1、Multidisciplinary Team多学科协作多学科协作诊疗模式的实施与管理诊疗模式的实施与管理CONTENT0101MDT背景背景0202国内外国内外MDT0303鼓医鼓医MDT实践实践CONTENT0101MDT背景背景目前临床工作中存在的问题目前临床工作中存在的问题l对患者的心理、精神、社会等因素关注较少l治疗中最佳时机和最佳手段选择的问题l专科治疗为主，综合治疗较少l医生业务知识和技能狭窄，缺乏综合治疗和团队协作的意识l患者对医疗水平和服务质量满意度不高l各临床科室或亚专业水平普遍发展较高，仍无法满足医患双方对高效率医疗流程和高质量整体疗效的需要l医疗纠纷较多4-MDT模式模式
2、定义：多学科协作诊疗（Multidisciplinary team， MDT)：临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的讨论，重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。医学越分越细，但医学的专科化、亚专科化分工不代表学科的分割，相反，从临床实际看，特别是以患者需求为导向，同时也是根据疾病诊治的需要，专科的综合合并虽然不可能，显然也没有必要，但多学科协作诊疗（MDT）则越来越重要。5- “生物医学模式”以“疾病”为中心，以“治愈疾病”为目标，多学科联合协作模式以“病人”为中心,摒弃传统的单学科治疗的模式，更加符合“生物-心理-社会”
3、基本医学模式。医学模式医学模式改变的要求改变的要求 以病人为中心的多学科整体诊疗模式,能较好地解决综合医院“专”与“全”的矛盾，使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式,由此推动全方位专业化，规范化诊治策略与合理化医疗资源整合配置。医学医学发展需要发展需要 多学科联合协作模式是根据病人病情需要，有不同专业背景的专家为病患量身定做的诊治方案， 能更好地为各种不同层次的人群服务，并改善患者的临床预后，一定程度上缓解医患矛盾。患者患者就医要求就医要求6-CONTENT0202国内外MDT情况BibliographyEx:Ex:直肠癌的直肠癌的MDTMDTYour text he
4、re Nowadays 德国、英国、法国、瑞士及意大利等医疗中心相对集中的国家，MDT模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分。针对直肠癌的多学科综合治疗在国际上非常普遍。 著名英国前皇家结直肠外科学会主席Bill Heald教授1982年提出了著名的全直肠系膜 切 除 手 术（TME）后积极倡导临床多学科综合治疗。2000年他和同事们创建了The Pelican Cancer Foundation，旨在欧洲推广直肠癌的手术技术，逐渐形成了全国范围内的TME-MDT推广项目。2003年 Mike Richards教授主持英国的国 家 癌 症 指 导TME-MDT发展项目指南对直肠癌的多学科综合治
5、疗从国家层面给予指导已经把直肠癌MDT的治疗模式列入其中。1982年 国外国外MDTMDT情况情况 MDT在任何国家的实施都是有一定难度的，中国由于牵涉到利益和病人的争夺实施尤为困难。 德国，意大利、美国，以德国和意大利的MDT开展的比较好，这是由于院方和医疗政策的原因保证了这一制度的实施。美国MAYO CLINIC就某些病种有MDT，但他们的医生也承认有时坚持的不是特别好，原因主要是大家都很忙因此难以保证每次都参加。9- 国外国外MDT案例案例 德国德国： 我了解的两个MDT团队，一个是乳腺癌（一周一次MDT），一个是其他肿瘤（一周两次）。都在会议室举行，固定时间包括病理、影像、肿瘤内、肿瘤
6、外、放疗等科室负责相关讨论病种的医生及科室轮转规培医生参加，先是负责医生汇报病理，然后病理图片、影像图片展示及解读，然后各科室医生发表意见，讨论病人的进一步诊治策略。德国的这个MDT主要倡导者是肿瘤内科的主任，因为她很获得院长的支持，所以他们MDT开展的比较好。10-国外国外MDT案例案例 美国美国MAYO: MAYO: 我了解有如下几个MDT团队：乳腺、胃肠、胸部肿瘤（肺、食管、胸腺癌），妇瘤。也都是在每周固定时间，每周一次（不同的MDT不同的时间）有专门的秘书负责安排及给相关人员发邮件通知。如果某周某个病种没有病人秘书会邮件我们通知MDT取消。具体形式也和上面差不多，美国讨论的更为激烈，可
7、能是因为MAYO的医生个个都比较牛，有的时候一些复杂病例是不会得出一致结论的，主治医生会把讨论结果及分歧所在告诉病人，然后和病人商量决定下一步治疗意见。这种情况下病人的意见就往往占了主导地位。11-国外国外MDT案例案例 意大利：意大利： 实际上欧洲的MDT的发源地可以说是意大利，它开展的比较早也比较好，这可能和意大利的医疗政策有关：全民免费医疗！肿瘤病人的管理上是统一管理，换言之任何一新发肿瘤患者由各省份的肿瘤协会决定这个患者前往哪家医院就诊，然后在该院内实行MDT讨论决定后续治疗。也是按病种分不同的团队，每个团队有相关的医生。医院MDT有专门的办公机构和场所的，由专人负责。但意大利MDT的
8、开展也有困难，主要就是医生都很忙，而且时常在度假等，导致难以把人员召集齐，或者不能准时开始。也需要想办法不断改进。12-国外国外MDTMDT案例案例 但是上述三个地方的MDT有个共同点，就是不涉及病人的“抢夺”，因为医生的工作量和他们的收入没有关系，所以大家分工非常明确，肿瘤内科化疗；肿瘤外科手术；放疗科放疗。 而在中国就不一样了，你懂的，外科要抢病人去手术而且外科也要化疗，除肿瘤科外若干科室都在化疗，都在争夺化疗病人等等。13-日本：日本： 日本医院定期全院病历讨论制度执行得非常好，很多医院每个月会选10份典型病例，由医院专 家委员会讨论票后选出其中两份，由大科主任轮流主持，组织全院医生进行
9、病历大讨论，各相 关科室做好处分准备，包括此病例诊疗过程中的不足、相关系统疾病的发病机理、诊疗方案及 研究进展、相关文献、可能需要进一步研究的临床问题，所有的医生各抒己见、互相探讨，专 家进行点评。这种方式对医生的培养、特别是年轻医生的培养非常有益，可以让医生的进步很 快。 日本很多医生基本都是晚上八九点才会回家，医院没有明文规定要加班到几点，但很多医生白 天处理临床事务，晚上在医院做实验、写论文。我们每天参加的多学科讨论，无一例外都是下 午六点开始，由主治级的医生主持，全科所有医生参加，对临床病历进行跨学科的讨论，大家 各抒己见，各专科主任总结点评。观察到其中一个细节，在每所医院多学科讨论的
10、过程中，看 不到任何一位医生拿着手机翻看，所有的人都很投入的讨论。这就是日本医生的敬业精神。国外国外MDTMDT案例案例14日本对消化道早癌的诊治水平很高，归纳其原因是日本医院的消化内镜医生和病理科医生很早就认识到，消化内镜医生对病理深刻的认识会让其在做内镜的过程中，能更精准的甚至以肉眼就可以判断病变的恶性倾向，熟知恶性病变好发的部位，这样就更容易发现早癌；同样，病理医生对消化内镜临床的深入了解，会让病理医生更好的掌控对早癌的判断，对预后的跟踪所积累的循证医学数据，能更好的指导临床医生设计内镜下切除和手术手术切除的范围。这样就避免了国内很多可能只是“不太严重的早癌”，却做了最大范围的“根治”。
11、国外国外MDTMDT案例案例15日本日本 MDTMDT顺天堂大学创办于1838年，其名字来源于中国易经，“取义天道自然，尊重生命，守护尊严”16-17静冈癌中心静冈癌中心18 国内国内MDTMDT的发展的发展城市城市医院医院MDT模式特色模式特色北京北京协和医院胰腺内分泌肿瘤上海复旦大学附属中山医院早期诊断，联合器官切除南京江苏省人民医院门诊MDT中心南京南京鼓楼医院著名专家会诊中心消化疑难病MDT中心19-国内国内MDTMDT文献文献20-国内发表的国内发表的MDTMDT文献文献21-MDTMDT基本由各个专科自行推动基本由各个专科自行推动22-CONTENT0303鼓医鼓医MDT实践实践消
12、化道早癌消化道早癌MDTMDT24- 早癌诊疗的亚专科化早癌学组（组长：凌亭生）； 术前病例讨论及术后病理回顾（每周二下午5点 凌亭生） EEC（每两周三中午12：30pm 王雷） EPC（每2-4周，周三中午12：30 樊祥山-王雷） 设立早癌内镜、病理交流秘书 （杨天、王轶） 与日本内镜专家的交流（每年2-3次）建立固定的内镜建立固定的内镜- -病理讨论会病理讨论会25-建立固定的内镜建立固定的内镜病理讨论会病理讨论会26-消化道早癌消化道早癌MDTMDT的整体设计的整体设计 内镜-病理的规范及衔接制度； 早期癌数据库的建立； 讨论登记制度； 质量控制体系评价制度； 建立消化道早癌生物样本
13、库；27-规范和改进标本预处理规范和改进标本预处理大头针充分伸展标本，固定于平直的泡沫海绵板、橡胶板等上；更换大头针（细针）充分伸展标注标本方向（在体内的相对位置）10%中性福尔马林溶液固定。 及时固定、固定时间（离体后须保证标本润湿，10-30分钟以内放入10%中性缓冲福尔马林溶液，固定时间6-48小时）适当、适量的固定液（固定液体积应为标本体积的5-6倍）预处理后标本检查 28-配手绘图标示标本方向，并标记、提示病理医师须重点观察的部位。口侧肛侧29-30d-33d30d-33d：30d30d处为处为SMSM期癌期癌30-近来近来DTHDTH早期胃癌检出率的数据早期胃癌检出率的数据00.0
14、50.10.150.20.250.30.350.44月5月6月图表标题20142015列1早期癌（高级别上皮内瘤变+T1a+T1b癌）总体内镜检出率0.95%-1.00%；31-20142014年早癌诊疗邀请的专家年早癌诊疗邀请的专家序号姓名国籍单位交流内容1辻修二郎日本日本东京医科大学消化内镜诊治2五十岚公洋日本日本东京医科大学消化道早癌诊断3系井隆夫日本日本东京医科大学消化内镜诊治4小林清典日本日本北里大学东医院肠癌的内镜诊治5小野裕之日本静冈癌症中心早期胃癌的内镜诊治6赵伟仁香港香港威尔斯亲王医院消化道恶性肿瘤的内镜切除7浦钢俊夫日本东京医疗中心医院下消化道早癌诊断&治疗8Fujishi
15、ro日本东京大学医学部附属医院早癌内镜诊治9Tsuji日本东京大学医学部附属医院早癌内镜诊治32-未来提高早期未来提高早期癌诊疗水平的计划癌诊疗水平的计划 进一步完善内镜与病理的结合； 拓展早期癌的诊治到更多相关科室； 加强对内镜医生的培训及操作的质控； 开展更多的临床科学研究； 打造国家级的早癌内镜诊疗培训中心； 通过网络向周边地区覆盖EPC；33-消化系统疑难病消化系统疑难病MDTMDT34-医生筛医生筛选选手术后门诊疑难住院疑难资料完资料完善善病史体检实验室检查通知会通知会诊诊会诊时间会诊患者会诊专家会诊会诊诊断治疗方案医患沟医患沟通通解释会诊的诊断和治疗计划跟进与跟进与随访随访诊疗计划
16、进度疗效并发症副作用生活质量随访初诊筛选时间、地点和专家：每周一14:00-17:00：鼓楼医院门诊部三楼肿瘤科 杨 觅 副主任医师每周二14:00-17:00：鼓楼医院门诊部二楼普外科 余德才 副主任医师每周三14:00-17:00：鼓楼医院门诊部三楼消化科 曹 俊 副主任医师 35-病人数量疾 病 谱门诊筛选：10人次周专家或科室推荐：24人次周会诊：4-6人次诊疗空间转 归影响力迄今累计200余例疑难病例诊疗36-消化系统疑难病消化系统疑难病MDTMDT影响力影响力行业内 院内其他科室或专业积极增设MDT社会影响 多家媒体报道（报纸、电台和电视）37-提倡提倡“基于临床问题的终生学习模式
17、基于临床问题的终生学习模式” 运用循证实践软件采集资料 文献报告 每周一次，每周一次，3 30 0分钟分钟实践实践“转化医学模式转化医学模式” 针对临床问题，提出科学假设，实验，临床验证 总结总结“疑难病疑难病” 书籍出版38-http:/sunny_ HERE 3939-急诊急诊MDTMDT40-医学影像学医学影像学MDTMDT41-联合读片会诊制度联合读片会诊制度神经影像联合读片：神经影像联合读片：与神经内科、神经外科，每周二三联合会诊，2014.4开始，每次8-10例，至今共约会诊800例，负责人张鑫。腹部影像联合读片：腹部影像联合读片：肝胆多学科会诊，每周一次，每次10例，2013.3
18、.14-2015.8.18，至今月1240例，负责人何健；普外科会诊，每周一次，每次4-6例，2014.6开始，至今约60例，负责人窦鑫。内分泌影像联合读片：内分泌影像联合读片：每周四上午，垂体和肾上腺，每次4-6例，至今共约40例，负责人张鑫。骨科影像联合读片：骨科影像联合读片：脊柱科每周一次，每次5例，2015.7.20开始，至今约20例；关节外科会诊，每周一次，每次5例，2015.6 开始，至今约50例，负责人杨献峰和王冬梅耳鼻喉科联合读片：耳鼻喉科联合读片：2014.4开始，每周一次，每次约5例，至今约500例，负责人窦鑫。42-http:/sunny_ HERE影像指导下的精准化治疗
19、影像指导下的精准化治疗image-guide therapy青年卒中血管病因学影像机制男，男，31岁，突发失语伴头晕岁，突发失语伴头晕6小时小时常规血管造影阴性，高分辨血管壁常规血管造影阴性，高分辨血管壁HRMRI发现夹层发现夹层Step 4: HRMRI血管壁发现夹层动脉瘤Step 1: DWI急性脑梗死Step 3: DSA血管正常Step 2: MRA血管正常Step 5: 复查HRMRI血管壁发现夹层动脉瘤减小43-http:/sunny_ HERE葛某，男，15岁。一年余前上呼吸道感染后出现肢体抽搐，反复肢体抽搐一年余，再发伴视物不清一周。确诊；外周血A3243G突变，确诊线粒体脑肌
20、病-乳酸酸中毒-卒中样发作综合征（MELAS）影像指导下的精准化治疗影像指导下的精准化治疗image-guide therapyimage-guide therapy44-影像指导下的精准化治疗影像指导下的精准化治疗急性期脑梗死各种原因栓子颅内动脉粥样硬化斑块30类烟雾病颅内动脉夹层烟雾病线粒体脑肌病HRMRI+MRA, TCD,CTA,DSAMRSWei Y, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013表面现象工具：HRMRI病因45- 急诊急诊 张均张均神经内科徐运神经内科徐运神经外科梁伟邦神经外科梁伟邦影像科朱斌影像科朱斌神经系统神经系统疾病疾病MDTMD
21、T 病床病床: :300300张张神经监护神经监护:36:36张张46-神经影像联合读片会脑血管病筛查基地神经内科神经外科影像科神经内科内分泌科心脏科影像科超声科江苏省脑血管病诊疗中心神经内科神经外科神经介入急诊科影像科康复科神经系统疑难疾病联合门诊神经内科神经外科影像科帕金森病联合诊治中心神经内科神经外科康复科影像科高龄患者联合门诊47-重症医学科重症医学科MDTMDT48-吻合口漏吻合口漏MDTMDT 吻合器的科学规范使用 围手术期的营养支持 曾经总是简单归结为“手术并发症” 吻合口漏MDT49-持续的压力将组织中液体压出，组织压缩到理想的钉合厚度压缩前的组织，液体与固体共存特殊材质的缝钉
22、将继续维持组织的压缩力度 关于吻合器的使用关于吻合器的使用研究研究表明表明，钉合之前保持钉合之前保持适当的持续压力适当的持续压力，可将组织中液体排压出去，可将组织中液体排压出去，有助于有助于得到得到更加一致的组织厚度，使更加一致的组织厚度，使组织能被组织能被更安全地钉合更安全地钉合。组织压缩前、中、后与器械的关系50-良好的止血良好的止血 Morita, K., Maeda, N., Kawaoka, T., Hiraki, S., Kudo, A., Fukuda, S., Oka, M. Effects of the time interval between clamping and l
23、inear stapling for resection of porcine small intestine Surgical Endoscopy,2008; 22 (3): 750-756. 动物实验测试：等待0s，20s，1min，3 min使用4排缝钉器械。 击发之后，检测出血点情况，等待等待15s15s后后和等待和等待0s0s出血点存在明显的差别，出血点存在明显的差别，在等待20S，1min and 3min没有明显差别。 该篇论文发表于2008年Surgical Endoscopy51-医学越分越细，但医学的专科化、亚专科化分工不代表学科的分割，相反，从临床实际看，特别是以患者需求
24、为导向，同时也是根据疾病诊治的需要，专科的综合合并虽然不可能，显然也没有必要，但多学科协作诊疗（MDT）则越来越重要，ERAS在某种意义讲也是MDT很好的实践。加速康复外科（ERAS，enhanced recovery after surgery），其核心是通过一系列围手术期处理措施尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，它是整个围手术期一系列有效措施的组合而产生的协同结果。ERAS对长期以来我们习以为常的围手术期处理原则提出了革命性的改变，也可以说某些环节的理念是与传统的围手术期医疗护理常规相违背，但这些理念已经得到循证医学的支持。ERAS可以显著缩短住院时间、降低术后并发症发生率及死亡率等。
25、ERAS的整体推进、术后康复麻醉专家共识、围手术期营养支持、术后疼痛管理、镇痛药物治疗方案定期沙龙、收集数据、成立委员会52ERAS手术学手术学科科麻醉科麻醉科护理护理营养科营养科药学部药学部药物选择用药指导评估麻醉方式选择营养支持术后早期进食控制性输液患者宣教疼痛评估医嘱执行镇痛方案制定临床决策干预医嘱早期拔管多学科合作模式多学科合作模式测温保温53-http:/sunny_ HEREl 辐射到市县、集团、社区等的区域性网络医疗服务 l 对口支援新疆伊宁、陕西韩城、西藏等地医院的跨省区、高端远程会诊项目54-http:/sunny_ HERE鼓楼大药房位元堂 中图便利店 55东方既白 常青藤 宜芝多 星巴克 55-565758-
