1、容 量 管 理 病例1 术前诊断 1.冠心病 不稳定型心绞痛； 2.心脏瓣膜病 主动脉根部、窦部及窦管交界处环缩呈隧道样狭小，主动脉壁多发环状钙化，主动脉根部及主动脉瓣轻度狭窄； 3.高脂血症； 4.外周动脉粥样硬化； 5.黄瘤病病例1 手术情况： 冠状动脉搭桥术 昨日8:00入手术室，21:15回监护室 总共转流400min，主动脉阻断279min，心脏停跳283min，辅助循环76min病例1 术后第一天 12:15心电监护：HR 118bpm，ABP 94/55mmHg，CVP 22mmHg， PAP 49/35mmHg，SaO2 99%呼吸机：A/C模式，呼出潮气量622ml，f15次
2、/分，FiO250%，PEEP6cmH20病例1 术后第一天 12:15查体：NE0.1ug/kg/min，E0.035ug/kg/min，左西孟旦2ml/h，米力农2ml/h，舒芬5ml/h，力蒙欣2ml/h，RASS -1，BT37.9，球结膜水肿明显，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音和痰鸣音，腹软，未闻及肠鸣音，四肢末梢偏凉水肿明显，前2h尿量70ml，昨日术后至早上7:00总入量4100ml，尿量745ml，引流量500ml。病例1 血气分析 05:30 09:30 12:15(肺动脉血) Ph 7.36 Ph 7.35 Ph 7.34 PCO2 41 PCO2 42 PCO2 51 PO
3、2 87 PO2 127 PO2 24 BE -2.1 BE -2.3 SvO2 38% Lac 5.8 Lac 4.7 Lac 2.6病例1 术后第一天 12:15 HR 118 漂浮导管 ABP 94/55 CO 4.99 CVP 22 CI 2.74 PAP 49/35 SVR 630 SaO2 99% NE 0.1 E0.035，米力农2ml/h，左西孟旦2ml/h 2h尿量70ml 四肢水肿明显下一步治疗？下一步治疗？补液？补液？利尿？利尿？容量管理1.有关容量的一些概念1.血管内容量和血管外容量2.心脏前负荷（静脉回心血量）3.心排出量（CO）4.有效循环血量一、有关容量的一些概念
4、1.血管内容量和血管外容量一、有关容量的一些概念有效循环血量1.迂回通路2.直捷通路3.动静脉短路容量管理二、组织灌注1.正常机体运作二、组织灌注2.氧输送及其相关问题二、组织灌注2. 氧输送及其相关问题二、组织灌注2.氧输送及其相关问题二、组织灌注2.氧输送及其相关问题氧耗量 vs 氧输送 二、组织灌注3.组织低灌注状态 vs 组织缺氧二、组织灌注4.组织灌注状态评估代偿反应指标微循环上游灌注指标氧代谢失衡指标器官损伤和功能障碍二、组织灌注4.组织灌注状态评估二、组织灌注4.组织灌注状态评估B）微循环上游灌注指标二、组织灌注4.组织灌注状态评估二、组织灌注4.组织灌注状态评估二、组织灌注4.
5、组织灌注状态评估血流动力学治疗的重要目标是达到氧输送与氧需量相“匹配”氧输送要够全身细胞代谢需求的氧量也不能过度灌注，过度灌注不是没用而是有害二、组织灌注4.组织灌注状态评估 结论，不仅仅是“不足”和“充足”，还应该有第三个结论“是否过负荷” 保护性血流动力学治疗策略 -防止灌注不足和过负荷并重容量管理三、补液与利尿补液利尿利尿与补液的转换点三、补液与利尿1.补液治疗-容量复苏“金三角”乳酸CVP容量反应性三、补液与利尿1.补液治疗血流动力学治疗的起点是CO，而不是CVP，如果组织灌注不好的原因是CO正常或者偏高，SVR偏低，首先应该增加SVR，而不是补液或者强心三、补液与利尿1.补液治疗A)
6、补液时机：低CO容量反应性阳性组织灌注不好B)补液速度：以不阻碍静脉回流的最快速度C)其他方面：液体种类、补液途径等D)补液终点：补液时机不成立时就是补液终点三、补液与利尿2.利尿纠正组织灌注过负荷状态改善或者保护心肺功能SVPrPr：心脏前负荷SV：心脏每搏输出量三、补液与利尿12:15 CO 4.99CI 2.74HR 120 14：15 CO 5.2 CI 3.4HR 120速尿20mg iv2h尿量850ml病例1三、补液与利尿A)组织灌注过负荷状态三、补液与利尿12:15 CO 4.99CI 2.74HR 120 SvO2 38%SvO2 38% 14：15 CO 5.2 CI 3.
7、4HR 120 速尿20mg iv2h尿量850ml病例1利尿6H后 CI 3.0HR 110 SvO2 65% SvO2 65% 三、补液与利尿A)组织灌注过负荷状态 血管外容量多（水肿明显） CO偏高 利尿后CO不降低三、补液与利尿B)改善或者保护心肺功能 改善心肌顺应性 左右心的匹配三、补液与利尿3.利尿与补液的转换点-静脉回流量已经跟不上利尿量，机体开始有代偿反应来维持回心血量，CO开始低于目标值时。三、补液与利尿3.利尿与补液的转换点“目标”在哪里？充血性心衰？肺水肿？肾脏低灌注？把握器官与器官之间的平衡容量管理四、容量管理的思路1.前向血流好吗？2.后向血流好吗？3.心功能匹配吗？
8、四、容量管理的思路灌注好不好？好不好AB四、容量管理的思路A：心脏前负荷（Pr）与心功能的匹配Pr多心功能多利尿降低心肌收缩力四、容量管理的思路B：CO与SVR的匹配1.CO低、SVR高2.CO高、SVR低3.CO低、SVR低四、容量管理的思路1.CO低、SVR高Pr偏少、心功能偏多灌注压？补液Pr偏多、心功能偏少强心A高低或者正常扩血管不动SVR四、容量管理的思路2. CO高、SVR低Pr偏少、心功能偏多降低心肌收缩力Pr偏多、心功能偏少利尿A灌注压？高或正常低不动SVR增加SVR四、容量管理的思路3.CO低、SVR低Pr偏少、心功能偏多补液Pr偏多、心功能偏少强心A灌注压低增加SVR总结有关容量的一些概念组织灌注补液与利尿容量管理的思路
