1、ppt课件.1胸心大血管外科ppt课件.2病情观察的意义病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。ppt课件.3病情观察的内容一、一般情况的观察二、生命体征的观察 ppt课件.4一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物ppt课件.51.发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分
2、为匀称型、瘦长型、矮胖型。ppt课件.62.饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。ppt课件.73.面容与表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容ppt课件.84、体位主动体位被动体位被迫体位ppt课件.95、姿势与步态蹒跚步态
3、：见于佝偻病、大骨节病醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者跨阈步态：见于腓总神经麻痹剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者ppt课件.106、皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化ppt课件.117、呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随症状ppt课件.128、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。ppt课件.13ppt课件.141
4、、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度ppt课件.15意识障碍程度的判断：嗜睡：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡 意识模糊：意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现ppt课件.16意识障碍程度的判断：昏睡：昏睡：病人处于沉睡
5、状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态昏迷昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷ppt课件.17意识障碍程度的判断：浅昏迷浅昏迷: :病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷中度昏迷: :对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁深昏迷：深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁ppt课件.182）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆(1
6、)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹ppt课件.19瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人ppt课件.202、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、
7、甲减、洋地黄中毒等 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时老年人 55-60次/分新生儿 120-160次/分婴儿 120-140次/分幼儿 90-100次/分学前期儿童 80-90次/分ppt课件.212、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动ppt课件.22正常心电图ppt课件.23窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardiappt课件.24窦房结起源的心律失常Dysrhythmias
8、 Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardiappt课件.25窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦窦性不规则性不规则心律心律Sinus Dysrhythmiappt课件.26窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性静止窦性静止Sinus Arrestppt课件.27心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房扑扑Atrial Flu
9、tterppt课件.28心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房颤颤Atrial Fibrillationppt课件.29心房起源的心律失常心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractionsppt课件.30异常心电图异常心电图ppt课件.31心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性心动过速性心动过速Ventricular Tachycardiappt课件.32提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关
10、的P波。ppt课件.33室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律ppt课件.34ppt课件.35心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室颤颤Ventricular Fibrillationppt课件.36室颤室颤ppt课件.37心室起源的心律失常心室起源的心律失常室室性逸搏性逸搏Ventricular Escape Complexesppt课件.38心室起源的心律失常心室起源的心律失常停停搏搏Asystoleppt课件.39心室起源的心律失常心室起源的心律失常人人工起搏器心律工起搏器心律Artificial Pacemaker Rh
11、ythmppt课件.40无脉搏性心电活动ppt课件.41无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞 ,张力性气胸,缺氧,酸中毒, 大面积肺栓塞，心室壁破裂.ppt课件.422、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等常见于心房纤颤的病人ppt课件.432、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强
12、而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。ppt课件.442、循环系统的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟ppt课件.452、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg体位影响：立位坐位 卧位 部位影
13、响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg吴氏计算公式吴氏计算公式：ppt课件.462、循环系统的观察测量时袖带测量时袖带宽度要合适，宽度要合适，太窄测得数太窄测得数偏高，太宽偏高，太宽测得数偏低。测得数偏低。缠绕过紧测缠绕过紧测得数偏低，得数偏低，过松测得数过松测得数偏高偏高ppt课件.472、循环系统的观察 5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标 正常值为：512H2OCVP能反映循环血量及右心功能的原因在于解剖位
14、置ppt课件.48CVP 意义正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值ppt课件.49CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容量不足量不足适当补液，注意改善适当补液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠
15、正酸中毒、扩张血管扩张血管高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试验ppt课件.50、呼吸系统的观察 年龄 每分钟呼吸次数 呼吸:脉率 新生儿 4050 1 : 3 1岁 3040 1 : 34 3岁 2530 1 : 34 7岁 2025 1 : 4 14岁 1820 1 : 4 1）概念：）概念：机体与外环境之间的气体交换的过程称为呼吸，正常女性以胸式呼吸为主，正常男性及儿童以腹式呼吸为主2）正常值）正常值（安静状态下，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声且不费力）
16、： ppt课件.51、呼吸系统的观察3）生理变化）生理变化（1）年龄年龄 年龄越小，呼吸频率越快（2）性别性别 同年龄的女性呼吸频率略高于男性（3）血压血压 血压大幅度变动时可以反射性地影响呼吸，血压升高，呼吸减弱减慢，血压降低，呼吸加深加快（4）温度温度 体温上升（发热或剧烈运动后）呼吸频率随之加快，体温下降，呼吸变深变慢（5）情绪情绪 突然惊醒时，呼吸会发生临时中断，狂喜或悲痛时，会发生呼吸痉挛现象，吸气和呼气的比值会随情绪的改变而改变（6）运动运动 运动时机体代谢增高，呼吸加深加快，肺通气量增大以适应增高了的机体代谢的需要（7） 气压气压 人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不
17、足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快ppt课件.52、呼吸系统的观察4）常见的呼吸系统症状和体征）常见的呼吸系统症状和体征1.呼吸困难呼吸困难 指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸机加强收缩的表现。最常见原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变、肺不张、心力衰竭等ppt课件.53分型：分型： 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 上呼吸道部分梗阻，吸气时间显著长于呼气时间，出现三凹征，见于喉头水肿、喉头异物 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，下呼吸道部分梗阻时，呼气时间显著长于吸气，多见于哮喘、肺气肿等 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼气和吸气均感费力，呼
18、吸表浅 ，频率增加，多见于肺部感染、大量胸腔积液积气和气胸的患者、呼吸系统的观察ppt课件.54、呼吸系统的观察2.咳嗽咳痰咳嗽咳痰 分干咳和咳嗽带痰，评估咳嗽的频率和程度、痰液的量、颜色 、气味和粘稠性，是否有脓或血液，必要时留取痰标本，如有咯血，还需评估咯血是否与咳嗽有关，了解血液的来源（鼻腔、呼吸道或胃肠道），另需评估咯血的量、颜色、持续时间，是否与痰液混合 3. 喘息喘息 喘息是高速的气流通过狭窄的气道引起呼吸时伴高调的声音。哮喘、急性支气管炎、肺炎等可引起踹鸣音，踹鸣音可出现在吸气、呼气期，或两期都存在，评估诱发因素（致敏原、活动、呼吸道感染、压力等）ppt课件.55、呼吸系统的观察
19、4.胸痛胸痛 疼痛的位置、持续时间、频率及反射情况5.发绀发绀 发绀是由于血液中还原血红蛋白增多，使皮肤与粘膜等部位呈蓝紫色，在口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处较易观ppt课件.56、呼吸系统的观察4.胸痛胸痛 疼痛的位置、持续时间、频率及反射情况5.发绀发绀 发绀是由于血液中还原血红蛋白增多，使皮肤与粘膜等部位呈蓝紫色，在口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处较易观ppt课件.57、呼吸系统的观察5）异常呼吸型态异常呼吸型态1.1.频率异常：频率异常：呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢及心功能不全，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加18次/分 呼吸过缓：10次/分，见于内压增
20、高、麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者ppt课件.58、呼吸系统的观察2.深浅度的异常：深浅度的异常：浅快呼吸 见于呼吸肌麻痹、严重腹胀、腹水及肺部、胸膜、胸壁疾病或外伤、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、肋骨骨折等，若呼吸表浅不规则，有时呈叹息样，多见于濒死患者深快呼吸 见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时，出现过度通气，有时可引起呼吸性碱中毒深度呼吸 又称库斯莫呼吸，表现呼吸深大而规则，可伴有鼾音，常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的患者ppt课件.59、呼吸系统的观察3.节律异常节律异常潮式呼吸 是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段时间的呼吸暂停（5
21、30s），又开始如上变化的周期性呼吸，呼吸运动呈潮水般涨落样。多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎及巴比妥类药物中毒和濒死的患者间断呼吸 有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。预后严重，常在呼吸完全停止前发生叹气样呼吸 表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声，多见于神经衰弱、精神紧张的患者，反复发作是临终前的表现ppt课件.60、呼吸系统的观察4.音响异常音响异常蝉鸣样呼吸 吸气时有一种高音调的音响，多因细支气管、小支气管堵塞，使空气进入发生困难所致，见于喉头水肿、喉头异物、支气管哮喘等患者鼾声呼吸 由于气管或支气管内有较
22、多的分泌物聚积，使呼气时发出粗糙的鼾音，见于昏迷或神经系统疾病的患者ppt课件.61、呼吸系统的观察5.形式异常：形式异常：胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 见于胸膜炎、胸壁外伤腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 见于腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤ppt课件.62、呼吸系统的观察6）测量呼吸的技术）测量呼吸的技术 1、尽量去除影响呼吸的生理因素，在患者松弛的状态下测量2、取舒适体位，嘱其放松，观察表情、肤色及胸、腹的起伏状况3、在测量脉搏后，扔保持诊脉姿势，观察患者的呼吸，若呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数ppt课件.634、体温的观察1）体温过高发热程度的判断 低热 3
23、7.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理ppt课件.644、体温的观察2）体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温ppt课件.655、泌尿系统监测1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者ppt课件.665、泌尿系统监测2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、
24、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病ppt课件.675、泌尿系统监测3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。ppt课件.685、泌尿系统监测6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽
25、的排尿环境，必要时行导尿术ppt课件.696、水、电解质、酸碱平衡监测水水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能ppt课件.707、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。ppt课件.71下课啦!谢谢！
