1、2第一节 住院病人的登记1住院处的功能住院处的功能2住院病人的登记住院病人的登记3住院病人常用表格住院病人常用表格3一、住院处的功能一、住院处的功能p住院处的功能是负责为住院病人办理入院和出院手续。p具体流程：当病人入院时，住院处凭医生开具的住院证收取病人住院押金和医保卡，通过询问和登记的方式采集住院病人的自然信息和部分就诊信息，分派病案号，打印病案首页等；当病人出院时，计算费用、打印收费明细表及收据、退还医保卡等。4二、住院病人的登记二、住院病人的登记病人登记的要点如下：（一）第一次住院的患者 p患者第一次到医院住院，应该作为一个新患者登记，但必须问清楚患者是否住过院，以证实是不是新住院患者
2、，确定是否真的没有建立过住院病案。（住院登记处工作人员利用HIS系统输入患者就诊卡号，就可了解患者是否第一次住院，或历次住院的基本信息。）5二、住院病人的登记二、住院病人的登记（二）无病案的病人 如果患者没有建立过住院病案，就要收集患者的身份证明资料，记录在新的住院病案首页上，并给予登记号即病案号。在发出的登记号下登记患者的姓名以免今后发放重复号码。登记应包括以下内容：登记号（病案号）、患者姓名、登记日期、科别。（HIS系统对住院患者登记已程序化，内容详细、准确，计算机控制新住院病案号发放。利用激光打印住院病案首页基本信息取代了以往人工填写。）6二、住院病人的登记二、住院病人的登记（三）有住院
3、病案的患者p如果患者曾经住过院即已有住院病案，使用原病案号，通知病案科将原住院病案送达病室。并根据提供的信息核对住院患者姓名索引卡，记录所有信息变化情况。(病人就诊卡的使用，实际上患者第一次来院就诊时即有了ID号以及病案号，患者在办理住院登记时，只需核对就诊卡显示的患者基本信息，根据病案首页的项目做 缺项补充，使用就诊卡原有的病案号。)7三、住院病人常用表格三、住院病人常用表格主要有两类：一类是住院处等医疗辅助部门使用的各种信息登记表；另一类是临床医疗部门填写的各种临床信息表单。（一）住院证（住院通知单）住院证（住院通知单） 是由门、急诊医师根据病情需要给门、急诊病人签发的一种表格式医学文书。
4、1、用途病人基本信息载体住院通知书简单告知和约定8三、住院病人常用表格三、住院病人常用表格（一）住院证（住院通知单）2、基本格式常见的格式是三栏式：第一栏：病人初诊信息栏第二栏：病人社会信息栏第三栏：住院须知见课本P109表5-19三、住院病人常用表格三、住院病人常用表格（二）住院病人登记表1、用途是收集住院病人基本信息的源头，在信息系统不完善的医疗机构，目前仍在使用住院病人登记表。2、基本格式常见的格式是一栏式：包含病人身份证明信息、病情及就诊信息、付费类别信息等。见课本P110表5-310第二节 住院病案首页1住院病案首页的用途、格式与填写住院病案首页的用途、格式与填写2病人基本信息和医疗
5、信息的采集病人基本信息和医疗信息的采集3疾病与手术操作编码疾病与手术操作编码4住院病案首页信息的检索与利用住院病案首页信息的检索与利用11一、住院病案首页的用途、格式与填写一、住院病案首页的用途、格式与填写（一）用途是本册病案信息的综合反映，是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据。（二）基本格式全国统一病案首页(2012年1月1日卫医政发（2011）84号文件) 见课本P112表5-4、5-512（三）填写要求 见课本P111-1181、基本要求2、项目填写说明病案首页疾病诊断的填写（1）医师对填写疾病诊断的责任（负全部责任）（2）疾病诊断的构成、诊断书写方式、主要诊断选择规则
6、一、住院病案首页的用途、格式与填写一、住院病案首页的用途、格式与填写13二、住院病人信息采集二、住院病人信息采集（一）住院病人信息p住院病人信息采集是信息加工、统计分析、提供利用的重要环节，也是基础工作。p住院病人信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据1、病人基本信息2、医疗信息3、相关的资料（医疗统计信息、病人的文件和记录、医疗费用及其他）14二、住院病人信息采集二、住院病人信息采集（二）住院病人信息采集操作流程1、门、急诊对病人初诊信息的采集阶段采集执行者：门、急诊医师和挂号员采集内容：病人的身份证明资料；病人初诊基本信息方式：直接问答，结合辅助检查方式载体：门诊病案
7、和住院证（或住院通知单）15二、住院病人信息采集二、住院病人信息采集2、住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段采集执行者：住院处的登记人员采集内容：病人的基本信息项目；住院证传递的医疗信息方式：现场问答方式载体：住院登记表。或直接录入HIS系统关键：信息质量16二、住院病人信息采集二、住院病人信息采集3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段（最重要的环节）采集执行者：病房主管医师、护士和医技人员采集内容：病人所有医疗信息方式：根据病案书写规范和病案格式规范，在上级医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。17二、住院病人信息采集二、住院病人信息采集4、病案管理部门对住院病人各种信息资料的整
8、理归档阶段对住院病人各种信息资料，进行信息的二次加工、整理、审核、编目、成册和归档，使之形成可以重复利用的、完整的信息资料住院病案18二、住院病人信息采集二、住院病人信息采集（三）住院病人信息采集与医院统计的关系p住院工作统计常用指标：住院病人动态统计、治疗效果统计、病床使用统计、诊断符合情况统计、危重病人抢救统计、疾病和手术分类统计、婴儿出生情况统计、医院感染统计等。p住院病人信息采集是医院统计的重要组成部分，住院病人信息采集与医院统计是一条流水线上的两个环节，信息采集在前，医院统计在后。19三、疾病与手术操作编码三、疾病与手术操作编码（一）编码工作与质量保障p疾病与手术操作编码，是病案科学
9、管理中的一项基本工作，是把病案首页上医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康问题，用国际标准予以分类编码建成索引，以备日后科研、教学、查询、统计分析、检索之用。p国外从事疾病分类编码的工作人员必须经过专业培训，参加专业协会的考试并持证上岗。中国医院协会病案管理专业委员会自2005年以来开展国际疾病分类编码技术资格认证考试。p目前，我国病案的疾病编码使用的是国际疾病分类ICD-10；手术操作分类使用的是2011年版的ICD-9-CM-3.20三、疾病与手术操作编码三、疾病与手术操作编码（二）编码数据库的建立与维护卫计委发布国标版疾病分类与代码库，此编码库在ICD-10标准编码基础上拓展到6位编码
10、，一共对22739个疾病进行了扩展，这些疾病条目可以统一到医院疾病数据库中，满足各级医院的编码需要。21三、疾病与手术操作编码三、疾病与手术操作编码（二）编码数据库的建立与维护1、标准库与医院库连接转换。p原则：每一疾病条目编码的转换均遵照疾病分类与代码p方法：（1）将标准库与医院库分开；（2）对医院库进行针对性修改。2、扩充码（内码）添加方法与应用p“00”：指6位扩展码的最后两位。如：B95.500链球菌感染p内码的添加：医疗机构可将“00”代码细分为“00A”“00B”等，供医疗机构内部使用。22四、住院病案首页信息的检索与利用四、住院病案首页信息的检索与利用据卫生部等级医院评审文件规定
11、：医院病案首页查询系统应该实现：（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院病人的病案信息；（2）根据病案首页内容的两个或两个以上项目，复合查询住院病人的病案信息。232425（一）各科出院病人登记查询1、各科出院病人登记表：主要项目：病案号、病人姓名、性别、年龄、出院及入院日期、科别、出院诊断、手术名称、切口愈合情况、治疗结果等。2、作用：（1）是查找病案的一个途径，可按出院日期或科别来查找所需的病案。（2）帮助统计工作提供部分原始数据。（3）核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案的归档情况。四、住院病案首页信息的检索与利用四、住院病案首页信息的检索与利用26272829（二）转科登
12、记查询1、 项目：除登记的必要项目外其他为入院日期、转出科别、转入科别、转科日期、诊断。 2、作用：主要作为统计的原始资料，也可作为提供病案的原始记录。 3、举例：某患者因颅内血管畸形入院神经外科手术后，因突发急性心梗转入内科治疗，该病人最后治疗好转由内科出院。当神经外科需该病案进行讨论时，可以从这项登记中提供病案。四、住院病案首页信息的检索与利用四、住院病案首页信息的检索与利用30（三）死亡登记查询1、项目：必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、病理诊断等2、作用：通过它可以掌握全部死亡病例的情况，从而：迅速准确地提供死亡病案。作为统计的原始资料，统计出医院内某一时期的死亡情况。根据死亡病案，
13、分析死亡原因，检查和分析医疗工作质量。四、住院病案首页信息的检索与利用四、住院病案首页信息的检索与利用3132第三节 住院病案的收集与整理1住院病案的建立与形成住院病案的建立与形成2出院病案的回收与管理出院病案的回收与管理3出院病案的整理出院病案的整理4出院病案的排列出院病案的排列33一、住院病案的建立与形成一、住院病案的建立与形成（一）住院病案的建立1、病案通常从病人第一次在挂号处、住院处或在急诊就医时开始建立2、建立病案的第一步是收集病人基本和准确的身份证明资料3、为病人分派一个病案号4、如果病人准备住院或留在急诊室观察，则必须有暂定的或明确的住院诊断，即病人接受治疗的原因必须记录在病案首
14、页上，然后病案随病人被一起送到诊室或病房。34一、住院病案的建立与形成一、住院病案的建立与形成（二）住院病案的形成1、建立住院病案并分派病案号2、病房医师、护士的诊疗和护理记录3、病人的治疗过程、最后诊断和出院记录4、病人住院期间的所有资料返回病案科5、病案的整理、装订和归档35一、住院病案的建立与形成一、住院病案的建立与形成一份完整病案的标准:1、有足够的资料证实已作出的诊断2、叙述执行的是什么手术、为什么做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程3、叙述最后的诊断及外科手术操作4、由治疗病人的医务工作者签名以证实无误5、如果病案是逐步汇集的，应有足够的资料使其他医师或卫生工作人员能够接管
15、对该病人的治疗6、完整地收集病人所有的医疗资料及相关资料7、严格按照资料顺序的规定进行整理、装订8、完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的9、准确无误地归档36一、住院病案的建立与形成一、住院病案的建立与形成（三）病案的基本内容1、鉴别资料为了将来用于医疗、法医鉴定、科研和教学，病案必须包括足够的资料用以鉴别病人的病案。如：病人姓名、性别、年龄、出生年月日、民族、国籍、工作单位、家庭住址、籍贯、身份证号码、病案号等等。2、病人的病史记录记录病人的既往病史、现病史以及家族的疾病史。3、常规体格检查记录记录一些与本次病情有关的具体检查及常规的体格检查，通常有呼吸系统（肺
16、）、循环系统（心脏、血压）、消化系统（肝、脾）、神经系统等的叩、听、触检查记录。37一、住院病案的建立与形成一、住院病案的建立与形成4、病程记录记录病人在住院期间病情的发生、发展及转归过程。包括：首次病程记录、日常病程记录、 上级查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录 、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等一切有关病程进展的记录。5、诊断及治疗医嘱该部分记录包括医师的会诊记录（会诊指当某科病人的疾病在治疗过程中疑有他科情况时，请他科（或他院）医师共同对该病人
17、的病情做出诊断和治疗的活动过程）。拟诊断、治疗所施方法的医嘱（医嘱指医师为病人的治疗给予护士的指示记录，医嘱分为口头医嘱、临时医嘱及长期医嘱）。38一、住院病案的建立与形成一、住院病案的建立与形成6、必要的诊疗通知及病人同意书这部分记录包括：病人病重、病危通知书（此通知书是下达给病人家属的，为一式两份，病人家属及院方各执一份）和医疗操作、手术同意书（凡进行具有一定危险性或对病人可能造成一定不良影响的操作时，需征得病人或病人家属或其授权人的签字同意方能进行）。它们具有一定的法律作用。7、临床观察记录是医师及护士对病人病情观察的记录，如病人体温单、护理单、特别护理记录等等。8、操作及实验室检查报告
18、如临床所做的腰穿（抽取脑脊液）、骨穿（骨髓穿刺）、活组织检查等报告；各种生化检验，如：血、尿、便常规报告； 光、放射、扫描、核磁共振、超声检查、心电图检查等报告。39一、住院病案的建立与形成一、住院病案的建立与形成9、医疗结束时的结论出院记录通常称之为出院小结，其内容包括最后的诊断、治疗后的结果、治疗过程的小结（简明扼要）及对病人出院后的建议等。10、病案的特殊标志不论是住院病案还是门诊病案，有些重要的医疗信息需要使用特殊的标志迅速引起使用者的注意。如：青霉素过敏。患者装有心脏起搏器。肾透析的病人等。这些信息应在病案首页特殊的标题上显示出来。如果这些内容出现在病案资料的其他地方，应使用色标以表
19、示这是使用者需注意的特殊和重要的资料。病案工作者在整理时，有义务提醒医师对重要的问题或事件等信息的遗漏及时补充增添，并按有关规定做出明显的标志。40二、出院病案的回收与管理二、出院病案的回收与管理病案管理人员应在病人出院24小时内将所有的出院病案全部收回。对未能按时收回的病案应有记录。41三、出院病案的整理三、出院病案的整理（一）出院病案的整理整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确定资料的完整性、准确性，使病案的组成统一化、内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。病案整理是一项极细致
20、的工作，各科记录项目不同，各种疾病的常规检查亦各不相同，病案工作者在每日整理分析病案时，就必须细致地一一检查。每一册出院病案、每一科所需要的项目必须填写完整；每一种疾病的常规和必要的特殊检查必须要齐全。42三、出院病案的整理三、出院病案的整理（二）任务p每日上午至各病室巡收前一日出院病人的病案，同时送出病案首页及化验单；或每日签收从病室或其他部门（如统计室、住院处）送回的出院病案。p按照出院病案内容的排列程序的规定做好整理编序装订工作。p负责出院及分科登记工作。p负责督促有关医师及时完成病案记录。p负责对出院病案书写质量的检查工作，及时向领导和有关科室反映情况，保证病案记录的完整。p负责出院病
21、案完成后病历页码的标注。43三、出院病案的整理三、出院病案的整理（三）要求p按时收回或签收出院病案，应注意收回老病案，个别未能及时收回的病案应登记，并注意在短时间内再次收取。p整理出院病案必须逐页检查姓名、病案号，检查病案收发室的字迹是否工整易认，检查各种化验回报的粘贴，不合要求者应撕下重新粘贴，每页记录纸的右上角应书写页数码。p检查各项记录是否完整，发现记录不全、书写差错者，及时通知有关医师补写或重写，保证资料准确、完整。p及时准确地做好出院及分科登记，字迹应工整易认，不得潦草，且必须用钢笔书写。登记出院日期必须将年、月、日一一注明，不得只写月、日，不记年份。44三、出院病案的整理三、出院病
22、案的整理（三）要求p使用病案全程计算机网络化管理时，应及时录入病人出院的信息，保证各项登记完整，易于查阅和检索。p装订时应以底边和左边为准，将所有记录页对齐，如用线绳装订应勒紧，使之平整。45三、出院病案的整理三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程p在病人出院前一天，病房经治医师将住院病案、门诊病案、出院证、诊断证明书和出院后用药处方等填写并签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理后，放入固定地点，病历在病人出院后24小时内由病案室人员回收至病案室。p一切诊治结果报告，均应及时归入病案p病案室对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理p将整理好的病案，加盖封面、封底或
23、封袋，并在封面显著位置盖印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订、标注页码。死亡病人的门诊病案应附于住院病案首页的后边。46三、出院病案的整理三、出院病案的整理（四）出院病案整理工作流程p病案室于每月月底清点出院病案份数，如有缺少应及时查找归档p已装订的病案，在出入院病人总登记本上逐项进行登记，并进行疾病和手术分类编码。死亡病人应进行死亡登记或死亡病人编目p编目完毕的病案，应及时按病案号顺序排列归档p收到病区用毕退回的其他医院病案，应及时在病案收发本上登记，然后挂号寄还原医院。47四、出院病案的排列四、出院病案的排列（一）病案的排列方式1、一体化病案（Integrated M
24、edical Records简称：IMR）一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。优点：提供了一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌缺点：几乎不可能进行同类信息的比较48四、出院病案的排列四、出院病案的排列2、资料来源定向病案（Source Oriented Medical Records 简称：SOMR）资料来源定向病案是根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。我国大都采用此法。49四、出院病案的排列四、出院病案的排列3、问题定向病案（Problem Oriented Medical Records简
25、称：POMR）1、问题定向病案是根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准而建立的一种结构病案形式。由劳伦斯.韦德于20世纪50年代后期首先设计的。2、问题定向病案的组成部分（1）数据库：建立一个综合的数据库。内容包括：病人的主诉、现病史、既往史、系统检查及体格检查的结果。（2）问题目录：放在病案的前面，类似书中的目录。“问题”是指那些需要管理或有诊断意义的检查，即指任何影响个体健康生存及生活质量的情况。问题目录的内容：每个问题都有注上日期、编号、标题、活动问题、非活动问题、已解决的问题。50四、出院病案的排列四、出院病案的排列（3）最初的计划：根据问题目录中所确定的问题，制定病人问题管理的最初
26、计划。包括：诊断性计划、治疗性计划、病人教育计划（4）病程记录：按问题编制，可以是叙述性的，也可以是流程表式的。（5）出院摘要：总结已为病人解决了的特殊问题的治疗结果，并可着重介绍出院时没有解决的问题及简要地指出将来的诊断、治疗及教育计划。3、问题定向病案的作用：工具，使病案资料明确显示出来，促进交流；结构病案在系统中促进计算机应用、临床科研及教学，完善医疗评价的资料检索；将病人看作一个整体，提高医疗质量。51四、出院病案的排列四、出院病案的排列4、问题定向病案的应用范围：不是广泛使用。主要在一些小医院、诊所或初级卫生保健中心使用。5、问题定向病案书写方式的主要优点：要求医师全面考虑和处理病人
27、的所有问题；使医师按问题严重程度的顺序去解释和处理病人的问题；在使用病案时，能按任一问题的进程了解病人的情况。6、病案人员的责任：准备结构合理的表格。52四、出院病案的排列四、出院病案的排列（二）常用的病案排列次序病案记录的编排等程序，各部分应依日期先后排列，但病人住院治疗期间与其出院后的病案编排程序几乎相反，特别是护理记录及医嘱部分。原因是当病人正在治疗期间，医师所要参阅的是病人最近的病情及其医疗措施，故将最近期的放在上面，病人出院后病案装订成册系长久性的形式，故应依日期先后程序排放。出院病案一般可分为5个部分：1、病案首页2、医疗部分 3、检验记录4、护理记录 5、各种证明文件53四、出院
28、病案的排列四、出院病案的排列住院期间病案的一般排列顺序：1、体温单（按日期先后倒排）。2、长期医嘱单、临时医嘱单 （按日期先后倒排）。3、入院记录、入院病历。4、病程记录（按页数次序顺排）：包括首次病程记录和日常病程记录。手术病例还须有：术前小结、术前讨论记录（中等以上手术）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排） ；麻醉术后访视记录、术后病程记录。5、病重（病危）病人护理记录。 6、出院记录、死亡记录。54四、出院病案的排列四、出院病案的排列7、输血治疗同意书8、特殊检查（特殊治疗）同意书9
29、、会诊记录单（按日期先后顺排）10、病危（重）通知书11、病理资料12、辅助检查报告单（按日期先后顺排）13、医学影像检查资料（按日期先后顺排） 14、病案首页15、住院证16、 门诊病历17、 以前住院病案或其他医院诊疗记录和有关检查资料55四、出院病案的排列四、出院病案的排列出院病案的一般排列顺序：1、目录页（由病案科填写，一次住院者可省略）2、住院病案首页3、入院记录（包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 、体格检查 、专科情况、辅助检查、初步诊断、拟诊讨论等）4、病程记录（按日期先后顺排）包括：首次病程记录、日常病程记录、 上级查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录 、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等一切有关病程进展的记录。5、出院记录或死亡记录 、死亡病例讨论记录56四、出院病案的排列四、出院病案的排列6、输血治疗知情同意书7、特殊检查（特殊治疗）同意书8、会诊记录9、病危（重）通知书10、 病理资料11、辅助检查报告单12、医学影像检查资料13、体温单14、医嘱单57四、出院病案的排列四、出院病案的排列15、新生儿病历16、病重（病危）病人护理记录17、住院证18、随诊记录19、尸检报告
