1、家庭减灾能力调查表式及填写说明填报单位：X省X市X区_x镇X村问卷编号：填表人：性别：年龄：职业：农民受教育程度：初中一、家庭基本信息（请据实在上单选或多选）1 .家庭总人数（1）3人2 .其中：0-10岁人数0人3 .65岁（含）以上人数1人4 .残障人数0人5 .患有慢性病、需要长期服药的人数1人6 .高中以上学历人数0人7 .上一年度家庭总收入（只能选一个答案：【2】）1 100万元8 .家庭主要收入来源（3）（最多选三个）（可以选一个或多个答案：_【1_5）【1】固定工资（含退休工资）【2】本市内打零工【3】市外打零工4个体经营（含租金收入）【5】务农收入【6】理财（金融、证券、基金、
2、股票）【7】社会救助（含城乡最低生活保障、农村五保供养、农村特困户生活救助等）【8】其他（请填写）：9 .您家是否有人在社区（村）联系群（微信群或QQ群等）？（只能选一个答案：1）1是【2】否二、灾害认知（请据实在上单选或多选）L您觉得您的家庭所在地区可能受哪些自然灾害的影响？（可以选一个或多个答案：）【1】无【2】地震【3】地质灾害（崩塌、滑坡、泥石流）【4】洪水【5】内涝【6】台风【7】风暴潮【8】干旱【9】高温热浪10沙尘暴11龙卷风12寒潮13暴雪【14】冰雹【15】雷电【16】森林草原火灾【17】其他（请填写）：2 .您的家庭曾经受到过哪些自然灾害的影响？【2】【1】无【2】地震【3
3、】地质灾害（崩塌、滑坡、泥石流）【4】洪水【5】内涝【6】台风【7】风暴潮【8】干旱【9】高温热浪10沙尘暴11龙卷风12寒潮13暴雪【14】冰雹【15】雷电【16】森林草原火灾【17】其他（请填写）：。3 .您的家庭购买了哪些灾害相关的保险？（可以选一个或多个答案：46】）【1】地震保险【2】农村住房保险【3】家庭财产保险（面向房屋及室内家庭财产的保险）4农业保险【5】意外伤害保险16】医疗保险【7】没有购买上述保险三、灾害自救互救能力（请据实在上单选或多选）1 .您家里有以下哪些应急物品？（可以选一个或多个答案：12）1手电筒【2】应急照明灯【3】长绳【4】防火毯【5】防烟面罩【6】家用小
4、型灭火器【7】雨衣【8】救生衣【9】求生哨或警报器【10】棉线手套11锤子12剪刀【13】医用口罩【14】医用纱布【15】医用酒精【16】绷带17没有准备上述应急物品2 .出现因灾断水的情况下，您家里的干净饮用水储量能支撑全家人多久？（一个人每天大约需要1.5升，约三瓶普通瓶装矿泉水）（只能选一个答案：【3】）10天【2】13天【3】47天【47天3.出现因灾无法供给食物的情况下，您家里存储的方便食品能支撑全家人多久？（如罐头、方便面、火腿肠、饼干等食品）（只能选一个答案：【3】）10天【2】13天【3】47天【47天4 .您收到过哪些类型灾害的预警信息？（可以选一个或多个答案：1【2】_【3
5、】9）【1】地震【2】地质灾害（崩塌、滑坡、泥石流）【3】暴雨【4】洪水【5】内涝【6】【大风】17】台风【8】风暴潮【9】干旱【10】高温【11】沙尘暴【12】龙卷风13寒潮14霜冻【15】暴雪【16】冰雹17雷电18森林火灾19没有收到过灾害预警信息5 .您通过下面哪种途径了解过自然灾害相关信息？（可以选一个或多个答案：1【2】5_7）11电视【2】手机短信【3】网页新闻【4】微博【5】微信【6】电台广播【7】电子显示屏8大喇叭广播9报刊9其他6 .您的家庭是否了解紧急避难路线？（只能选一个答案：1）1 了解【2】不了解7 .您是否知道社区（村）或社区（村）工作人员联系方式？（只能选一个答
6、案：1）1是【2】否8 .您近三年参加过几次社区（村）组织的应急演练（5）?（只能选一个答案：3）11。次【2】1次【3】2次【4】3次以上9 .您是否参加过急救培训？（只能选一个答案：_【1】）1是【2】否10 .您掌握下面哪些急救方法？（可以选一个或多个答案：1_【2_l3）【1】止血【2】包扎【3】搬运伤者【4】骨折固定【5】心肺复苏6以上均不掌握7其他（请填写）：o说明：一、填报说明1 .家庭减灾能力调查以政府组织实施为主，同时，通过发送答题链接、二维码等方式进行社会自愿填报作为补充。2 .调查对象为抽样选中的家庭户和自愿参与调查的家庭户。所有项都必填，若无数据则填Oo二、指标解释1
7、.家庭总人数：指居住在一起的家庭总人数。2 .残障人数：在肢体、语言、听力、精神、智力等方面存在功能障碍，持有残疾证的人员数量。3 .收入来源5固定工资：在职的工作人员的工资收入。打零工：没有固定工作单位、固定工作岗位、固定工作时间、固定薪资收入的零散工作获得收益。个体经营：包括开展商业活动获得的收入、出让土地经营权租金收入、出租房屋收入、出租其他资产收入。务农收入：通过从事农业劳动获得收入。理财：通过有资质的金融机构的来委托理财所获得的收入。4 .应急演练：应急演练是指各级人民政府及其部门、企事业单位、社会团体等（以下统称演练组织单位）组织相关单位及人员，依据有关应急预案，模拟应对突发事件的活动。三、逻辑关系1 .家庭总人数eo-io岁+65岁（含）以上人数。2 .家庭总人数与家庭残障人数。3 .家庭总人数与高中以上学历人数。
