1、基础知识基础知识Basic knowledge of coronary angiographyBasic knowledge of coronary angiography冠脉造影1定义定义2冠状动脉正常解剖冠状动脉正常解剖3冠脉造影适应症冠脉造影适应症4冠脉造影禁忌症冠脉造影禁忌症目录5造影术前准备造影术前准备6血管入路、体位血管入路、体位7造影术后常规处理造影术后常规处理8冠脉造影并发症冠脉造影并发症目录Part one冠脉造影定义Trust me冠脉造影定义冠状动脉造影 是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床
2、，被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠脉造影定义1959年美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一
3、步完善并得以广泛推广应用 。Part two冠状动脉正常解剖Trust me冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉主干（LM）起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支（D）、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有钝缘支（OM）。右冠状动脉(RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦，
4、供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等冠 状 动 脉 正 常 解 剖Part three冠脉造影适应症Trust me冠 脉 造 影 适 应 症冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价 。以诊断为主要目的以诊断为主要目的以治疗为主要目的以治疗为主要目的不明原因的胸痛，
5、无创性检不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。查不能确诊，临床怀疑冠心病。不明原因的心律失常，如顽固不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。有时需冠状动脉造影除外冠心病。不明原因的左心功能不全，不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。需要行冠状动脉造影。无症状但疑有冠心病，在高危无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗察、运动员及消防队员
6、等或医疗保险需要保险需要冠 脉 造 影 适 应 症以诊断为主要目的以诊断为主要目的123456经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）或冠状动脉旁路移植术后复发或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛心绞痛先天性心脏病和瓣膜病等重先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄大手术前，年龄50岁，其易岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进样硬化，可以在手术的同时进行干预。行干预。冠 脉 造 影 适 应 症以治疗为主要目的以治疗为主要目的临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。临床冠心病诊断明确，行冠
7、状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。 稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳。 不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。 发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循
8、环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。 无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。 CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。 原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。 冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。Part four冠脉造影禁忌症Trust me有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者对碘或造影剂
9、过敏电解质紊乱严重的肝、肾功能不全者冠 脉 造 影 禁 忌 症对碘或造影剂过敏未控制的严重心律失常如室性心律失常Part five造影术前准备Trust me冠状动脉造影的术前准备导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。患者及家属签署同意手术的知情同意书。术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。备皮。碘过敏试验。留置针穿刺等。Part six血管入路、体位Trust me冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。血管入路股深动脉股深静脉股静脉股动脉桡动脉肱动脉 正位+头位：观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处 蜘蛛位：观察LM、LA
10、D、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部右前斜+足位：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM 开口和体部左前斜+头位：观察LAD中、远段和对角支开口常 用 的 投 照 体 位左冠状动脉造影常用的投照体位：常 用 的 投 照 体 位右冠状动脉造影常用的投照体位：左前斜：RCA呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支后前位+头位：RCA呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况Part seven冠状动脉造影术后的常规处理Trust me监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷
11、带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。术后或次日查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。股动脉穿刺的患者第3天出院。造 影 术 后 的 常 规 处 理Part eight造影术后常见并发症Trust me假性动脉瘤股动静脉瘘腹膜后出血前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征造 影 术 后 常 见 并 发 症颈部及纵隔血肿血管迷走反应
12、及处理冠状动脉穿孔和心包填塞重要脏器栓塞造 影 术 后 常 见 并 发 症假性动脉瘤 指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝
13、药物。造 影 术 后 常 见 并 发 症股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管造 影 术 后 常 见 并 发 症腹膜后出血 指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当
14、有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：立即停用抗凝药物。使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。造 影 术 后 常 见 并 发 症前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征 前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推
15、送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时（6小时内）切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如
16、有肌肉坏死应一并切除干净造 影 术 后 常 见 并 发 症颈部及纵隔血肿 是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。主要表现为相应部位疼痛、低血压等。如出血自限，预后良好。如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管。造 影 术 后 常 见 并 发 症血管迷走反应及处理 常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促、心悸、极度乏力。而最重要的表现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉
17、注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。造 影 术 后 常 见 并 发 症冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口，若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药静注及静脉补液等。冠状动脉造影术是十分安全的手术方法。目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0.1%。感 谢 您 的 观 看感 谢 您 的 观 看Without ideal, life is a desert, not angry; Without ideal, life is like night, without light; Without ideal, life is like a maze, without direction.2018
