1、房颤导管消融适应症掌握河北医科大学第二医院心内四科 常亮1心血管病领域两个新的流行病心血管病领域两个新的流行病: :心力衰竭和房颤心力衰竭和房颤NEJM. 1997: 1360Eugene Braunwald2房颤的流行病学 2010年，全球共3350万AF患者 估计20岁以上人群患病率3% 国内2004年资料，35岁以上：0.77% 危险因素：高血压、心衰、CAD、瓣膜病、肥胖、DM、CKD2016 ESC AF 指南3房颤的导管消融指征-2016 ESC AF 指南阵发性房颤，导管消融可作为首选治疗方案术中没必要停用口服抗凝药，术后抗凝至少8周不管是射频还是冷冻，均应隔离肺静脉4药物治疗无
2、效的持续性和长程持续房颤推荐导管或外科消融-IIa房颤消融可以作为AF相关心动过缓避免按照起搏器的选择房颤伴心衰推荐消融，尤其怀疑心动过速心肌病者2016 ESC AF 指南：持续性房颤的导管消融52017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE AF 导管外科消融共识 药物治疗无效的持续性房颤-IIa药物治疗无效的长程持续房颤- IIb6关于房颤导管消融的顾虑成功率 安全性 费用7房颤的机制驱动灶的发现开创导管消融时代NEJM.1998:659NEJM.1998:659Michel HaMichel Ha ssaguerressaguerre90%90%以上的阵发性以上的阵发
3、性AFAF驱动灶位于肺静脉驱动灶位于肺静脉病因病因- -肺静脉内异常电活动肺静脉内异常电活动81999年国内首次报道房颤导管消融马长生马长生中国起搏和电生理杂志中国起搏和电生理杂志1999:1341999:1349双侧肺移植后几乎无房颤发生进一步证实肺静脉与房颤发生密切相关Eur Heart J. 2010 Jul 1110PAF导管消融5年疗效一次消融一次消融多次消融多次消融1次消融，5年成功率46.6%多次消融 5年成功率79.5%复发因素：肺静脉传导恢复Circulation. 2010;122:2368Circulation. 2010;122:236811长程持续性房颤导管消融5年成
4、功率-德国汉堡数据持续时间小于2年的效果好J Am Coll Cardiol 2012;60:19219 12房颤导管消融5年成功率-法国波尔多数据阵发，持续，长程持续房颤5年随访J Am Coll Cardiol 2011;57:1606 13导管消融致命并发症发生率0.1%死亡原因死亡原因病人例数病人例数心脏压塞心脏压塞 8 8中风中风 5 5心房心房- -食管瘘食管瘘 5 5大叶性肺炎大叶性肺炎 2 2心肌梗死心肌梗死 1 1难治性尖端扭转型室速难治性尖端扭转型室速 1 1突发的呼吸衰竭突发的呼吸衰竭 1 1心包外肺静脉穿孔心包外肺静脉穿孔 1 1单侧的肺静脉闭塞单侧的肺静脉闭塞 1 1
5、JACC 2009:17981995-2006，162中心中心32569例，共死亡例，共死亡32例例14房颤导管消融评价 阵发房颤-效果较好 持续性房颤-成功率不能令人满意 安全性-熟练术者，安全性高 费用-较高15有替代治疗吗？药物 左心耳封堵16AF的危害-不仅仅是血栓增加死亡率20-30%卒中归因于AFAF可导致左心功能不全AF导致认知功能障碍和痴呆2016 ESC AF 指南AF导致的死亡主要来自 猝死和心衰 17房颤导致心肌病和加重心衰Circulation. 2004;109:2839-2843 18心衰患者中房颤患病率不同临床研究、不同心功能NYHA分级下患病率Am J Card
6、iol 2003;91(suppl):2D8D 19房颤RR间期 短-长-短诱发VT缺血性心肌病患者Heart Rhythm 2018,720左心耳封堵： 预防了血栓，预防不了心衰和猝死，不改善症状21药物治疗效果欠佳n n101 101 1105110548489797163163343410110150506363155155随访 （月）15.66312121215122.76普罗帕酮22n n201 201 31531565658989182182249249190190随访 （月）15.612122112126胺碘酮胺碘酮多菲利特多菲利特药物治疗效果欠佳药物治疗效果欠佳23AF&HF:
7、药物治疗维持窦律 vs控制心率 1376名HF（LVEF0.35）合并AF的患者随机分为节律控制组和心率控制组 节律控制组首选胺碘酮，次选索他洛尔或多非利特，根据情况可以多次电复律 使用普通心电图进行随访 平均随访37个月，观察心血管死亡率N Engl J Med 2008;358:2667-77 24两组使用药物情况N Engl J Med 2008;358:2667-77 25窦性心律维持率N Engl J Med 2008;358:2667-77 26节律控制对死亡和卒中率无影响N Engl J Med 2008;358:2667-77 27节律控制不减轻心衰症状N Engl J Med
8、 2008;358:2667-77 28结论使用药物进行节律控制和心率控制不降低心衰合并房颤患者心血管死亡率N Engl J Med 2008;358:2667-77 29受体阻滞剂不改善HF&AF患者住院率Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43.SRAF30受体阻滞剂不改善HF&AF患者预后SRAFLancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43.31伴AF的HF，B受体阻滞剂改善预后作用不确定2016 ESC HF 指南32药物治疗总结 改善症状 预防血栓栓塞 不改善伴有心衰患者的预后33AF&HF:导管消融 vs 药物治疗随机
9、对照研究入选患者363名HF（LVEF0.35）伴AF（阵发或持续）患者随访37.8个月N Engl J Med 2018;378:417-2734导管消融成功率 通过ICD记录数据进行随访，60个月时 导管消融组63.1%维持SR，对照组为21.7% 导管消融组LVEF绝对值提高0.08N Engl J Med 2018;378:417-2735导管消融降低死亡率N Engl J Med 2018;378:417-2736导管消融降低心衰住院率N Engl J Med 2018;378:417-2737HFpEF&AF：导管消融疗效 回顾性分析230名HF合并AF接受导管消融治疗的患者 其中
10、HFrEF97例（42.2%），HFpEF133例（57.8%） 观察症状改善、不良事件、NYHA和心律失常复发Heart Rhythm 2018;15:651657 38导管消融明细改善心功能Heart Rhythm 2018;15:651657 39导管消融明显改善症状Heart Rhythm 2018;15:651657 40导管消融：HFpEF 和HFrEF同样的获益Heart Rhythm 2018;15:651657 41HF合并AF 导管消融一线治疗Heart Rhythm 2018;15:658659 42房颤导管消融总结 可以根除房颤，彻底消除房颤危害的方法 需要更多的随机对照临床研究进一步夯实结论 很可能需要不止一次的手术 医生提供治疗方案，经济考虑交给患者 合并HF-强烈推荐 经验丰富的中心，手术安全性高43谢 谢44
