的过程n机体保护防御机制的快速动员期机体保护防御机制的快速动员期n以交感肾上腺髓质系统兴奋为主，伴有以交感肾上腺髓质系统兴奋为主，伴有肾上腺皮质激素分泌增多肾上腺皮质激素分泌增多1 1、警觉期、警觉期 2 2、抵抗期、抵抗期w 抵抗适应阶段抵抗适应阶段w 肾
4、上腺皮质激素分泌增多肾上腺皮质激素分泌增多w 代谢率升高，炎症、免疫反应减弱代谢率升高，炎症、免疫反应减弱w 防御储备能力降低防御储备能力降低 3 3、衰竭期、衰竭期w 应激反应的副效应开始出现，发生疾病甚至死亡；应激反应的副效应开始出现，发生疾病甚至死亡；w 肾上腺皮质激素分泌增多，但受体数目和亲和力肾上腺皮质激素分泌增多，但受体数目和亲和力降低；降低；w 应激相关疾病发生，器官功能衰竭甚至休克、死应激相关疾病发生，器官功能衰竭甚至休克、死亡。亡。一、神经内分泌反应一、神经内分泌反应 蓝斑蓝斑去甲肾上腺素能元去甲肾上腺素能元/ /交感神经交感神经- -肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴 下丘脑下丘脑
5、- - 垂体垂体 - - 肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 二、细胞体液反应二、细胞体液反应 热休克蛋白热休克蛋白 急性期反应蛋白急性期反应蛋白 三、机体的功能代谢变化三、机体的功能代谢变化一、应激的神经内分泌反应一、应激的神经内分泌反应蓝斑蓝斑- -去甲肾上腺素能元去甲肾上腺素能元/ /交感神经交感神经- -肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴（一）蓝斑（一）蓝斑- -交感交感- -肾上腺素髓质系肾上腺素髓质系1.1.基本组成单元基本组成单元大脑边缘系统大脑边缘系统蓝斑（脑干）蓝斑（脑干）NENE能神经元能神经元 脊髓侧角脊髓侧角肾上腺髓质肾上腺髓质情绪情
6、绪认知认知行为行为 交感神经交感神经上行上行下行下行 去甲肾上腺素去甲肾上腺素（可升高可升高10104545倍）倍） 肾上腺素肾上腺素（升高（升高4 46 6倍）倍） 室旁核室旁核 启动启动HPAHPA轴轴（下丘脑（下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮质）肾上腺皮质）中枢中枢防御意义紧急动员而处于唤起状态防御意义紧急动员而处于唤起状态n心跳加快、心输出量增加，改善组织器官血心跳加快、心输出量增加，改善组织器官血 液供应；液供应；n皮肤、内脏血管收缩及冠状血管扩张而保证皮肤、内脏血管收缩及冠状血管扩张而保证 心、脑血供；心、脑血供；n支气管扩张及改善肺通气状态而充分供氧；支气管扩张及改善肺通气状态
7、而充分供氧；n胰岛素分泌减少（胰岛素分泌减少（受体）、胰高血糖素分受体）、胰高血糖素分 泌增多（泌增多（受体），促进糖原与脂肪分解，受体），促进糖原与脂肪分解， 以供能。以供能。 不良影响不良影响 过强的交感过强的交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋n 血压升高、心肌耗氧量增加、能量消耗过多；血压升高、心肌耗氧量增加、能量消耗过多；n 皮肤与腹腔脏器缺血、胃肠道粘膜糜烂、出皮肤与腹腔脏器缺血、胃肠道粘膜糜烂、出 血、溃疡；血、溃疡；n 严重时引起致死性心律失常。严重时引起致死性心律失常。（二）下丘脑（二）下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮质激素系统肾上腺皮质激素系统(HPA)(HPA
8、)1.HPA1.HPA轴的基本组成轴的基本组成杏仁复合体、海马结构、边缘皮层杏仁复合体、海马结构、边缘皮层垂体前叶垂体前叶（ACTHACTH分泌增多）分泌增多） 肾上腺皮质肾上腺皮质（分泌糖皮质激素增多）（分泌糖皮质激素增多）中枢位点中枢位点上行上行下行下行防御意义防御意义糖皮质激素增加有利糖皮质激素增加有利机体抵抗有害刺激机体抵抗有害刺激n通过蛋白质分解和糖原异生使血糖增高，保证能量供应通过蛋白质分解和糖原异生使血糖增高，保证能量供应和肝糖原储备；和肝糖原储备；n通过糖皮质激素调节儿茶酚胺和胰高血糖素（容许作通过糖皮质激素调节儿茶酚胺和胰高血糖素（容许作用），保证脂肪动员及改善心血管功能。用
9、），保证脂肪动员及改善心血管功能。GCGC不足时，影不足时，影响心血管功能，表现为心缩力下降、心输出量减少、外响心血管功能，表现为心缩力下降、心输出量减少、外周血管扩张、血压降低，严重时致循环衰竭；周血管扩张、血压降低，严重时致循环衰竭；n通过抑制炎症介质、细胞因子如白三烯、前列腺素等合通过抑制炎症介质、细胞因子如白三烯、前列腺素等合成与释放，发挥抗炎抗过敏作用；成与释放，发挥抗炎抗过敏作用；n通过稳定溶酶体膜，防止溶酶体外漏及减轻组织损伤。通过稳定溶酶体膜，防止溶酶体外漏及减轻组织损伤。 不良影响不良影响慢性应激时糖皮质激素持续增加对机体不利慢性应激时糖皮质激素持续增加对机体不利n抑制免疫炎
10、症反应导致机体抵抗力降低（胸腺、抑制免疫炎症反应导致机体抵抗力降低（胸腺、淋巴结缩小等）；淋巴结缩小等）；n生长激素减少导致生长发育迟缓；生长激素减少导致生长发育迟缓；n抑制性腺轴导致性功能减退、月经失调；抑制性腺轴导致性功能减退、月经失调；n抑制甲状腺轴导致抑制甲状腺轴导致T T4 4转化为转化为T T3 3受阻；受阻；n引起物质代谢障碍导致血糖增高、血脂增高、引起物质代谢障碍导致血糖增高、血脂增高、胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；n引起行为改变如抑郁、异食癖、自杀倾向。引起行为改变如抑郁、异食癖、自杀倾向。（三）其他（三）其他胰高血糖素增加和胰岛素减少胰高血糖素增加和胰岛素减少交感神经兴奋所致交感
11、神经兴奋所致 通过通过 - -受体刺激胰岛受体刺激胰岛A A细胞分泌胰高血糖素增加细胞分泌胰高血糖素增加 通过通过 - -受体抑制胰岛素分泌受体抑制胰岛素分泌 - -内啡肽增多内啡肽增多应激原刺激腺垂体合成增多应激原刺激腺垂体合成增多 使应激时痛域增高使应激时痛域增高减少机体不良反应（应激镇痛）减少机体不良反应（应激镇痛）醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多 维持血容量维持血容量生长激素异常生长激素异常 急性应激和生理应激时生长激素增加急性应激和生理应激时生长激素增加 慢性应激和心理应激时生长激素受抑慢性应激和心理应激时生长激素受抑生长发育迟缓生长发育迟缓二、应激的细胞体液反应二、应激
12、的细胞体液反应 热休克蛋白热休克蛋白 急性期反应蛋白急性期反应蛋白 （一）热休克蛋白（一）热休克蛋白 概念概念: : 在热应激（或其他应激）时细胞新合成在热应激（或其他应激）时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质（又名应激蛋白），或合成增加的一组蛋白质（又名应激蛋白），主要在细胞内发挥功能，主要在细胞内发挥功能，属非分泌型属非分泌型蛋白质，蛋白质，可增强细胞对应激原作用的耐受能力和抵抗可增强细胞对应激原作用的耐受能力和抵抗能力。能力。帮助新生蛋白质肽链的正确叠折、移位，帮助新生蛋白质肽链的正确叠折、移位，维持受损蛋白的修复、移除和降解，维持受损蛋白的修复、移除和降解，称称分子伴娘。分子伴娘。HSP
13、HSP表达增加可增强细胞对有害刺激的表达增加可增强细胞对有害刺激的抵抗能力。抵抗能力。 HSP HSP的基本功能的基本功能 ( (二二) ) 急性期反应蛋白急性期反应蛋白 概念：概念： 应激由于感染、炎症或组织损伤等原因可使应激由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白急性期反应蛋白，属分泌型蛋白。少数的蛋白在急性期反应时减少，属分泌型蛋白。少数的蛋白在急性期反应时减少，被称为被称为负急性期反应蛋白负急性期反应蛋白，如白蛋白、前白蛋白、，如白蛋白、前
14、白蛋白、运铁蛋白等。运铁蛋白等。1. AP1. AP的主要构成及来源的主要构成及来源 主要由肝细胞合成，单核巨噬细胞，主要由肝细胞合成，单核巨噬细胞，成纤维细胞可产生少数急性期反应蛋白。成纤维细胞可产生少数急性期反应蛋白。急性期反应蛋白急性期反应蛋白2.AP的主要生物学功能的主要生物学功能（1 1） 抑制蛋白酶抑制蛋白酶 创伤创伤 体内蛋白分解酶体内蛋白分解酶 避免组织过度损避免组织过度损 感染感染 抑制抑制 炎症炎症 1 1 抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶 2 2 巨球蛋白巨球蛋白（2 2）清除异物和坏死组）清除异物和坏死组织织 C C反应蛋白（起抗体样调理作用）细菌细胞壁结合反应蛋白（起抗体样调理作
15、用）细菌细胞壁结合 激活补体经典途径激活补体经典途径 促进吞噬细胞功能促进吞噬细胞功能 减少炎症介质释放等减少炎症介质释放等 各种炎症、感染、组织损伤等疾病中都可见各种炎症、感染、组织损伤等疾病中都可见C C反应反应蛋白的迅速升高，可增高蛋白的迅速升高，可增高10001000倍，并且与病情的严重倍，并且与病情的严重程度呈正相关，因此临床上常用程度呈正相关，因此临床上常用C C反应蛋白作为炎症反应蛋白作为炎症类疾病活动性的指标。类疾病活动性的指标。（3 3 ）抗感染、抗损伤）抗感染、抗损伤 C C反应蛋白、补体成分反应蛋白、补体成分 加强机体抗感染能力加强机体抗感染能力 凝血蛋白类增加凝血蛋白类
16、增加 增强机体抗出血能力增强机体抗出血能力 增多铜蓝蛋白增多铜蓝蛋白 增强机体抗氧化损伤能增强机体抗氧化损伤能力力（4 4）结合、运输功能）结合、运输功能 结合珠蛋白、铜蓝蛋白、血红素结合蛋结合珠蛋白、铜蓝蛋白、血红素结合蛋白等可与相应物质结合，避免过多的游离铜、白等可与相应物质结合，避免过多的游离铜、血红素等对机体的危害。血红素等对机体的危害。三、应激时三、应激时 机体的功能代谢变化机体的功能代谢变化n应激时代谢的变化：总体是应激时代谢的变化：总体是高代谢，高高代谢，高分解，低合成分解，低合成n1.高代谢率高代谢率n2.高血糖高血糖n3.脂肪动员增加脂肪动员增加n4.负氮平衡负氮平衡三、应激
17、时三、应激时 机体的功能代谢变化机体的功能代谢变化（一）中枢神经系统（一）中枢神经系统 CNSCNS是应激反应的调控中心，尤其是是应激反应的调控中心，尤其是CNSCNS的皮层高的皮层高级部位在应激反应中的调控整合作用尤为重要。昏迷级部位在应激反应中的调控整合作用尤为重要。昏迷病人对大多数应激原不出现应激反应。病人对大多数应激原不出现应激反应。 与应激有关的中枢部位包括：杏仁体、海马、下与应激有关的中枢部位包括：杏仁体、海马、下丘脑、脑桥的篮斑等与警觉、兴奋、丘脑、脑桥的篮斑等与警觉、兴奋、 紧张、焦虑有紧张、焦虑有关。应激时多巴胺神经能、关。应激时多巴胺神经能、 5 5HTHT神经能、神经能、
18、 GABAGABA神神经能等都有相应的变化。经能等都有相应的变化。 适量有助于维持良好的认知学习及良好的情绪适量有助于维持良好的认知学习及良好的情绪CRHCRH 过度或不足均可引起过度或不足均可引起CNSCNS功能障碍，表现为抑功能障碍，表现为抑 郁、厌食、甚至自杀倾向郁、厌食、甚至自杀倾向 ( (二二) ) 免疫系统免疫系统应激时应激时神经神经内分泌内分泌免疫系统免疫系统急性急性反应时：免疫功能增加反应时：免疫功能增加持续强烈反应：免疫功能抑制持续强烈反应：免疫功能抑制（慢性慢性） 自身免疫病自身免疫病 可表现为胸腺、淋巴结变小可表现为胸腺、淋巴结变小白细胞数目白细胞数目补体补体C反应蛋白反
19、应蛋白糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺（三）心血管系统（三）心血管系统心脏：心脏：心率加快，心收缩力增加，心输出量增加，血压升高。心率加快，心收缩力增加，心输出量增加，血压升高。交感肾上腺髓质的强烈兴奋也可使心室纤颤的阈值交感肾上腺髓质的强烈兴奋也可使心室纤颤的阈值降低，在冠状降低，在冠状A A和心肌和心肌已有损伤已有损伤的基础上，强烈的精神的基础上，强烈的精神应激有时可诱发心室纤颤，导致猝死。应激有时可诱发心室纤颤，导致猝死。 血液重新分布血液重新分布 骨骼肌血管的变化依病因而定骨骼肌血管的变化依病因而定血管：血管：（四）消化系统（四）消化系统1 1、食欲、食欲CRH CRH 食欲下降，
20、严重时甚至可诱发神经性厌食症。食欲下降，严重时甚至可诱发神经性厌食症。也有部分人食欲亢进并成为肥胖症的诱因也有部分人食欲亢进并成为肥胖症的诱因2 2、胃肠血流、胃肠血流 损伤胃肠黏膜，出现糜烂、溃疡、损伤胃肠黏膜，出现糜烂、溃疡、 出血等。（应激性溃疡）出血等。（应激性溃疡）3 3、胃酸分泌：变化不一、胃酸分泌：变化不一4 4、胃粘液蛋白的分泌、胃粘液蛋白的分泌5 5、胃肠运动：心理应激可诱发平滑肌收缩、痉挛，、胃肠运动：心理应激可诱发平滑肌收缩、痉挛， 出现便意、腹痛、腹泻等。出现便意、腹痛、腹泻等。（五）血液系统（五）血液系统白细胞增加：边缘池白细胞增加：边缘池 循环池循环池核左移：指不成
21、熟的细胞核左移：指不成熟的细胞血小板数目增多：骨髓检查可见巨核血小板数目增多：骨髓检查可见巨核 细胞系增生细胞系增生全血粘度增加，红细胞沉降率增快全血粘度增加，红细胞沉降率增快急性：急性：骨髓造血功能加强骨髓造血功能加强抗感染抗感染止血止血血栓血栓DICDIC慢性：慢性： 贫血：可能与单核巨噬细胞系统对红细胞的贫血：可能与单核巨噬细胞系统对红细胞的 破坏加速有关。破坏加速有关。有利有利不利不利（六）泌尿生殖系统（六）泌尿生殖系统儿茶酚胺儿茶酚胺 肾血流肾血流 GFR 少尿少尿醛固酮醛固酮 、ADH 肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能 生殖功能下降：生殖功能下降：应激应激 下丘脑分泌促性腺激素释放
22、激素下丘脑分泌促性腺激素释放激素表现为：女性月经紊乱或闭经、哺乳期妇女乳表现为：女性月经紊乱或闭经、哺乳期妇女乳汁少或停止，机制不清（因催乳素分泌汁少或停止，机制不清（因催乳素分泌 ）。）。 泌尿：泌尿：第三节第三节 应激损伤与应激相关疾病应激损伤与应激相关疾病n应激性疾病：应激起主要致病作用的疾病。应激性疾病：应激起主要致病作用的疾病。n应激相关性疾病：应激在疾病的发生发展中应激相关性疾病：应激在疾病的发生发展中 是一个重要原因和诱因，对这些疾病成为是一个重要原因和诱因，对这些疾病成为应激相关性疾病。应激相关性疾病。一一、应激性溃疡、应激性溃疡概念：概念：病人在遭受各种重伤、重病等应激后，出
23、现病人在遭受各种重伤、重病等应激后，出现胃、十二指肠粘膜急性病变，表现为胃、十二胃、十二指肠粘膜急性病变，表现为胃、十二指肠粘膜糜烂、滲血、溃疡、出血、穿孔。指肠粘膜糜烂、滲血、溃疡、出血、穿孔。机制：机制：1 1、胃、十二指肠粘膜缺血；、胃、十二指肠粘膜缺血；2 2、胃腔内、胃腔内H H+ +向粘膜内反向弥散；向粘膜内反向弥散；3 3、其他：血流对、其他：血流对H H+ +的缓冲减弱，胆汁逆流的缓冲减弱，胆汁逆流 损害粘膜的屏障功能。损害粘膜的屏障功能。 n胃出血图片二二、应激与心血管疾病、应激与心血管疾病原发性高血压、冠心病、心律失常原发性高血压、冠心病、心律失常高血压、冠心病机制：高血压
24、、冠心病机制：1 1交感肾上腺髓质激活交感肾上腺髓质激活 下丘脑垂体肾上腺皮质轴激活下丘脑垂体肾上腺皮质轴激活2 2糖皮质激素增加糖皮质激素增加血压血压升高升高血脂升高，胆固醇增加血脂升高，胆固醇增加血管平滑肌对升压因素敏感血管平滑肌对升压因素敏感三三、应激与免疫功能障碍、应激与免疫功能障碍1 1、自身免疫病（机制不清）、自身免疫病（机制不清） 许多自身免疫病都又可找到明显的精神许多自身免疫病都又可找到明显的精神创伤和心理应激因素，如类风湿性关节炎、创伤和心理应激因素，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、哮喘病等。系统性红斑狼疮、哮喘病等。2 2、免疫抑制、免疫抑制 表现为病人对感染的抵抗力下降
25、，易发表现为病人对感染的抵抗力下降，易发生呼吸道感染等。生呼吸道感染等。四四、应激与内分泌功能障碍、应激与内分泌功能障碍 持续应激可引起以下内分泌功能紊乱：持续应激可引起以下内分泌功能紊乱：1 1、应激与生长轴和甲状腺轴、应激与生长轴和甲状腺轴 表现为生长缓慢、青春期延缓，并常伴有表现为生长缓慢、青春期延缓，并常伴有行为异常，如抑郁、异食癖等行为异常，如抑郁、异食癖等2 2、应激与性腺轴、应激与性腺轴 急、慢性应激时均可引起性腺轴的明显紊急、慢性应激时均可引起性腺轴的明显紊乱，如过度紧张时可出现性欲减退，月经紊乱乱，如过度紧张时可出现性欲减退，月经紊乱或停经等。或停经等。第四节 应激的防治和护理原则n基本原则：基本原则：n1.去除病因去除病因n2.避免新的应激刺激避免新的应激刺激n3.恰当的心理治疗，护理恰当的心理治疗，护理n4.及时识别，治疗应激性损伤及时识别，治疗应激性损伤谢谢！
