1、中风病的中医药治疗思路与方法中风病的中医药治疗思路与方法中风是如何发生的？中风是如何发生的？突然头痛呕吐神昏半身不遂偏身麻木口舌歪斜言语謇涩 中风危险因素年龄性别家族史种族中 风高血压心脏病糖尿病高脂血症吸烟中风病的临床诊断n 病案一 患者牛某某，女，岁，有高血压病史，但未系统服用降压药物，有明确的脑卒中家族史。2003年3月5日牛女士晚上睡觉前在楼道里跳绳锻炼身体，跳完后感觉头痛，随后入睡，但仍因头痛而再次醒来，这时发现左侧肢体不能活动，言语不流利，送到医院经做检查发现是脑出血中风病的临床诊断n 病案二 何某，女，63岁，2005年5月10日就诊。 平素患有高血压、糖尿病。最近因为儿子的婚姻
2、问题而生气（用她自己的话说是生了口大气），随之出现发作性的右手动作笨拙，尤其是在打麻将时更容易出现，表现为摸牌时拿不准，约5分钟左右缓解。这种现象已出现4至5天，就诊当日早晨起床时发现右手持物不稳，言语不清，在家人督促下来医院看病。经影像学检查是脑梗死。 中风病的临床诊断神识昏蒙半身不遂偏身麻木言语謇涩口舌歪斜可有先兆症状劳累 用力气候变化情绪波动活动中或睡眠中突然发病渐进加重头痛眩晕呕吐饮水发呛。40岁以上头颅CT MRI加强中风病防治的主要环节1重视预防服务2强调卒中急救3建立卒中单元4提倡早期康复中风病防治的难点问题卒中救治的延迟院前期是脑卒中干预的最大障碍阿司匹林的预防作用有效 不能完
3、全避免患者再次发生卒中中风病防治的难点问题康复训练的经验性和直觉性尚未解决卒中的某些关键环节如肢体痉挛等卒中单元的普及发展中国家难以实施标准的卒中单元模式中风的中医诊疗发展过程公元七世纪公元十六世纪治疗公元十八世纪中风先兆症 现代综合治疗方案描述中风病症状认识使用至宝丹苏合香丸治疗中风昏迷 补阳还五汤中风先兆症的34种症状 中风病中风病综合治疗方案综合治疗方案病因病机分析脏腑功能失调用力过度 气候骤变气血逆乱上犯于 脑肝心肾脑髓血脉中风劳倦内伤忧思 恼怒 饮食不节肺辨病位深浅中经络中脏腑神清半身不遂口舌歪斜。神昏半身不遂口舌歪斜。多见缺血性中风多见出血性中风n 注意观察病人神志及瞳神的变化，根
4、据“神”的变化以判断病势的顺逆 n 起病神清，逐渐神识昏蒙者则病势为逆n 起病神昏，意识逐渐转清者则病势为顺n 或虽见神昏，而正气未衰，瞳神正常，呼吸均匀，脉象实而有力，则尚有转机之势 n 若昏愦不知，瞳神异常，出现呃逆、呕血、抽搐、高热等变证，则病势凶险，难以救治 辨病势顺逆n 闭证 - 为邪气内闭清窍，属实证。症见神昏、牙关紧闭、口禁不开、肢体强痉 n 阳闭-伴面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑数 n 阴闭-伴面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓 n 脱证-为五脏阳气外脱，属危候。症见昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗 辨闭证脱证整体观
5、念 辨证论治促进神经功能康复、提高生活质量祛邪扶正祛邪扶正固本整体性与个体化相结合辨病与辨证相结合急性期恢复期后遗症期急性期辨证论治脑梗死发病小于6小时有适应症溶栓治疗脑梗死不溶栓脑出血非手术脑出血手术后中药，针灸、推拿、药浴等or脑出血具有手术指征及时手术急性期昏迷In acute phase of strokeComa苏合香丸醒脑静注射液等 阴闭神识昏蒙阳闭清开灵注射液安宫牛黄丸等 急性期中经络肝阳爆亢证天麻钩藤饮加减（出自杂病证治新义）风痰阻络证化痰通络汤加减（出自临床中医内科学）痰热腑实证星蒌承气汤或大承气汤加减（出自伤寒论）气虚血瘀证补阳还五汤加减（出自医林改错）阴虚风动证镇肝熄风汤
6、加减（出自医学衷中参西录）活血化瘀中药注射液证恢复期治疗脑梗死脑出血并发症治疗肩-手综合征 复元通络液康复训练中药熏洗、药浴桑枝红花川乌草乌当归川芎络石藤中药熏洗 辨证思路n 风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是中风病常见的证候要素，临床中以二、三证候要素组合为多。急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则演变为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。临床辨证的思路是在客观、准确、全面地采集中医四诊信息的基础上，判断证候要素，通过证候要素，应证组合，方证相应，达到理法方药的完整统一辨证候要素（基本证）n 风证特征起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等n 火热证特征心烦易怒，躁扰不宁，面红身
7、热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或红绛，舌苔黄而干等n 痰证特征-多粘涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，舌苔腻，脉滑等n 血瘀证特征-头痛，肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等n 气虚证特征-神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等n 阴虚证特征-心烦不寐，手足心热，盗汗，耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等 肝阳暴亢证n 症舌脉-半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿黄便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。n 治法：平肝熄风潜阳 肝
8、阳暴亢证n 常用方： 天麻钩藤饮n 天麻9g 钩藤12g 石决明30g 川牛膝12g， 杜仲9g，桑寄生9g 黄芩9g， 山栀9g， 益母草9g，夜交藤15g，茯神9g等n 头晕头痛者加菊花12g，桑叶9gn 肝火甚者加龙胆草6gn 便干、便秘者加生大黄6g n 症舌脉症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。n 治法治法：熄风化痰，活血通络风痰阻络证风痰阻络证n 常用方 化痰通络方n 制半夏10g 生白术10g 天麻10g 胆南星6g 丹参20g 香附10g 酒大黄5gn 瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁10g、红花10g、赤
9、芍10g；n 舌苔黄，兼有热象者，加黄芩10g、山栀5g；n 舌苔黄腻，加天竺黄6g；n 头晕、头痛，加钩藤10g、菊花10g、夏枯草10g。痰热腑实证n 症舌脉 半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。n 治法：化痰通腑痰热腑实证n 星蒌承气汤n 全瓜蒌30g 胆南星6g 生大黄10g（后下） 芒硝10g（冲服） n 方中大黄用量以1015克、芒硝用量以610克为宜n 口干口苦热象明显者，加黄芩10g、山栀6gn 年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g、玄参10gn 痰多者加天竺黄6g、浙贝母10gn 腹胀
10、明显者加枳实10g、厚朴6g化痰通腑法应用n 一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复；n 二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；n 三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。化痰通腑法应用n 正确运用化痰通腑法 掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键n 主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。n 若用药后虽大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，则为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法n 若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品 气虚血瘀证n 症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色晃白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔
11、白腻，有齿痕，脉沉细。n 治法：益气活血气虚血瘀证n 常用方：补阳还五汤n 生黄芪30g、全当归10g、桃仁10g、草红花10g、赤芍10g、川芎10g、地龙10gn 气虚明显者，加党参15g、太子参15gn 言语不利，加远志10g、石菖蒲10g、郁金10gn 心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10gn 肢体麻木，加木瓜15g、伸筋草15gn 下肢瘫软无力加川断10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10gn 小便失禁加桑螵蛸10g、益智仁10gn 血瘀重加莪术6g、水蛭6g、鬼箭羽10g、鸡血藤15g阴虚风动证n 症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌
12、质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。n 治法：育阴熄风，活血通络阴虚风动证n 常用方：育阴通络汤n 生地黄 山萸肉 钩藤 天麻 丹参 白芍n 挟有痰热者，加天竺黄6g、胆南星6gn 心烦失眠者，加莲子心10g、夜交藤15g、珍珠母30gn 头痛头晕重者，加生石决明30g、菊花10gn 半身不遂而肢体拘急麻木者，加当归15g、赤芍10g、鸡血藤15g、水蛭6g风火闭窍证n 症舌脉：神识昏蒙，口舌歪斜，半身不遂，肢体强痉，目珠偏斜，面红目赤，口噤项强，两手握固，或抽搐，舌质红或绛，舌苔黄燥，脉弦数。n 治法：清热熄风，醒神开窍风火闭窍证n 天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸n 苔黄腻加胆南星6g，天竺
13、黄6g以清化痰热；便干便秘加生大黄后下6g10g以通腑泻热。n 可选用清开灵注射液20ml40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250500ml静脉滴注，每日1次。痰热内闭清窍证n 症舌脉：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。n 治法：清热化痰，醒神开窍痰热内闭清窍证n 常用方：羚羊角汤加减配合安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲。n 羚羊角粉0.6g(冲) 珍珠母30g 竹茹6g 天竺黄6g 石菖蒲10g 远志10g 夏枯草10g 丹皮10g n 痰多者，加竹沥10或胆南星6g
14、、全瓜蒌30gn 热甚者，加黄芩g、山栀gn 高热者，加生石膏g、知母gn 腹胀便秘者加生大黄gn 抽搐者加僵蚕10g、全蝎gn 呕血者加生地g、水牛角g痰湿蒙塞清窍证n 症舌脉：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神识昏蒙，痰鸣漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。n 治法：温阳化痰，醒神开窍痰湿蒙塞清窍证n 常用方：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸n 制半夏10g、茯苓10g、枳实10g、陈皮10g、胆南星6g、石菖蒲10g、远志10g、竹茹g、丹参20gn 四肢不温，寒象明显者，加桂枝g温阳通脉；舌质淡，脉细无力者，加生晒参g以补益元气；舌
15、质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁、红花、川芎、地龙等活血通络。元气败脱证n 症舌脉：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。n 治法：益气回阳固脱元气败脱证n 参附汤n 人参15g 附子10gn 汗出不止加黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎、五味子以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参、赤芍、当归等活血通络。中药注射剂的临床应用n 中药注射液的使用也应遵循辨证论治的原则，以保证临床应用安全而有效n 中风急性期痰热证宜选用清开灵注射液n 神昏病人可用醒脑静或清开灵注射液n 兼有气阴不足者可用生脉注射液或参麦注射液治疗n 急性期阳气外脱者可选用参附注射液中药注射剂的临床
16、应用n 一般缺血性中风宜选用复方丹参注射液、丹参注射液、丹参粉针、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏细辛注射液等n 出血性中风急性期以清开灵注射液为宜，病情趋于稳定后可适当配合活血化瘀的中药制剂治疗眩晕 以椎-基底动脉系统病变为主的脑卒中，常以眩晕为首发症状，还可伴有恶心、呕吐、复视等，应注意对老年眩晕患者进行细致的查体，必要时做影像学检查，以明确诊断，而不要轻易诊断为中医的“眩晕”而延误病情。诊断难点提示思思 考考如何能更好的预防眩晕向中风的发展？ 病证结合方证相应n 中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床谴方用药
17、，并判断预后。n 如急性期表现为风、火、痰为主者，数日后风邪渐熄，火热渐减，而成痰、瘀为患，当从清热熄风转为化痰通络，待病人渐显正气不足时则当进补气之剂以扶助正气，促进康复 急性期的护理与调摄 n 密切观察病情和情绪变化，注意神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的情况，对中风后情绪低落或情绪波动的患者及时发现和治疗。n 保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，鼓励病人咳嗽，咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，并可鼻饲竹沥水清化痰热。n 做好皮肤和口腔护理，防止肺部、口腔、皮肤及泌尿系感染，若皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压皮肤以活血通络。
18、急性期的护理与调摄n 急性期病人宜卧床休息，注意保持良肢位。病人神志转清或病情稳定后，即尽早进行系统、正规的言语及肢体功能的康复训练，可配合针灸、推拿等中医传统方法，以循序渐进为原则。n 昏迷病人可予以鼻饲流质饮食。饮食宜清淡，热证者宜用甘寒之品，忌食辛香燥烈之品；痰证者忌食肥甘厚味之品；气虚者宜食用益气健脾之品；阴虚者以进食养阴清热的食品为主。 中风病的预防 n “未病先防”和“既病防变”n 对于素有心悸、眩晕、消渴、头痛等病证者应积极治疗，预防中风病的发生 中风病的预防 n 若患者出现眩晕、头痛、一过性视物不清、言语不利、手足麻木或无力、口角流涎等视为中风先兆，应及时诊治，避免发展为中风。
19、 中风病的预防 n 中风病一旦发生应及早治疗，防止病情的恶化。同时应根据患者的病史、病变性质、中医证候特征等制定个体化的治疗与预防方案，防止复中。n 若患者在中风恢复期再次出现眩晕、头痛、肢体麻木等症状时应予积极治疗。主要辨治方法的评价135422.益气活血法 3.化痰通腑法 1.活血化瘀法 6.综合治疗方案 65. 醒脑开窍法醒脑开窍针法4.清热解毒法主要辨治方法的评价是治疗缺血性脑卒中的主要方法已经成为大多数专家共识 为评价丹参类药物改善急性缺血性脑卒中患者的功能性结局及可能的不良反应，进行Meta分析,结果显示治疗组有效率与对照组相比差异有统计学意义，治疗过程中均未发生死亡（a级证据）
20、活血化瘀法主要辨治方法的评价益气活血法是治疗中风病的有效方法之一补阳还五汤是其代表方剂出自清代王清任的医林改错，自王氏之后，广泛应用于气虚血瘀证的治疗黄芪当归川芎赤芍地龙桃仁红花益气活血法主要辨治方法的评价急性期痰热腑实证者建议短期使用化痰通腑法治疗 中风发生后，约有40%50%的急性期病人表现出痰热腑实证，治疗要点应重在化痰通腑 1986年，王永炎等使用化痰通腑法对158例脑梗死患者进行治疗观察，有效率达82.3 （a级证据） “三化汤”治疗中风二便不通化痰通腑法主要辨治方法的评价适合于中风痰热证，代表药物是清开灵注射液 是北京中医药大学在 “安宫牛黄丸”的基础上研制成的中药针剂，具有清热解
21、毒的功效对清开灵的临床疗效与安全性进行系统评价，提示清开灵注射液对于中风病治疗的有效性（a级证据） 清热解毒法清开灵注射液的主要成分Major components of Qingkailing injection珍珠母栀子水牛角黄芩苷金银花板蓝根猪去氧胆酸胆酸为治疗中风病神昏的主要方法代表药物 安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸现代中药制剂醒脑静注射液 醒神开窍法主要辨治方法的评价针灸治疗醒脑开窍针法 临床疗效及安全性的系统评价结果显示，醒脑开窍针法治疗中风有一定疗效，、尤其是脑梗死急性期有较好的疗效，并可降低中风患者的远期病死率。（a级证据） 醒神开窍针刺法主要辨治方法的评价主要辨治方法的评价综
22、合治疗方案 2001-2004年制订了具有辨证论治特点的中风病急性期综合治疗方案中药针灸推拿康复外洗主要辨治方法的评价进行了多中心的临床验证和评价共观察522例中风病急性期患者随机对照研究结果显示，发病14天时，综合治疗组有效率77.1%，西医治疗组有效率60.1%，差异有统计学意义。（b级证据）发病3天3 个 月发病14天发病28天发病7天随 访评评 价价生存质量中医证候日常生活能力认知功能神经功能缺损优 势促进神经功能恢复较好的临床依从性中成药、汤剂使用安全有效中药注射液具有起效快的特点减轻病残程度，提高生活质量中医综合治疗方案优 势总结n 中风随着一些高危因素如:高血压、心脏病及糖尿病等的增多，发病年龄也越来越年轻化，足够引起我们的重视。n 加强预防及卒中急救是我们有效控制中风发病的关键。n 中医通过辨病和辩证相结合取得了良好的临床效果，其安全性及有效性极大的提高了患者的生活质量。感谢聆听！欢迎交流
