1、血气分析和酸碱平衡血气分析和酸碱平衡Blood Gas Analysis and Acid-Base Balance 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院MICUMICU1o了解血气分析标本采集方法了解血气分析标本采集方法o熟悉各项指标的临床意义熟悉各项指标的临床意义o掌握呼吸衰竭的判断方法掌握呼吸衰竭的判断方法o掌握酸碱失衡的判断方法掌握酸碱失衡的判断方法目标要求目标要求2学习内容学习内容o血气标本采集血气标本采集o血气分析常用指标血气分析常用指标o酸碱失衡判断酸碱失衡判断o酸碱失衡类型、血气特点酸碱失衡类型、血气特点o血气分析的临床应用血气分析的临床应用3病史：病史：反复咳嗽、咳痰反复咳嗽
2、、咳痰4040年，复发年，复发2-32-3个月，胸个月，胸闷、夜间不能平卧闷、夜间不能平卧1 1周周体征：体征：神志清，球结膜水肿，唇紫苷，颈静脉神志清，球结膜水肿，唇紫苷，颈静脉怒张，怒张，HR 112/HR 112/分分, ,双肺底湿罗音，双下肢水肿双肺底湿罗音，双下肢水肿. .病例病例1：王王xx，女，女，68岁，岁，2008-11-304PH 7.359 Na+ 134.2 mmol/LPaO2 45.2 mmHg K+ 3.22 mmol/LPaCO2 110.1 mmHg Cl 76.5 mmol/LSaO2 65% Hb 13.9g/L BUN 2.1 mmol/L(2.9-8.
3、3)BE 29 mmol/L CRE 38 mol/L(40-100)HCO3 52.6 mmol/LTCO2 66 mmol/LAn gap 2.3 mmol/L5问题问题o患者什么病？患者什么病？o是否需要吸氧？多少浓度？是否需要吸氧？多少浓度？o是否需要上呼吸机？是否需要上呼吸机？o有无酸碱紊乱？怎样纠正？有无酸碱紊乱？怎样纠正？o需要进需要进ICU吗？吗？6血气分析是危重急症救治血气分析是危重急症救治中最有价值的检查之一中最有价值的检查之一o 反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态o 判断酸碱紊乱类型，评价呼吸、循环及肾功能判断酸碱紊乱类型，评价呼吸、循环及肾
4、功能o 重症监护必不可少的项目重症监护必不可少的项目7血气分析（血液气体分析）血气分析（血液气体分析）o血液中主要气体成份：血液中主要气体成份：OO2 2 、COCO2 2 、N N2 2 、及、及微量的微量的COCO、ArAr等等o血液中气体成分及氢离子浓度的定量分析血液中气体成分及氢离子浓度的定量分析8 缓冲系统、呼吸系统、肾脏缓冲系统、呼吸系统、肾脏机体酸碱调解系统机体酸碱调解系统9一、血气标本采集一、血气标本采集 血气分析仪血气分析仪10一、血气标本采集一、血气标本采集o 常规标本：常规标本：动脉血动脉血o 采血部位：采血部位：股动脉、桡动脉、肱动脉股动脉、桡动脉、肱动脉o 采血工具：
5、用采血工具：用1000u/ml1000u/ml肝素肝素使注射器充分湿润使注射器充分湿润并排出多余肝素，或采用专用注射器并排出多余肝素，或采用专用注射器o 标本运输：标本运输：隔绝空气隔绝空气、标本针头刺入橡皮、标本针头刺入橡皮11一、血气标本采集一、血气标本采集o 立即送检立即送检（来回转动注射器使抗凝剂混匀）（来回转动注射器使抗凝剂混匀）o 标本保存：标本保存：冰块保存冰块保存，2h2h内送检内送检o 婴幼儿及动脉血难采者：取加温后的婴幼儿及动脉血难采者：取加温后的耳垂、手指耳垂、手指或婴儿足根或婴儿足根等部位的动脉化等部位的动脉化毛细血管血毛细血管血（少用）（少用）12二、血气分析常用指标
6、二、血气分析常用指标( (9 9个个) )o PO2 ：氧分压氧分压o PCO2：二氧化碳分压二氧化碳分压o pH ：酸碱度酸碱度o SB HCO3标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐o AB HCO3实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐o BE： 碱剩余碱剩余o P(A-a)O2 肺泡肺泡-动脉氧压差动脉氧压差o STA（SO2）血氧饱和度血氧饱和度o AG 阴离子间隙阴离子间隙131.PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压l 血液中物理溶解的氧分子所产生的压力血液中物理溶解的氧分子所产生的压力n 反映机体的氧合状态反映机体的氧合状态n 明确有无缺氧及缺氧程度明确有无缺氧及缺氧程度 正常值：正常值：80100mmHg；
7、呼吸衰竭：；呼吸衰竭：60mmHgn 判断呼吸衰竭及类型判断呼吸衰竭及类型 型呼衰：型呼衰：PaO2 60mmHg 型呼衰：型呼衰：PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHgn动脉动脉血血较较静脉静脉血高血高5 57mmHg7mmHg14血红蛋白氧解离曲线（血红蛋白氧解离曲线（ODC）15 PaO2下降原因：下降原因：l吸入气的氧分压下降吸入气的氧分压下降l肺泡通气不足肺泡通气不足 l弥散功能下降弥散功能下降lV/QV/Q比例失调比例失调 l右右- -左分流左分流16l指肺泡氧分压与动脉氧分压差值指肺泡氧分压与动脉氧分压差值 P(A-a)O2=PAO2-PaO2 PAO2 =(PB-PH
8、2O) FiO2 n 产生原因：肺内生理分流存在产生原因：肺内生理分流存在n 反映换气功能、反映肺摄反映换气功能、反映肺摄O2情况情况n 正常值：正常值：15-20mmHg，最大，最大 30mmHg PaCO2R2.P(A-a)O2 肺泡肺泡- -动脉氧压差动脉氧压差173.STA（SaO2）动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度l 指动脉血氧含量与氧容量的百分比值指动脉血氧含量与氧容量的百分比值n 动脉血中动脉血中 X 100% n 反映动脉血氧与反映动脉血氧与Hb结合的程度结合的程度n 体内运送氧的主要形式体内运送氧的主要形式n 正常值：正常值：9598%（0.950.98)总总HBHBO2184.
9、PaCO2动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压l 物理溶解于血液中物理溶解于血液中CO2产生的压力产生的压力n 判断肺泡的通气状态判断肺泡的通气状态n PaCO2：3545mmHgn 判断有无呼吸性酸碱失衡判断有无呼吸性酸碱失衡 呼酸：呼酸：PaCO245mmHgPaCO245mmHg；呼硷：呼硷：35mmHg 代偿变化代偿变化原配说了算！原配说了算！28三个推论三个推论uHCOHCO3 3- -/PaCO/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡u超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCOHCO3- -/PaCO/PaCO2明显异常而明显
10、异常而PHPH正常，提示混合酸碱失衡正常，提示混合酸碱失衡uPHPH由原发改变决定由原发改变决定29 临床上所见的混合性酸碱失衡，有一部分临床上所见的混合性酸碱失衡，有一部分诊断较为困难，即它们可以诊断较为困难，即它们可以PCOPCO2 2与与HCOHCO3 3- -同同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是酸碱失衡的关键是正确应用酸碱失衡预计代偿正确应用酸碱失衡预计代偿公式、公式、AGAG和潜在和潜在HCOHCO3 3- -。预计代偿公式预计代偿公式30原发失衡原发失衡 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限呼吸性酸中毒呼吸性酸中
11、毒 急性急性 30mmol/L 慢性慢性 45mmol/L呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 急性急性 18mmol/L 慢性慢性 12mmol/L 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 四个预计代偿公式四个预计代偿公式3132四、酸碱失衡四、酸碱失衡类型及血气特点类型及血气特点33 原发性失衡原发性失衡 代偿反应代偿反应 PHPHpCO2 （呼吸性酸中毒）（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2 （呼吸性碱中毒）（呼吸性碱中毒）HCO3 HCO3（代谢性酸中毒）（代谢性酸中毒）pCO2 HCO3（代谢性碱中毒）（代谢性碱中毒）pCO2原发性酸碱失衡及代偿反应原发性酸碱失衡及代偿反应34混合性酸碱失衡类型及判断混合性酸
12、碱失衡类型及判断o 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 PaCO2，SB、BE，pHo 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2, SB、BE， pH o 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2, AB, SB、BE，pH /N/o 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 PaCO2，AB、 SB、BE，pH /N/35三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱o 呼吸性酸中毒合并高呼吸性酸中毒合并高AGAG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2,ABPaCO2,AB、SBSB、BB,BE
13、,ClBB,BE,Cl- -,AG,PH,AG,PH多多o 呼吸性碱中毒合并高呼吸性碱中毒合并高AGAG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2PaCO2，ABAB、SBSB、BBBB，AG,PHAG,PH多多36酸碱失衡的判定酸碱平衡图-医师的好助手3738酸碱失衡判断步骤o 根据pH的偏酸或偏碱，确定主要酸碱失衡是酸中毒或碱中毒o 根据PaCO2和HCO3的改变确定是呼吸性酸碱失衡或代谢性酸碱失衡o 根据主要酸碱失衡使用相应的预计代偿公式，计算其代偿变化是否在预计代偿范围内，若超过代偿极限，应考虑并存另一种酸碱失衡。o 呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒患者，若电解质有明显
14、异常应计算AG，确定有无高AG代谢性酸中毒，以及有无三重酸碱失衡的存在。39酸碱失衡判断六步法 40第1步o 通过pH判断有无酸碱失衡。n 正常pH为7.400.05（也可能为代偿性酸碱失衡或混合型酸碱失衡）n 酸血症：pH7.4541第2步o 主要疾病影响呼吸还是代谢n 需要了解影响血气的主要因素是PaCO2还是血清HCO3。o 呼吸因素影响PaCO2第三步o 代谢因素影响HCO3 42第3步o 如果是呼吸紊乱，判断是急性还是慢性？n 急性：PaCO2和pH值的变化关系为10mmHg：0.08n 慢性：PaCO2和pH值的变化关系为10mmHg：0.0343第4步o 如果为代谢性酸中毒，检查
15、AGn AG增加为高AG代酸n AG正常为正常AG代酸（高氯代酸）44第5步o 判断高AG代酸是否合并存在其他代谢紊乱。n 单纯高AG代酸时HCO3+（阴离子间隙-12）=24（3）n 所得数值大于24为合并代碱，小于24为合并AG正常性代酸。 45第6步o 评价呼吸系统对于代谢紊乱的代偿n 代酸时PaCO2和HCO3之间存在线性关系：预计的PaCO2=（1.5HCO3）+（82）n PaCO2的实测高于该值为合并呼酸，低于该值为合并呼碱。n 代碱时，通气量下降，PaCO2和HCO3之间线性关系不明显。 46五、血气分析的临床应用五、血气分析的临床应用47n 例例1: pH 7.34、PCO2
16、28mmHg、HCO3- 15mmol/L 代酸代酸n 例例2: pH 7.47、PCO220mmHg、HCO3- 14mmol/L 呼碱呼碱n 例例3: pH 7.35、PCO260mmHg、HCO3- 32mmol/L 呼酸呼酸n 例例4: pH 7.45、PCO248mmHg、HCO3- 32mmol/L 代碱代碱原发改变原发改变or代偿：代偿： PHPH由原发改变决定由原发改变决定48 单纯性单纯性oror混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡n PCO2伴伴HCO3-: : 呼酸并代酸呼酸并代酸l 例例: pH 7.22、PCO250mmHg、HCO3- 20mmol/Ln PCO2 伴伴HC
17、O3- ：呼碱并代碱呼碱并代碱l 例例: pH 7.57、PCO232mmHg、HCO3- 28mmol/Ln PCO2、HCO3-明显异常而明显异常而pH正常正常,可能有可能有 混合性酸碱失衡，混合性酸碱失衡，预计代偿公式计算、验证预计代偿公式计算、验证49病例病例2：女，女，68 ，脑梗，脑梗（2009224）PH 7.259 Na+ 125.2 mmol/LPaO2 77.0 mmHg K+ 3.31 mmol/LPaCO2 46.5 mmHg Cl 124 mmol/LSaO2 93.4% TCO2 21.8 mmol/LBE -6.6 mmol/LHCO3act 20.4 mmol/
18、LHCO3std 19.0mmol/L诊断：诊断：低氧血症低氧血症代酸呼酸（失代偿）代酸呼酸（失代偿）50病例病例3：pH 7.57、PaCO2 32 mmHg、HCO3- 28 mmol/L分析：分析：PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmol/L诊断：诊断：呼碱呼碱+代碱代碱51病例病例4 4：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L 诊断：呼酸诊断：呼酸+代碱代碱若用单纯性酸碱失衡公式计算：若用单纯性酸碱失衡公式计算： HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 预计预计HCO3-=2410.55.5
19、8 =34.55.58=28.9240.08 实测实测HCO3-4140.08mmol/L，提示代碱存在，提示代碱存在分析：分析：PaCO2 7040 mmHg，可能为呼酸，可能为呼酸 HCO3-4124mmol/L可能为代碱可能为代碱 pH 7.397.40，偏酸性，偏酸性 提示：可能为呼酸提示：可能为呼酸52PH 7.359 Na+ 134.2 mmol/LPaO2 45.2 mmHg K+ 3.22 mmol/LPaCO2 110.1 mmHg Cl 76.5 mmol/LSaO2 65% Hb 139g/L BUN 2.1 mmol/L(2.9-8.3)BE 29 mmol/L CRE
20、 38 mol/L(40-100)HCO3 52.6 mmol/LTCO2 66 mmol/LAn gap 2.3 mmol/L诊断：诊断：型呼吸衰竭型呼吸衰竭呼酸代碱（完全代偿）呼酸代碱（完全代偿）病例病例5：女，女，68，COPD （20081130）53结合临床表现、病史综合判断结果结合临床表现、病史综合判断结果 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误。为使诊断符合病人的断，有时难免有错误。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。血气分析的动态观察。 54小小 结结p呼吸衰竭判断呼吸衰竭判断l依据依据POPO2 2 、PCOPCO2 2p酸碱失衡判断酸碱失衡判断l一一个个公式公式l二大规律二大规律l三三个个推论推论 l四个预计代偿公式四个预计代偿公式l五个正常值五个正常值l结合临床判断结合临床判断5556
