1、6 6月份护理查房月份护理查房陆姗姗组陆姗姗组1知识拓展知识拓展P Pi iCCOCCO监测下的血流动力学监测下的血流动力学重症医学科重症医学科陆姗姗组陆姗姗组2目目录录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理3血流动力学基本原理概念：概念：心脏心脏克服克服血管阻力血管阻力将有养分的将有养分的血液血液带带给周身，再将代谢过的血液收纳回心给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行脏进行养分的交换养分的交换，之后再运往全身，之后再运往全身的周而复始的行为。的周而复始的行为。4四要素：四要素： 血液的容量血液的容量:前负荷前负荷A心脏泵的动力心
2、脏泵的动力:心肌收缩力心肌收缩力B心脏克服的血心脏克服的血管阻力管阻力:后负荷后负荷C氧交换的场所氧交换的场所肺肺D5CO* 每搏输出量 SV* 血压 BP 前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*心率 HRSVR*血流动力学原理血流动力学原理经典参数经典参数6危危重症病人监测之重症病人监测之循环状态判别与处理循环状态判别与处理:0102030405心脏前负荷是否足以获得充心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？临床状况是否相符和？心脏功能如何？是心脏功能如何？是否需要给予心肌收否需要给予心肌收缩？缩？病人是否需要补充液体病人是否需要补充液体还是减少
3、液体？改善肺还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？功能？血管活性药物？后负荷如何？后负荷如何？肺的氧合如何？肺的氧合如何？7传统的血流动力学及容量监测手段传统的血流动力学及容量监测手段CVPPCWP用压力推测容量用压力推测容量压力不是容量！压力不是容量！-干扰因素：干扰因素：-心室心室顺应顺应性性-导导管的位置管的位置 (PAC)-机械通气机械通气-腹腔内高腹腔内高压压-血管活性血管活性药药物物-气胸气胸-. 8PICCOPICCO的优势的优势直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确数据准确！微创微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的
4、特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少持续监测持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量测量全心指标测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏可用于儿童与婴儿( 2公斤以上)9目目录录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理10什么是什么是PiCCO？PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危重病人的血流动力学及容量的监测和管理。111213PiCCO技术的原理技术的原理3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏
5、轮廓分析Pt两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收
6、缩力指数 dPmx*血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理两部分参数两部分参数PiCCO原理原理1415PICCOPICCO测得参数测得参数容量/前负荷参数： 胸腔内血容积ITBV 全心舒张末 期容积GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 中心静脉压CVP流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 系统血管 阻力SVR 动脉压AP 心率HR心肌收缩力参数： 全心射血分数GEF 心功能指数CFI 左心室收缩力指数dPmx 心输出力CPO肺相关参数： 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI氧饱和参数： 中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO216容量容量/ /
7、前负荷参数前负荷参数GEDV全心舒张末期容积GEDI全心舒张末期容积指数,正常值 680-800ml/m2 GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良心脏前负荷良好的指标好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最作为前负荷的指标最显著优点是：显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。准
8、确地反映前负荷。 前负荷是充足前负荷是充足CO的必要前提的必要前提17容量容量/ /前负荷参数前负荷参数ITBV胸腔内血容积 ITBI胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和量总和ITBV 1.25 * GEDVGEDVGEDV、ITBVITBV小于低值为前负荷不足，大于高值小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。为前负荷过重。18前负荷的容量反映值前负荷的容量反映值:动态指标动态指标容量反映值可以用来预测液体管理容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随，每搏量和脉压会随着呼吸周期而有所变化，当变
9、异较大时，提示通过补液着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量扩容可以提高病人的心排量COCO每搏每搏量变异量变异SVVSVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%19SVV / PPV 限制要求：限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:R 病人是否完全机械通气病人是否完全机械通气?R 病人是否窦性心律而无心律失常病人是否窦性心律而无心律失常?R动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?要满足：要满足：1 1、病人呼吸机模式必须是控制通气、病人呼吸机模式
10、必须是控制通气 2 2、病人是窦性心律、没有房颤、病人是窦性心律、没有房颤、 频发室早等心律失常频发室早等心律失常 3 3、动脉压力波形正常、动脉压力波形正常20 被动抬腿试验被动抬腿试验21流量流量/ /后负荷参数后负荷参数PCCO脉搏轮廓连续心排量PCCI脉搏轮廓连续心排量指数 正常值：3.05.0 l/min/m2 意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标, ,可反映整个循可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心
11、脏流后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。22流量流量/ /后负荷参数后负荷参数SVR：全身血管阻力SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/ COSVRI：全身血管阻力指数SVRI=（平均动脉压-中心静脉压）/CI，正常值： 1700-2400 dyn.S.cm-5.m2 反映后负荷最重要的参数。通过对反映后负荷最重要的参数。通过对SVRSVR的监测，反应血液在外周的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时
12、用于提示我们由于各种因素、治疗或循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。药物引起的血管收缩或舒张状态。 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小大心输出量越小23心肌收缩力参数心肌收缩力参数GEF：全心射血分数，正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标。GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。24肺相关参数肺相关参数 EVLW：血管外肺水 EVLW
13、I：血管外肺水指数，正常值： 3-7 ml/kg 反应肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。 当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。 如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。 另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。25肺相关参数肺相关参数EVLW判断肺水肿程度，相对于X线片，更灵敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少。肺水肿的类型？静水压性肺水肿静水压性肺水肿
14、渗透性肺水肿渗透性肺水肿 26 PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水补充：肺血管通透性指数（补充：肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类27 静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿28 ELWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:肺水有多少肺水有多
15、少?为为什么会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水?29PiCCOPiCCO是唯一能够监测心脏前、后负是唯一能够监测心脏前、后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术荷和心肌收缩力之间平衡的技术PiCCO是唯一能够床边量化肺水肿并是唯一能够床边量化肺水肿并鉴别肺水肿类别的技术鉴别肺水肿类别的技术30 CI 3-5 L/min/m2 : CI低于低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于时可出现心衰，低于1.8L/min/m2并并 伴有微循环障碍时伴有微循环障碍时为心源性休克；为心源性休克； GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为大于高值为前负荷过
16、重过重. ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿是否会发生或已经出现肺水肿. PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因提示肺水肿形成的原因. SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加负荷是否会引起心输出量的增加. SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变或因神经体液反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果等因素所致的血管
17、收缩与舒张状态，均可影响结果. 31目目录录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理32情情 景景 重重 现现日期和时间日期和时间CIELWI2018/6/14 22:301.981.9814.92018/6/15 03:312.622.621910:501.3121.414:362.5813.120:503.88132018/6/16 02:402.661809:441.712814:534.561219:144.158.2医嘱予西地兰0.2mg iv，多巴酚应用医嘱予静脉速尿应用33情情 景景 重重 现现日期和时间日期和时间CIE
18、LWI2018/6/14 22:301.9814.92018/6/15 03:312.621910:501.311.3121.421.414:362.5813.113.120:503.88132018/6/16 02:402.661809:441.712814:534.561219:144.158.2医嘱予速尿 iv应用，多巴酚加量34情情 景景 重重 现现日期和时间日期和时间CIELWI2018/6/14 22:301.9814.92018/6/15 03:312.621910:501.3121.414:362.5813.120:503.88132018/6/16 02:402.661809
19、:441.711.71282814:534.564.56121219:144.158.2医嘱予速尿及 西地兰0.3mg iv应用，加用新活素350510152025306月月14日日6月月15日日10:5014:3620:506月月16日日9:4414:5319:14CIELWI36参数参数 容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联Preload1. 前负荷不足应当施以扩容前负荷不足应当施以扩容2. 优化前负荷使得优化前负荷使得CO最大化最大化3. 进一步扩容将会导致肺水增进一步扩容将会导致肺水增加，同时加，同时CO无法获得提高无法获得提高7COEVLW35337参数参数 容量管理时的相互关联
20、容量管理时的相互关联利尿减少肺水也可能会影响前利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响负荷从而影响CO的值的值容量管理的目标是获得平衡充容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的分的前负荷，足够的CO并且并且尽可能的降低肺水量尽可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 338目目录录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理3940PICCOPICCO仪定标采用的是仪定标采用的是“热稀释热稀释”法，一般为法，一般为8 h 18 h 1次；次；应注意：应注意：每次每次PICCOPICCO定标至少定标至少3 3次以上；次
21、以上；定标的液体一般为定标的液体一般为冰盐水冰盐水( (要求与血液温度相差要求与血液温度相差12 12 )10 )10 mLmL15 15 mLmL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；结果相差不大；4 s4 s内内匀速匀速注入；注入；连续两次注射时间应间隔连续两次注射时间应间隔7070秒左右，以便秒左右，以便让动脉血温恢复正常让动脉血温恢复正常 PiCCO的监测的注意事项的监测的注意事项4142 定标首次测量前需暂停中心静脉输液定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s30 s以上；以上； 心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞
22、等心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。报医生并做好记录。 调零方法调零方法: :将换能器平患者腋中线第将换能器平患者腋中线第4 4 肋肋, ,与大气与大气相通相通, ,按监护仪调零键按监护仪调零键, ,直至数值为零直至数值为零, ,再转三通开关再转三通开关使换能器与各导管相通使换能器与各导管相通, ,调零完成。调零完成。呼吸和肢体活动呼吸和肢体活动可使可使COCO基线波动，基线波动，可持续监测动脉血压和中心静脉压。可持续监测动脉血压和中心静脉压。 避免使用很长的连接管或多个三通。
23、严密观察各避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象个连接处有无松动、脱出及血液反流现象, ,保证三通、保证三通、管路及换能器等连接牢固。管路及换能器等连接牢固。PiCCO的监测的注意事项的监测的注意事项43目目录录1、血流动力学基本原理2、PICCO解读3、情景再现4、PICCO监测的注意事项5、PICCO的护理44保证保证PICCOPICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；并予妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在维持在300 mmHg(1 mmHg=0.
24、133 300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPakPa) )以上，并以上，并予肝素盐水予肝素盐水(0.9%(0.9%氯化钠氯化钠500 500 mLmL+ +肝素液肝素液0.5 0.5 mLmL),30 min),30 min60 min60 min冲洗冲洗1 1次，如导管内有凝血次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。动脉栓塞。PiCCO的护理的护理45严格遵守无菌操作；严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天病人动脉
25、导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好观察穿刺处有无红肿、渗血；观察穿刺处有无红肿、渗血；遵医嘱予抗生素抗感染；遵医嘱予抗生素抗感染；一般一般PICCOPICCO导管留置时间可达导管留置时间可达10 d10 d，若病人出，若病人出现现高热、寒战，应立即拔除导管高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端，并留导管尖端做细菌培养。做细菌培养。PiCCO的护理的护理46 密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况血液供应情况
26、测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况以尽早发现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施肢体等措施 PiCCO的护理的护理47基基础础护护理理保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。 做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，股动
27、脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用必要时予约束带保护性应用限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过线，且翻身不宜超过4040予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。气垫床以预防压疮。PiCCO的护理的护理48PICCO的护理的护理心心理理护护理理病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病人迫切希望尽早康复，加之重症监护时间较长，病人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制家属
28、探视及陪护，陌生的环境、疾病的室一般限制家属探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的绪，不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感感、归属感; ;另一方面，做好与病人家属的沟通，进另一方面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。49拔拔管管护护理理 病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。动脉导管拔除后按压可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min15 min30 min30 min加压包扎，予加压包扎，予1.0 kg1.0 kg1.5 kg1.5 kg砂袋压砂袋压迫迫6 h6 h8 h8 h，同时观察肢体温度、颜色及足，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。背动脉搏动情况。PiCCO的护理的护理5051
