1、漳州市疾控中心 福建省基本公共卫生服务项目福建省基本公共卫生服务项目（严重精神障碍患者管理（严重精神障碍患者管理)考核办法考核办法指标解读指标解读 一、服务对象一、服务对象n辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者患者。n在家居住的概念：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以上。n严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。n重性精神疾病（重性精神疾病（6个病种）：个病种）：精神分裂症：精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、
2、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。偏执性精神病：偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出。双相障碍：双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。分裂情感障碍：分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出。癫痫所致精神障碍：癫痫所致精神障碍：患有癫痫同时或之后出现精神症状。精神发育迟滞伴发精神障碍：精神发育迟滞伴发精神障碍：自幼智力发育不良，同时或之后出现精神症状。二、服务内容（二、服务内容（4项）项）n（一）信息管理（一）信息管理n（二）随访评估（二）随访评估n（三）分类干预（三）分类干预n（四）健康体
3、检（四）健康体检（一）患者信息管理一）患者信息管理1 1、患者来源、患者来源-如何发现和找到病人如何发现和找到病人线索调查线索调查出院病例通知出院病例通知( (二期国家信息系统）二期国家信息系统）来自其他部门信息来自其他部门信息2 2、登记信息、登记信息诊断和复核诊断诊断和复核诊断患者来源（卫生、综治、公安、民政、残联、患者来源（卫生、综治、公安、民政、残联、人社六部门齐抓共管）人社六部门齐抓共管）严重精神严重精神障碍患者障碍患者公安机关公安机关司法鉴定司法鉴定政府机构政府机构监狱等特殊单位监狱等特殊单位民政优抚救助民政优抚救助困难补助困难补助残联信息残联信息精神残疾精神残疾精神卫生精神卫生医
4、疗机构医疗机构基层卫生基层卫生医疗机构医疗机构 强制强制报告报告线索线索调查调查1 1、患者来源、患者来源- -线索调查线索调查 (1)(1)在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为行为异常人员线索调查问题清单异常人员线索调查问题清单（表（表1-1）在辖区常在辖区常住人口中开展疑似患者调查。住人口中开展疑似患者调查。1 1、患者来源、患者来源- -线索调查线索调查 (2)(2)将发现的疑似患者
5、情况填入重性精神疾病线索调查登记表登记表，报报县级精防机构。注：注：n疑似精神疾病患者：疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者。n精神疾病患者：精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者。 1 1、患者来源、患者来源- -线索调查（线索调查（3）县（区）级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。2 2、登记信息（、登记信息（1 1） n县级精防机构应将线索调查中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生
6、医疗机构治疗后出院的患者，征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（有地方立法规定的除外）后纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。n。 2 2、登记信息（、登记信息（2 2） n社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，除需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其居民健康档案居民健康档案和填写重性精重性精神疾病患者个人信息补充表神疾病患者个人信息补充表 （除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁
7、情况等）。并上报县（区）级精防机构。2 2、登记信息（、登记信息（3 3） n县级精防机构应及时将出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。二、服务内容二、服务内容（二）随访评估（二）随访评估随访时间：每年至少随访时间：每年至少4 4次。次。随访内容（随访内容（6 6个方面）：个方面）：n1、危险性评估n2、精神状况n3、躯体疾病n4、社会功能n5、服药情况1 1、危险性评估、危险性评估n0 0 级：无符合以下级：无符合以下1-5 1-5 级中的任何行为。级中的任何行为。n1 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。n2 2 级：打砸行
8、为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。劝说制止。n3 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。能接受劝说而停止。n4 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。人，不能接受劝说而停止。n5 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合共场合。2 2、精神状况精神状况n感觉、知觉、思维、情感和意志行为
9、、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。3、躯体疾病、躯体疾病n主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。4、社会功能、社会功能 n生活自理n人际交往n工作5、服药情况、服药情况 n用什么药n药物剂量和用法n有无副作用分类干预依据分类干预依据 危险评估危险评估n精神症状精神症状n自知力自知力n工作和社会功能工作和社会功能n药物不良反应药物不良反应n躯体疾病情况躯体疾病情况病情不稳定患者病情不稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情稳定患者病情稳定患者（三）分类干预（三）分类干预二、服务内容二、服务内容（三）（三）分类干预分类
10、干预- - 病情不稳定患者病情不稳定患者n病情不稳定患者病情不稳定患者，危险性评估为35级级或有急性药物不良反应和严重躯体疾病，明显精神症状。发病之前有暴力犯罪的历史。属于警察监管对象。n要求：基层医疗卫生机构进行要求：基层医疗卫生机构进行对症处理对症处理后立即后立即转诊转诊到上级到上级医院，医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，联系精神专科医师进行相应处置并在居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。周内随访。 （三）（三）分类干预分类干预- -病情基本稳定者病情基本稳定者n危险性评估为12级级，精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和
11、“病情稳定”之间n要求要求首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化；分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施；必要时与患者原主管精神科执业医生联系；调整过一次剂量后，可连续观察2周；若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；若未达到稳定，应请专科医师进行技术指导，2周随访。n病情稳定患者：病情稳定患者：危险性评估为0级级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。n要求：要求：继续执行上级医院制定的治疗方案，预约下一次随访时间，3 个月时随访个月时随访。（三）（三）分
12、类干预分类干预- -病情稳定者病情稳定者（四）（四）健康体检健康体检n在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。四、服务要求四、服务要求n（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。n（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。n（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。n（五）指导家
13、属正确对待和照料患者。社区精神疾病管理要求1. 1. 双向转诊：双向转诊：社区卫生服务机构社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院与精神专科医院建乡镇卫生院与精神专科医院建立双向转诊机制立双向转诊机制2. 2. 点对点技术支持：点对点技术支持：精防医生与上级精神科医生建立点对点的技术支持精防医生与上级精神科医生建立点对点的技术支持关系关系3. 3. 患者帮扶：患者帮扶：建立患者关爱帮扶小组。建立患者关爱帮扶小组。小组成员包括：精防医生小组成员包括：精防医生/ /护士、民警、居护士、民警、居/ /村委村委会人员、助残员、患者家属、邻居等。会人员、助残员、患者家属、邻居等。五、考核标准（一）核查对象的抽取
14、n1、系统管理的重性精神病患者进行累积排序n1）以信息系统抽查年度的重性精神病患者重性精神病患者管理人数为分子除以抽样人数得出组距。n2）在1和组距之间选择随机起点数为第一被抽对象。n3）用随机起点数加组距为下一个抽中对象，以此类推抽取样本。n例如系统管理的重性精神病患者为100例，随机抽查10例，组距100/10=10,随机起点数为3即为第一个抽中对象，3+10=13为第2个抽中对象（二） 重性精神疾病患者管理档案规范性 n1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的重性精神疾病（严重精神障碍）患者，不足 10 份全部抽取。从国家严重精神障碍信息系统中，获得样本机构管理的重性精神疾病（严
15、重精神障碍）患者人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。 n2.根据国家严重精神障碍信息系统和国家基本公共卫生服务项目有关健康档案中的 2015 年健康管理服务记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求。 n3.根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 n问卷序号 n基础资料 n1.1 档案编号： n1.2 档案类型： 纸质档案 电子档案 n1.3 性别： 男 女 n （二）重性精神疾病患者管理档案规范性 n2.1 健康管理档案相应表单的内容是否含有国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）要求的内容 n是 否（视为不合格） n2.
16、2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在 3 项及以上为不合格n监护人姓名、电话 知情同意 既往主要症状 既往治疗情况 诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生意见 医生签字 n2.3 2015年健康体检记录 n有（跳转到 2.6） 没有，并注明原因（到 2.4） 没有，且未注明原因（视为不合格，跳转到 2.7） （二）重性精神疾病患者管理档案规范性n2.4 这是考核机构中，抽查的第几份拒查的健康体检表 第一份拒查（跳转到 2.7） 第二份拒查（跳转到 2.7） 第三份拒查 第四份拒查 第五份拒查 n2.5 超过两份体检拒查的，应电话
17、核实患者或患者家属，是否确实拒查。不是实际拒查的档案记为不合格。 n是实际拒查（跳转到 2.7） 不是实际拒查（视为不合格，跳转到 2.7） n2.6 2015年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目，未做辅助检查项目需注明原因 （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项在 3 项及以上，或血压、血糖任一项未填，为不合格） n症状 体重 血压 血糖 一般体格检查 血常规（含白细胞分类） 转氨酶 心电图 用药情况 （二）重性精神疾病患者管理档案规范性n2.7 2015 年记录中随访次数 达到 2011 年版国家规范要求频次 没有达到 2011 年版国家规范要求频次（视为不合格）n2.8 2015
18、年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项在 4 项及以上，为不合格） n随访日期 危险性分级 症状 自知力 睡眠情况和饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 关锁情况 住院情况实验室检查服药依从性和药物不良反应治疗效果 n转诊用药情况康复措施随访分类随访医生签名 （二）重性精神疾病患者管理档案规范性n2.9 对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？ n是 否（视为不合格）n 3.0 没进行随访管理的原因是 n不知道 没时间 技术不够 患者或患者家属拒绝 n其他（请注明：） n3.1 是否合格 n 合格 不合格 （三）考核指标 指标 一1.1重
19、性精神疾病患者管理率（重性精神疾病患者管理率（2分）分） 指标说明：所有登记在册确诊严重精神障碍患者，年度内至少获得一次完整的随访管理记录，反映严重精神疾病管理服务数量。n（一）得分（一）得分=重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率/80% 2；重性精神患者健康管理率 80%，现场考核得满分。，现场考核得满分。n重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率=年度内至少获得一次随访管理的重性精神病患者数/所有登记在册的确诊重性精神病患者数100（达到（达到80%得得2分）分）（三）考核指标 指标 一1.2重性精神疾病患者检出率重性精神疾病患者检出率指标说明指标说明：核查重性精神疾病患者检出
20、情况n按国家标准检出率未达 4应扣重性精神疾病管理率1分，福建省目前平均检出率未达标，今年作权宜扣分。n检出未达到4，扣分标准为（ 4-重性精神疾病患者检出率）/ 4 1分n重性精神疾病患者检出率=所有登记在册的确认重性精神疾病患者数/辖区内常住人口数100指标二2.重性精神疾病患者规范管理率重性精神疾病患者规范管理率n指标说明指标说明：所有登记在册的确诊重性精神疾病患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的管理服务情况，反映重性精神疾病患者管理质量，必要是核实患者管理服务的真实性指标二2.重性精神疾病患者规范管理率n数据来源：数据来源：n1、国家严重精神障碍信息系统、基层重性精神疾病
21、患者、国家严重精神障碍信息系统、基层重性精神疾病患者管理记录和随访记录，健康管理档案。管理记录和随访记录，健康管理档案。n2、随机抽出、随机抽出5份重性精神疾病患者健康档案，不足份重性精神疾病患者健康档案，不足5份的份的全部抽取，根据健康管理记录核查考核年度所提供的服务全部抽取，根据健康管理记录核查考核年度所提供的服务是否符合国家规范要求。是否符合国家规范要求。n3、抽查、抽查5份不失访档案、通过电话、上门随访等形式，核份不失访档案、通过电话、上门随访等形式，核查档案真实性。查档案真实性。指标二2.重性精神疾病患者规范管理率（2分）n得分得分=抽查的重性精神疾病患者规范管理率抽查的重性精神疾病
22、患者规范管理率/65%2分分-(不不真实档案数真实档案数0.5分）分）n抽查的重性精神疾病患者规范管理率抽查的重性精神疾病患者规范管理率 65%现场考核得满现场考核得满分。分。n抽查档案中，超过抽查档案中，超过2份体检拒查的，应电话核实是否确实份体检拒查的，应电话核实是否确实拒查，对不是真实拒查的档案记录为不合格中。拒查，对不是真实拒查的档案记录为不合格中。n不真实档案份数不真实档案份数 3份，现场考核不得分。份，现场考核不得分。n未经专科诊断复核为重性精神疾病进行建档的扣未经专科诊断复核为重性精神疾病进行建档的扣0.2n未开展精神病患者家庭康复讲座的扣未开展精神病患者家庭康复讲座的扣0.2（
23、课件及相片）（课件及相片）n未开展双向转诊的扣未开展双向转诊的扣0.2。(提供双向转诊协议及转诊单）提供双向转诊协议及转诊单）指标三3.1重性精神疾病患者稳定率n指标说明：最后一次随访为病情稳定和基本稳定的患者人数比例，反映健康管理对病情控制的效果。指标三3.1重性精神疾病患者稳定率（3分）n得分=抽查的重性精神疾病患者稳定率/50%3分n抽查的重性精神疾病患者稳定率50%，现场考核，现场考核得满分。得满分。n稳定指病情稳定和基本稳定的重性精神疾病患者。稳定指病情稳定和基本稳定的重性精神疾病患者。 指标三3.2在管患者治疗率n1、在管患者治疗率 60%，扣1分。n在管患者治疗率=（最后一次随访时规律服药+间断服药人数+目前正在住院的患者人数）/在管患者人数100。n村医考核5分（查阅资料，查看核实是否真实开展工作）n1、提供本辖区内重性精神病患者的健康管理、规范管理花名册。(1分）n2、提供重性精神疾病管理一览表，并填写完整（每季度）。（2分）n协助督促服药，及协助转诊（核查村医实际开展工作的真实情况，通过询问村医及患者或家属）。（2分）谢 谢谢 谢 !
