1、乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍乳腺癌总体介绍局部解剖和淋巴引流局部解剖和淋巴引流临床分期临床分期临床诊断临床诊断原位癌的放射治疗原位癌的放射治疗早期乳腺癌的放射治疗早期乳腺癌的放射治疗 1 乳房保留治疗和放射治疗 2 乳房切除术后的放射治疗 乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗 局部晚期乳腺癌的放射治疗局部晚期乳腺癌的放射治疗 1 可手术局部晚期乳腺癌的放射治疗 2 不可手术的局部晚期乳腺癌的放射治疗 乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗技术 放射治疗和辅助化疗的时间配合放射治疗和辅助化疗的时间配合 局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗 乳腺癌放疗常见放射损
2、伤乳腺癌放疗常见放射损伤 总体介绍总体介绍 基本的流行病学基本的流行病学 高危发病因素高危发病因素流行病学流行病学 发病率发病率 世界范围内发病数约为世界范围内发病数约为720，000。 北美和北欧北美和北欧110/100，000 亚洲亚洲 约约30/100，000 上海上海40/100，000上海的发病率趋势上海的发病率趋势 1972年年 20/100，000 1988年年 28/100，000 1997年年 40/100，000乳腺癌的发病率随着生活方式乳腺癌的发病率随着生活方式的西方化而增高的西方化而增高年龄分布年龄分布 30岁以下的乳腺癌占所有乳腺癌的岁以下的乳腺癌占所有乳腺癌的2%
3、发病率随年龄增加而增加，至发病率随年龄增加而增加，至50岁左右达岁左右达平台，经过绝经期后继续规则上升。平台，经过绝经期后继续规则上升。 绝经期后发病率的上升在激素受体阳性的绝经期后发病率的上升在激素受体阳性的患者中更为明显。患者中更为明显。中国的发病高峰年龄在绝经中国的发病高峰年龄在绝经前，较西方国家提前约前，较西方国家提前约1010年年乳腺癌发病危险性乳腺癌发病危险性高风险组高风险组（RR4)中等风险组中等风险组(RR 2-4)低风险组低风险组(RR 1-2)个人或家族不典型增生性乳腺病史绝经后单侧乳腺癌家族史酒精摄入史个人乳腺癌病史初次妊娠延迟或不育月经初潮早于12岁家族性乳腺癌易患综合
4、症绝经后肥胖激素替代治疗双侧乳腺癌或/和绝经前乳腺癌家族史卵巢癌或子宫内膜癌家族史口服避孕药良性增生性乳腺病社会经济地位优越继往辐射史饮食因素（高脂肪？）诊断要点诊断要点1.临床诊断临床诊断问诊视诊扪诊2. 影象学诊断影象学诊断钼靶片超声波CTMRI病理学诊断病理学诊断 80%为浸润性导管癌为浸润性导管癌 以以SBR分级表示恶性程度分级表示恶性程度 I-III级，其细胞增生活跃程度逐渐增高，级，其细胞增生活跃程度逐渐增高，恶性程度增加，相应的发生远处转移的机恶性程度增加，相应的发生远处转移的机会增加。会增加。乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍乳腺癌总体介绍局部解剖和淋巴引流局部解剖和淋
5、巴引流临床分期临床分期临床诊断临床诊断早期乳腺癌的放射治疗早期乳腺癌的放射治疗 1 乳房保留治疗和放射治疗 2 乳房切除术后的放射治疗 乳腺癌的自然病程乳腺癌的自然病程1. 局部扩展局部扩展直接浸润周围的乳腺实质直接浸润周围的乳腺实质导管内播散导管内播散直接侵犯淋巴管直接侵犯淋巴管乳腺癌的自然病程乳腺癌的自然病程2. 淋巴道播散淋巴道播散 临床与病理间的误差临床与病理间的误差22%-46%. 内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿瘤所在象限有关况和肿瘤所在象限有关 肿瘤直接侵犯胸壁时肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导
6、管和锁骨上淋巴结间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.腋淋巴结分布示意图腋淋巴结分布示意图 第第I组腋淋巴结组腋淋巴结 胸小肌外侧胸小肌外侧 第第II组腋淋巴结组腋淋巴结 胸小肌深面胸小肌深面 第第III组腋淋巴结组腋淋巴结 胸小肌内侧胸小肌内侧乳腺淋巴引流乳腺淋巴引流 IIBREAST CANCERBREAST CANCERSpread to lymph nodesSpread to lymph nodesSupraclavicularSubclavicularDistal (upper)axillaryCentral (middle)axillaryProximal (lower)axill
7、aryMediastinalInternal mammaryInterpectoral(Rotters)腋淋巴结转移规律腋淋巴结转移规律原发肿瘤原发肿瘤 转移几率转移几率(%) T1 28.4 T2 51.3 T3 67.9 所有病例所有病例 41.1 腋淋巴结循站转移规律腋淋巴结循站转移规律第第I站淋巴结转移数目站淋巴结转移数目第第II、第、第III站淋巴结转移站淋巴结转移的几率的几率( %)18.0225.3330.24个以上个以上65.8腋淋巴结转移规律腋淋巴结转移规律 腋淋巴结腋淋巴结”跳跃式跳跃式”转移现象转移现象 越过第一站：越过第一站：1.2% 越过第一和第二站：越过第一和第二站
8、：0.4% 总发生率低于总发生率低于4%内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律象限象限患者数患者数内乳淋巴结内乳淋巴结转移转移数目数目%内侧内侧62011819.0中线中线1222722.1外侧外侧3776818.0111921319.0内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律 影响内乳淋巴结转移的主要因素：影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 腋淋巴结转移腋淋巴结转移 2. 原发灶直径原发灶直径 3. 年龄年龄 4. 原发灶象限原发灶象限内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律 腋淋巴结腋淋巴结+ 原发灶外象限内乳转移几率原发灶外象限内乳转移几率19-42% 内象限内乳转移几率内象限内乳转移几率44-
9、65% 腋淋巴结腋淋巴结- 原发灶外象限内乳转移几率原发灶外象限内乳转移几率3-8% 内象限内乳转移几率内象限内乳转移几率12-14%内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律 在第一至第三肋间和第四至第六肋间出现在第一至第三肋间和第四至第六肋间出现的几率分别为的几率分别为80%和和20%。 根据尸检根据尸检521枚内乳淋巴结枚内乳淋巴结 在上四个肋间发现的内乳淋巴结中，出现在上四个肋间发现的内乳淋巴结中，出现在第一至第三肋间和第四肋间的几率分别在第一至第三肋间和第四肋间的几率分别为为65%和和5%。 根据根据118例乳腺改良根治术标本例乳腺改良根治术标本乳腺癌自然病程乳腺癌自然病程3.远处转移远处
10、转移 基本的预后因素基本的预后因素: 腋淋巴结转移数目腋淋巴结转移数目原发肿瘤直径原发肿瘤直径组织学分化程度组织学分化程度激素受体激素受体乳腺癌复发和转移好发部位乳腺癌复发和转移好发部位 依次表现如下依次表现如下: 骨骨 (30-60%) 局部区域性复发局部区域性复发(20-35%) 肺和胸膜肺和胸膜 (15-30%) 肝脏肝脏(5-15%)BREAST CANCERSites of distant metastases乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍乳腺癌总体介绍临床诊断临床诊断局部解剖和淋巴引流局部解剖和淋巴引流临床分期临床分期早期乳腺癌的放射治疗早期乳腺癌的放射治疗 1 乳房保
11、留治疗和放射治疗 2 乳房切除术后的放射治疗 乳腺癌分期乳腺癌分期 - T 1997 UICC-AJCC分期分期 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌, 包括无实质肿瘤的乳头Pagets disease T1 原发肿瘤最大径2cm及以下 T2 原发肿瘤最大径2cm- 5cm之间 T3 原发肿瘤最大径超过5cm乳腺癌分期乳腺癌分期 - T T4 T4 任何直径肿瘤任何直径肿瘤, ,直接侵犯胸壁直接侵犯胸壁, , 或皮肤或皮肤 T4a 侵犯胸壁 T4b 皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃 疡, 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺 T4c 兼有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌乳腺
12、癌分期乳腺癌分期 N 1997 版版 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结 N1 同侧腋淋巴结转移可活动 N2 同侧腋淋巴结融合或固定 N3 内乳淋巴结转移乳腺癌分期乳腺癌分期 M1997 版版 Mx 远处转移情况无法评估远处转移情况无法评估 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移, 包括同侧锁骨上淋巴结转包括同侧锁骨上淋巴结转移移2002年版对比年版对比N2 同侧腋淋巴结融合或固定同侧腋淋巴结融合或固定 - 1997N2a 同侧腋淋巴结融合或固定同侧腋淋巴结融合或固定N2b 临床腋下临床腋下(-) ,内乳淋巴结内乳淋巴结+ 2002版版2002年版对比年版对比 N3
13、内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移 - 1997 N3a 同侧锁骨下淋巴结和腋淋巴结转移同侧锁骨下淋巴结和腋淋巴结转移 N3b 同侧内乳和腋淋巴结同侧内乳和腋淋巴结 N3c 同侧锁骨上淋巴结同侧锁骨上淋巴结2002 版版改变分期的原因改变分期的原因N3a 锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结超声超声LABC1/3DFSOS+50%58%-68%83%Newman et al. Am J Surg. 2001, 181:313-8.改变分期的原因改变分期的原因 腋窝以外的淋巴结的意义腋窝以外的淋巴结的意义 内乳淋巴结内乳淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结改变分期的其他原因改变分期的其他原因 考虑到下述因素对预后的不
14、同影响考虑到下述因素对预后的不同影响 腋淋巴结转移的数目腋淋巴结转移的数目 微转移与孤立的肿瘤细胞微转移与孤立的肿瘤细胞 前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检TisN0M0T1*N0M0T0N1M0 T1* N1M0T2N0M0T2N1M0T3N0M0T0, T1,* T2N2M0T3N1, N2M0 T4N0, N1, N2M0 Any TN3M0Any TAny NM1* Note: T1 includes T1 mic.Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illin
15、ois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition (2002) published by Springer-Verlag New York, www.springer-.BREAST CANCERStage IN0 = no regional lymph node metastasisM0 = no distant metastasisBREAST CANCERStage IIAN1 = metastasis to movable ipsilateral axill
16、ary lymph node(s)M0 = no distant metastasisBREAST CANCERStage IIBN1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1b, N1cM0 = no distant metastasisBREAST CANCERStage IIIAMetastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movableN2 = fixed to one another or to other structur
17、es; or IM+/ALN-M0 = no distant metastasisBREAST CANCERStage IIIBTumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d = inflammatorycarcinomaBREAST CANCERStage IIIC10或或3或前哨淋巴结阳性N3=N3a, N3b, N3cBREAST CANCERStage IVM1 = distant metastasis早期乳腺癌早期乳腺癌I 期期, IIA期期, IIB期的期的T2N1可手术局部晚期乳腺癌可手术局部晚期乳腺癌
18、IIB期期 的的T3N0 和和IIIA期期不可手术的局部晚期乳腺癌不可手术的局部晚期乳腺癌III B 和和 III C期期乳腺癌综合治疗手段乳腺癌综合治疗手段 外科手术外科手术 放射治疗放射治疗 化疗化疗 内分泌治疗内分泌治疗局部局部/ /局部区域性治疗手段局部区域性治疗手段全身治疗手段全身治疗手段外科手术外科手术 乳腺根治术乳腺根治术 扩大根治术扩大根治术 改良根治术改良根治术 Patey 手术：保留胸大肌 Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌 乳房保留手术乳房保留手术 象限切除 肿块切除 内分泌治疗内分泌治疗 卵巢去势卵巢去势 卵巢切除 放射治疗 LH-RH 类似物 抗雌激素药
19、物抗雌激素药物 三苯氧胺 法乐通 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂(Aromatase Inhibitor) Letrozole (Femera) Anastrozole (Arimidex) Exemestane - 适用于绝经后，绝经前需与卵巢去势联用 孕激素制剂孕激素制剂 辅助治疗疗程标准为辅助治疗疗程标准为5年年内分泌疗效预测指标内分泌疗效预测指标ER/PR状况状况复发患者除激素受体外，具备以下条件者复发患者除激素受体外，具备以下条件者1.无病间期(Disease Free Interval)2年以上2.非内脏转移 乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗 意义意义 联合辅助化疗在联合辅助化疗在50岁以下
20、患者中提高了岁以下患者中提高了7%-11%的生存率，在的生存率，在50-69岁的患者中提岁的患者中提高了高了2%-3%的的10年生存率。年生存率。 指征指征 明确不需要化疗的患者：明确不需要化疗的患者： T=1cm，N-， ER/PR+, SBR I级， 年龄35岁以上 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位 乳房保留手术后的根治性放疗乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗性放疗 无手术指征的晚期乳腺癌的放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗 局部复发患者的放疗局部复发患者的放疗 远处转移的姑息
21、性放疗远处转移的姑息性放疗乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗乳腺癌总体介绍乳腺癌总体介绍局部解剖和淋巴引流局部解剖和淋巴引流临床分期临床分期临床诊断临床诊断原位癌的放射治疗原位癌的放射治疗早期乳腺癌的放射治疗早期乳腺癌的放射治疗 1 乳房保留治疗和放射治疗 2 乳房切除术后的放射治疗 原位癌的治疗原位癌的治疗小叶原位癌小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS) 起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌特点：1.无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现2.多中心和双侧性3.长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌多中心和多灶性定义多中心和多灶性定义 多中心多
22、中心 （Multicentricity) : 起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少灶至少4-5cm。多灶性多灶性 （Multifocality)： 同一象限内残存癌灶，距原发灶同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以以内。内。小叶原位癌小叶原位癌意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变不是癌前期病变治疗手段选择：治疗手段选择：1.密切随访2.肿块切除加密切随访3.单纯乳房切除加对侧乳房密切随访4.预防性双侧乳房切除加I期重建5.化学预防（三苯氧胺）放射治疗在放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位中没有建立明确的地位
23、导管原位癌导管原位癌 Ductal carcinoma in situ, DCIS 局限于基底膜内的导管上皮恶变局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型：组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中 早期患者早期患者80%仅有微钙化，无肿块仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达能力越强（在发达国家该比例达15-20%） 导管原位癌
24、导管原位癌治疗手段选择：治疗手段选择：1. 单纯肿块切除单纯肿块切除2. 肿块切除加术后乳腺放疗肿块切除加术后乳腺放疗3. 乳房切除乳房切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗DCIS保乳治疗前瞻性研究总结保乳治疗前瞻性研究总结研究名称研究名称 病人数病人数同侧乳房复发率同侧乳房复发率%浸润性癌浸润性癌/总复发总复发%手术手术手术手术+XRT手术手术手术手术+XRTNSABP-B1780827174833EORTC-10853101016.695050DCIS局部复发高危因素局部复发高危因素 年龄年龄 肿瘤最大径肿瘤最大径 手术切缘手术切缘 细胞分化程度
25、细胞分化程度综合考虑各项因素综合考虑各项因素制定治疗策略制定治疗策略VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX评分评分肿瘤直径肿瘤直径手术切缘手术切缘细胞分化细胞分化115 mm10 mmI,II 级无粉刺坏死级无粉刺坏死216-40 mm1-9 mmI,II 级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死340 mm1 mmIII级，不论有无粉级，不论有无粉刺坏死刺坏死DCIS推荐治疗原则推荐治疗原则 VNPI 3,4 VNPI 5,6,7 VNPI 8,9Low riskLumpectomy onlyIntermediate riskLumpectomy+XRTHigh riskMastectomy早期
26、浸润性乳腺癌的放射治疗早期浸润性乳腺癌的放射治疗 乳房保留治疗乳房保留治疗 大型前瞻性临床研究结果 单纯保乳手术与保乳手术加放疗 保乳治疗放疗“传统模式”的挑战 乳房切除术后放疗乳房切除术后放疗 无辅助全身治疗的术后放疗 合并全身治疗的术后放疗 术后放疗的指征 乳房保留治疗乳房保留治疗 大型前瞻性随机研究：六项大型前瞻性随机研究：六项 米兰米兰I期，期， 1973-1978 Gustave Roussy 研究所，研究所， 1972-1979 NSABP B-06, 1976-1984 NCI， 1979-1987 EORTC 10801， 1980-1986 DBCG 82TM， 1983-1
27、989 乳房保留治疗乳房保留治疗 乳房保留手术加术后放疗 10-15年的同侧乳房复发率为3.3-16%, 平均为10%，年局部复发几率为1%。 同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期无病生存率和总生存率相仿保乳治疗的前瞻性保乳治疗的前瞻性III期研究期研究研究研究年限年限患者数患者数原发肿瘤原发肿瘤直径直径手术方式手术方式对照组对照组研究组研究组米兰米兰I期期1973-807012cm象限切除象限切除根治根治IGR1972-801792cm肿块切除肿块切除改良改良NSABP-B061976-8412194cm肿块切除肿块切除改良改良NCI1979-872375cm肿块切除肿块切除改良改良
28、EORTC1980-869025cm肿块切除肿块切除改良改良DBCG1983-899055cm肿块切除肿块切除改良改良保乳治疗保乳治疗III期研究结果期研究结果研究研究随访随访(年年)局部复发率局部复发率(%)总生存率总生存率(%)研究组研究组对照组对照组研究组研究组对照组对照组米兰米兰I期期133.32.37169IGR159147365NSABP-B06121086260NCI101667577EORTC107.57.97173DBCG107982比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗研究研究患者数患者数IBLR (%)总生存率总生存率(%)随访随访(年）年）No
29、 XRTXRTNo XRTXRT瑞典瑞典381248.57877.510米兰米兰III期期56711.72.392925NSABP-B0612653510586212加拿大加拿大87435.211.37.6苏格兰苏格兰48924.55.885886英国英国39935135保乳治疗适应症保乳治疗适应症1. T3cm （视乳房体积大小而变化）（视乳房体积大小而变化）2. 临床临床N0或或N13. 可以获得阴性切缘可以获得阴性切缘保乳治疗禁忌症保乳治疗禁忌症1. 胶原血管病（胶原血管病（SLE，硬皮病），硬皮病）2. 继往有纵隔放疗史继往有纵隔放疗史3. 妊娠期间妊娠期间4. 肿瘤肿瘤/乳房体积比过
30、大，不能获得满意的乳房体积比过大，不能获得满意的美容效果美容效果5. 反复切除不能获得阴性切缘（部分反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患患者）者）保乳治疗保乳治疗“标准模式标准模式” 手术手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫 辅助化疗和内分泌治疗辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径根据肿瘤直径,淋巴结转淋巴结转移状况和受体状况决定移状况和受体状况决定 放射治疗：放射治疗：同侧乳房同侧乳房+/-淋巴引流区外照射淋巴引流区外照射45-50Gy/25F, 瘤床加量瘤床加量10-16Gy.肿瘤床剂量追加肿瘤床剂量追加: 方法与比较方法与比较 电子束电子束 技术简单
31、易行，85%的剂量曲线包括完整瘤床。 皮肤剂量高 缩野切线缩野切线 兼包括瘤床和靶区，照射容积大 近距离插植近距离插植 可以给予瘤床相对高的剂量而不引起严重的后期纤维化。麻醉和技术要求高。保乳治疗模式的挑战保乳治疗模式的挑战1. 三苯氧胺是否可以代替放射治疗三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2. 瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?3. “大分割大分割”照射是否可行照射是否可行?4. 部分乳腺照射部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”NSABP-B211009例例T= 1cm , N0Breast XRT + placeboBreast XRT + Tam
32、oxifenTamoxifen alone8 yearIBLR9.3%2.8%16.5%其他其他Tamoxifen研究研究 Canada Trial , 50岁以上岁以上, N0 CALGB Trial, 70岁以上岁以上, N0影响保乳治疗后局部复发的预后因素影响保乳治疗后局部复发的预后因素1. T 直径直径2. 年龄年龄3. 手术切缘手术切缘4. EIC (Extensive Intraductal Component)存在存在5. 组织学级别组织学级别6. ER/PREIC 定义定义 浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%EIC浸润性癌浸润性癌原位癌原位癌
33、结论结论 所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的的. 即使在高度选择的局部复发的即使在高度选择的局部复发的“低危低危”患患者者,也不能证实免除放疗是安全的也不能证实免除放疗是安全的. 乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分部分.保乳治疗模式的挑战保乳治疗模式的挑战1. 三苯氧胺是否可以代替放射治疗三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2. 瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?3. “大分割大分割”照射是否可行照射是否可行?4. 部分乳腺照射部分乳腺
34、照射 “Partial Breast Irradiation”瘤床剂量追加的理论瘤床剂量追加的理论1. 多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高2. 80%以上的局部复发发生在原瘤床附近以上的局部复发发生在原瘤床附近复发几率受各项预后因素影响复发几率受各项预后因素影响肿瘤床剂量追加肿瘤床剂量追加 10241024例切缘阴性的浸润性乳腺癌例切缘阴性的浸润性乳腺癌50Gy50Gy乳房乳房切线后切线后10Gy10Gy的加量降低了局部复发率。的加量降低了局部复发率。(3.6% vs(3.6% vs 4.5%,p=0.04) 4.5%,p=0.04) 根据Romestaing P
35、. 1997年报道。肿瘤床肿瘤床Boost研究研究研究研究患者数患者数局部复发率局部复发率%BoostNo boostBoost No boostRomestaing5125123.64.5EORTC266126574.37.3Polgar1041036.713.6Boost/no boost 按年龄分层按年龄分层年龄组年龄组患者数患者数局部复发率局部复发率%BoostNo boostBoostNo boost60y9118212.54.0Boost/no boost 结论结论1. 瘤床瘤床boost 除了延长一周的疗程外无特殊除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加的损伤增加2. 随机临床研究证
36、明随机临床研究证明boost能够降低一定的能够降低一定的局部复发率局部复发率3. 瘤床瘤床boost 意义在绝经前患者中意义更大意义在绝经前患者中意义更大4. 在切缘阳性或接近的患者中不能免除在切缘阳性或接近的患者中不能免除boost保乳治疗模式的挑战保乳治疗模式的挑战1. 三苯氧胺是否可以代替放射治疗三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2. 瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?3. “大分割大分割”照射是否可行照射是否可行?4. 部分乳腺照射部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”“大分割大分割”放疗放疗 每周照射次数由每周照射次数由5次减少为次减少为3次次
37、 或者维持或者维持5次次/周周,缩短疗程缩短疗程 2.66Gy16F vs 2Gy25F（Canada trial) 5年局部复发率分别为年局部复发率分别为2.87%和和2.9% 美容效果没有明显差异美容效果没有明显差异理论基础和意义理论基础和意义 乳腺癌细胞增殖速度缓慢乳腺癌细胞增殖速度缓慢, 单次大剂量照射单次大剂量照射可能增加生物效应可能增加生物效应 节约放射治疗资源节约放射治疗资源, 方便患者门诊治疗方便患者门诊治疗 需要注意总剂量随分次剂量变化而调整需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并并继续随访正常组织的晚期损伤继续随访正常组织的晚期损伤保乳治疗模式的挑战保乳治疗模式的挑战1. 三
38、苯氧胺是否可以代替放射治疗三苯氧胺是否可以代替放射治疗?2. 瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?3. “大分割大分割”照射是否可行照射是否可行?4. 部分乳腺照射部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation” （PBI）部分乳腺照射理论部分乳腺照射理论 80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位的同侧乳房复发位于原瘤床部位 可能部分患者不需要全乳照射可能部分患者不需要全乳照射 瘤床外复发瘤床外复发(elsewhere failure) 不论在单纯不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。PBI 潜在优越性潜在优越性1.
39、降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围围2.将放疗疗程由常规将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内周缩短为一周以内3.减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量4.消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题病例选择病例选择 肿瘤肿瘤3cm以下以下 切缘切缘2mm以上以上 N- 术后钼靶术后钼靶- 放疗开始时间在术后放疗开始时间在术后8周以内周以内 钼靶片和体检排除多中心病灶钼靶片和体检排除多中心病灶Low risk patientsPBI 方法方法 近距离治疗近距离治疗 HDR 或或LDR
40、适形照射适形照射 IMRT Brachytherapy LDR：5000cGy/96hr HDR: 3200cGy/8F关键为靶区定义和插植技术关键为靶区定义和插植技术CTV=手术手术+2cm无辅助系统治疗的术后放疗无辅助系统治疗的术后放疗的重要前瞻性研究的重要前瞻性研究 1949-1955年的Manchester I/II 1961-1968年 NSABP B-02 787例 1964-1968年 Oslo I期，546例 1968-1972年 Oslo II期, 542例 1971-1976年 Stockholm, 960例 1970-1975年 Cancer Research Compa
41、gny (CRC), 2800例 1971-1974年 NSABP B-04， 717例无辅助系统治疗的术后放疗无辅助系统治疗的术后放疗 术后放疗显著降低局部复发率，幅度为术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78% Oslo II期期, NSABP B-04和和Stockholm 研究体现出研究体现出微弱的生存率优势微弱的生存率优势 技术缺陷： 剂量不规范，25-50Gy 照射技术对正常组织损伤大合并辅助系统治疗的术后放疗合并辅助系统治疗的术后放疗 开始于开始于70年代中期年代中期 ,配合配合CMF方案为主的联合化方案为主的联合化疗疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗或在绝经后患者以三苯
42、氧胺替代化疗. 研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义疗是否还有意义. 入组患者为入组患者为II期以上期以上,大多数伴有淋巴结转移大多数伴有淋巴结转移. Piedmont, 1976- 159 Helsinki, 1981-1984, 99 SEG 1976-1983, 239 Glasgow 1976-1980, 219 ECOG 1982-1987, 312 SSBG 1987-1985, 690合并辅助系统治疗的术后放疗合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究主要前瞻性研究 97年以来发表的三项大型随机研究年以来发表的三项大型随
43、机研究,第一次证明在第一次证明在具有局部复发的高危因素患者具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高术后放疗不仅提高局控率局控率,而且提高总生存率达到统计学意义而且提高总生存率达到统计学意义. 温哥华研究温哥华研究, 1978-1986 丹麦乳腺癌研究组丹麦乳腺癌研究组82b和和82c研究研究.温哥华研究温哥华研究, 1978-1986 318例绝经前患者例绝经前患者, II期腋淋巴结阳性期腋淋巴结阳性. 改良根治术改良根治术+CMF化疗化疗 随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗疗. 剂量为剂量为37.5Gy/16F/3w温哥华研究温哥华研究
44、, 1978-1986, 1978-1986 结果：结果： 15年局部复发率年局部复发率12% vs 33% 15年乳腺癌特异生存率年乳腺癌特异生存率57% vs 47% 15年总生存率年总生存率54% vs 46%丹麦乳腺癌协作组丹麦乳腺癌协作组82b和和82c 绝经前和绝经后的绝经前和绝经后的II、III期患者各期患者各1708例和例和1375例例 系统治疗分别为系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺化疗和三苯氧胺 放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区丹麦乳腺癌协作组丹麦乳腺癌协作组82b和和82c 结果：结果： 10年局部复发率年局部复发率 82b 9%和
45、和32%，82c 8%和和35% 10年生存率年生存率 82b 54%和和45%，82c 45%和和36%乳房切除术后放疗指征确定的乳房切除术后放疗指征确定的依据依据局部区域性复发局部区域性复发(Local regional recurrence, LRR)危险性危险性局部区域性复发危险性局部区域性复发危险性 高危患者高危患者: T=5cm, 腋淋巴结腋淋巴结(ALN)+ =4个个, LRR率为率为25-30% 中危患者中危患者: T 5cm, ALN+1-3, LRR率率15-20% 低危患者低危患者: T2cm, N-, LRR率率=4 照射比例照射比例地域地域锁骨上锁骨上腋下腋下内乳内乳
46、美国美国97%59%16%欧洲欧洲89%53%38% post-mastectomyALN 1-3+胸壁胸壁锁骨上锁骨上腋下腋下内乳内乳美国美国63%51%18%9%欧洲欧洲61%42%14%25%ALN +=4美国美国98%99%58%23%欧洲欧洲95%94%54%39%胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-共识共识 T=5cm 腋淋巴结腋淋巴结+ 4个个 以上以上 肿瘤切缘距离正常组织切缘不足肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm 原发灶位于内侧象限，腋淋巴结原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为，一般认为有淋巴结放射指征有淋巴结放射指征 多中心性病灶多中心性病灶术后放疗靶区
47、术后放疗靶区1. 胸壁胸壁2. 锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区3. 内乳淋巴引流区内乳淋巴引流区4. 腋窝腋窝有争议有争议胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-争议争议 肿瘤位于外侧象限肿瘤位于外侧象限, 腋淋巴结转移数目腋淋巴结转移数目1-3 争议最多，“least distant burden”,如果将放射治 疗毒性下降，可能是潜在受益最大的患者群 淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯 脉管内见癌栓脉管内见癌栓乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗 局部晚期乳腺癌的放射治疗局部晚期乳腺癌的放射治疗 1 可手术局部晚期乳腺癌的放射治疗 2 不可手术的局部晚期乳腺癌的放射治疗 乳腺癌放射治疗技术乳
48、腺癌放射治疗技术 放射治疗和辅助化疗的时间配合放射治疗和辅助化疗的时间配合 局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗 乳腺癌放疗常见放射损伤乳腺癌放疗常见放射损伤 可手术的局部晚期乳腺癌可手术的局部晚期乳腺癌 包括包括IIB（T3N0） 和和IIIA （T0-3 N2）期）期手术（改良根治术或根治术）手术（改良根治术或根治术）辅助化疗辅助化疗术后放疗，包括胸壁和淋巴术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区引流区新辅助化疗新辅助化疗可手术的局部晚期乳腺癌可手术的局部晚期乳腺癌 术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分治疗不可分割的部分 术后放疗可以将局部区
49、域性复发率从术后放疗可以将局部区域性复发率从40%左右左右（23%-58%）降低至降低至12%-15%可手术的局部晚期乳腺癌可手术的局部晚期乳腺癌 新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义：疗中的意义： 可以为部分患者提供乳房保留的可能性，可以为部分患者提供乳房保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率疗可以提高生存率 不提倡作术前放疗不提倡作术前放疗不可手术的局部晚期乳腺癌不可手术的局部晚期乳腺癌 包括包括IIIB和和IIIC期期 新辅助化疗新辅助化疗改良根治或根治术改良根治或根治术辅助化疗
50、辅助化疗术后放疗，包括胸壁和术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区淋巴引流区约约2/3患者转为可手术患者转为可手术仍然无手术仍然无手术指征指征单纯放疗单纯放疗不可手术的局部晚期乳腺癌不可手术的局部晚期乳腺癌 新辅助化疗的疗效是主要的预后因素新辅助化疗的疗效是主要的预后因素 5年生存率在临床年生存率在临床CR、PR和无效者中分别为和无效者中分别为88%、44%和和24% 部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会获得手术机会 炎性乳癌炎性乳癌 UICC UICC 定义定义 乳腺皮肤广泛硬化增厚，伴丹毒样红肿乳腺皮肤广泛硬化增厚，伴丹毒样红肿边缘，一般周围无明确肿
