1、课件1椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类： 蛛网膜下隙阻滞 硬膜外间隙阻滞 腰麻-硬膜外间隙联合阻滞2（一）脊柱和椎管（一）脊柱和椎管脊椎由脊椎由7 7节颈椎、节颈椎、1212节节胸椎、胸椎、5 5节腰椎、融合节腰椎、融合成一块的成一块的5 5节骶椎以及节骶椎以及4 4节尾椎组成节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔下止于骶裂孔3（二）韧带（二）韧带韧带：棘上韧带、棘间韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带韧带及黄韧带硬膜外麻醉穿刺针经过硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧韧带、棘间韧带、黄韧带带硬膜外腔硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛
2、网膜刺破硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔4（三）脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下腔硬脊膜外腔5（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管骶骨内的椎管腔骶裂孔、骶角6成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低7（六）脊神经（六）脊神经 脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。8每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。9 脊髓与脊神经脊髓与脊神经 10二、椎管内麻醉的机制及生理（一）脑脊液（一）脑脊液l 容量
3、：容量：120-150ml120-150ml，蛛网膜下腔，蛛网膜下腔25-30ml25-30ml。l pH 7.35pH 7.35，比重：，比重：1.003-1.0091.003-1.009l 压力：侧卧位压力：侧卧位 7-17 cmH7-17 cmH2 2O O，坐位，坐位 20-30cmH20-30cmH2 2O O11（二）药物作用部位（二）药物作用部位l 蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。用量小、浓度高。 l 硬膜外阻滞：硬膜外阻滞：u蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；u椎间孔椎旁阻滞
4、脊神经；椎间孔椎旁阻滞脊神经；u直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；神经根和脊髓表面； 12（三）麻醉平面与阻滞作用（三）麻醉平面与阻滞作用n 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。n 阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经n 脊神经阻滞顺序脊神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失本体感觉消失13 体表解剖标志及脊神经支配体表
5、解剖标志及脊神经支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12141516（四）（四）椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响n 对呼吸的影响对呼吸的影响n 对循环的影响对循环的影响n 对其他系统的影响对其他系统的影响17概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞18（一）分类（一）分类1. 给药方式：单次法、连续法2. 麻醉平面：低平面：T10 中平面：T4T10 高平面：T43. 局麻药液比重：重比重 等比重 轻比重19L3-4L3-4
6、间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4L4棘突或棘突或L3L34 4棘突间棘突间隙隙202122232425麻醉麻醉 常用量常用量 鞍麻鞍麻 比重比重 配制方法配制方法 常用常用 起效起效 维持维持药药 (mg) 浓度浓度 时间时间 时间时间 (%) (min) (min)普鲁普鲁 100150 50100 重重 150mg晶粉晶粉 56 15 4590卡因卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%肾肾0.25ml 丁丁 510 46 重重 1%丁卡因丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因
7、卡因 + 10%G1ml + 3%麻黄麻黄1ml布比布比 612 36 重重 0.50.75%布布2ml 0.330.5 1015 180240卡因卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%肾肾0.2ml26（四）麻醉平面的调节（四）麻醉平面的调节n 穿刺间隙n 病人体位n 注药速度n 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重n 针口方向n 身高2728（3 3）注药速度：）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度l ml /5秒（4 4）穿刺针斜口方向：）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升 29术中并发症l血压下降、心率减慢l呼吸抑制l恶
8、心呕吐术后并发症l腰麻后头痛l尿潴留l化脓性脑脊膜炎l腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征30术中并发症术中并发症（一）血压下降、心率减慢（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症脊麻最常见并发症1、原因：脊麻、原因：脊麻交感交感N广泛广泛(-)静脉回流静脉回流 CO BP 2、危险：、危险：BP心肌、脑缺血心肌、脑缺血3、处理：、处理：（1）麻醉前扩容，补液）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升仍不升血管加压药，麻黄碱血管加压药，麻黄碱510mg31（二）呼吸抑制（二）呼吸抑制1. 1. 原因：因阻滞平面过高引起原因：因阻滞平面过高引起2. 2. 表现：胸闷气短
9、、呼吸无力、说话无力、胸表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏3. 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸处理：吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸32（三）恶心呕吐（三）恶心呕吐：发生率高达：发生率高达13%42%1、原因：、原因：（1）脊麻）脊麻BP过低过低脑缺氧脑缺氧呕吐中枢呕吐中枢(+)恶心呕吐恶心呕吐（2）迷走神经亢进）迷走神经亢进胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强恶心呕吐恶心呕吐（3）术中牵拉）术中牵拉迷走迷走-迷走反射迷走反射(+)恶心呕吐恶心呕吐（4）
10、对术中辅助药敏感）对术中辅助药敏感2、处置：纠正低、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激暂停手术刺激33术后并发症术后并发症（一）（一）腰麻后头痛腰麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率330% 1、表现：搏动性疼痛2、影响因素：3、原因：低压性头痛 4、预防5、治疗34（二）尿潴留（二）尿潴留1 1、原因：脊麻、原因：脊麻S2S24 (-)4 (-)膀胱张力丧失膀胱张力丧失膀胱过度充盈膀胱过度充盈2 2、影响：膀胱过度充盈、影响：膀胱过度充盈刺激腹膜刺激腹膜BPBP、HRHR3 3、处置：导尿，可自行恢复、处置：导尿，可自行恢复35（
11、三）化脓性脑脊膜炎（三）化脓性脑脊膜炎1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐3. 处理：对症治疗、加抗菌素36（四）腰麻后神经并发症（四）腰麻后神经并发症1、脑神经麻痹脑神经麻痹：外展神经、听神经多见：外展神经、听神经多见 眩晕、斜视、复视眩晕、斜视、复视2、粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应脑脊膜慢性增生性反应3、马尾综合征马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统系统 - 鞍骶鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹受累、大便失禁及尿道括约肌麻
12、痹 恢复异常缓慢恢复异常缓慢37注意：注意：一旦出现神经系统并发症，应对神经系一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查统全面检查并请专科医师进行会诊并请专科医师进行会诊最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃最好放弃383940将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞连续连续4142（一）硬膜外间隙穿刺术（一）硬膜外间隙穿刺术1、体位、体位 ：侧卧位、坐位：侧卧位、坐位2、穿刺点的选择：根据手术部位、穿刺点的选择：根据手术部位 取支配手术范围中央的脊神经相应棘
13、突间隙取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙4344体表解剖标志：体表解剖标志：颈部最大突起的棘突颈部最大突起的棘突 - C7棘突棘突两侧肩胛冈连线两侧肩胛冈连线 - T3棘突棘突肩胛角联线肩胛角联线 - T7棘突棘突两侧髂嵴最高点的联线两侧髂嵴最高点的联线 - L4棘突或棘突或L34间隙间隙 C7棘突向尾侧顺数，或棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实棘突向头倒数，反复核实453、穿刺术：、穿刺术：直入法和旁（侧）入法直入法和旁（侧）入法4、硬膜外间隙确定：、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现阻力突然消失、负压出现 无脑脊液流出无脑脊液流出（1）阻力突然消失：）阻力突然消失： “落
14、空感落空感” 气泡压缩气泡压缩 注气阻力消失注气阻力消失（2）负压现象：）负压现象：悬滴试验悬滴试验 玻管法玻管法 颈胸段比腰段清楚颈胸段比腰段清楚5、置入导管、置入导管46（二）常用局麻药和注药方法（二）常用局麻药和注药方法1、利多卡因、利多卡因（1）起效快，）起效快，512 min，持续，持续1.5 h，（2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%2%溶液溶液（3）极量）极量400 mg（4）久用后易出现快速耐药性）久用后易出现快速耐药性2、丁卡因、丁卡因（1） 1015 min痛觉减退，痛觉减退，2030 min麻醉完全麻醉完全 维持维持34 h（2）一次最大用量
15、为）一次最大用量为60 mg（3）常用浓度为）常用浓度为0.25%0.33%473、布比卡因、布比卡因（1） 410 min起效，起效，1530 min麻醉完全麻醉完全 可维持麻醉可维持麻醉47 h（2）常用浓度为）常用浓度为0.5%0.75%，肌肉松弛效果只有，肌肉松弛效果只有 在使用在使用0.75%溶液时才满意溶液时才满意4、罗哌卡因：、罗哌卡因：0.5%0.75%，必要时可达，必要时可达l%4849注药方法试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量，多为利多卡因35ml。意义： 1、判断是否进入血管 2、判断是否进入蛛网膜下腔 3、判断麻醉效果，以决定其后麻醉的药量追加剂量初量维持
16、剂量50（三）麻醉平面的调节（三）麻醉平面的调节1、局麻药容积、局麻药容积2、穿刺间隙、穿刺间隙3、导管方向、导管方向4、注药方式、注药方式5、病人情况、病人情况51术中并发症全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐术后并发症神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断52术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24% 1.原因： 硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止533.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定(1)神志消失、呼吸停止气管插管人工通气(2)低血压加速输液、血管收缩药升高血压(
17、3)循环稳定，30min后可清醒(4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复544.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量： 给全量前先注入试验剂量35ml ，观察510min 改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量， 有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁 动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出 现全脊麻，经导管抽出脑脊液55（二）局麻药毒性反应原因：1.硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快2.导管意外置入血管内3.导管损伤血管，吸收快4.一次用量超过限量56（三）血压下降（三）血压下降：多胸段：多胸段1. 交感神经阻滞交感神经阻滞阻
18、力血管、容量血管扩张阻力血管、容量血管扩张 血压下降血压下降 心加速神经阻滞心加速神经阻滞心动过缓心动过缓2. 多于注药后多于注药后20 min内出现内出现3. 补液扩容，必要时麻黄碱补液扩容，必要时麻黄碱5l0 mg4. 黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡 麻药耐量小，平面往往偏高，麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大波动大 术前适当纠正，酌减药量术前适当纠正，酌减药量57（四）呼吸抑制（四）呼吸抑制1. 颈部及上胸部颈部及上胸部肋间肌和膈肌麻痹肋间肌和膈肌麻痹 仔细观察，并作好对呼吸急救准备仔细观察，并作好对呼吸急救准备 颈部及上胸部小剂量、低浓度
19、颈部及上胸部小剂量、低浓度58（五）恶心呕吐（五）恶心呕吐1.1.牵拉胃、胆囊等内脏牵拉胃、胆囊等内脏牵拉痛或牵拉反射牵拉痛或牵拉反射2.2.及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶3.3.仍无效仍无效迷走神经和腹腔神经丛封闭迷走神经和腹腔神经丛封闭4.4.必要时必要时改用全麻、或静注小剂量氯胺酮改用全麻、或静注小剂量氯胺酮 59术后并发症术后并发症（一）神经损伤（一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致 1. 神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致2. 脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺
20、点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段60（二）硬膜外血肿（二）硬膜外血肿: :罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛 直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤 促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振614.预后：取决于早期诊断和及时手术5.处理：椎板切开减压6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺 万一硬膜外腔出血生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法62（三）（三）硬膜外
21、脓肿：(1)原因：麻醉用具、局麻药被污染 穿刺针经过感染组织 其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙(2)表现：潜伏期13天或更长全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛神经症状：47天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫63(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出 应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍(4)预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪 有感染或有全身性感染 (败血症)，应禁行硬膜外阻滞(5)处理：切开减压，脓肿清除(6)预防：因治疗效果较差，应强调预防
22、为主 麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程 64（四）脊髓前动脉综合征（四）脊髓前动脉综合征：1.原因：脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前2/3的区域血供范围大而血流相对较少易遭缺血性损害 迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状(永久性、无痛性截瘫) 2.诱发因素：血管原有病变(如糖尿病)局麻药中肾上腺素浓度过高麻醉前休克、麻醉中长时间低血压 65（五）导管拔出困难或折断（五）导管拔出困难或折断： 1.原因：(1)穿刺针割断：(2)导管质地不良：(3)拔出困难(4)置管过深2.处理： 原则是尽可能取出。 66（五）适应证和禁忌证n 适应证：主要适用于腹部手术适应证：主要适用
23、于腹部手术n 禁忌证：禁忌证：u中枢神经系统疾患；中枢神经系统疾患；u休克；休克；u穿刺部位或附近皮肤感染；穿刺部位或附近皮肤感染；u脓毒症；脓毒症；u脊柱外伤、结核、畸形；脊柱外伤、结核、畸形；u急性心力衰竭或冠心病发作；急性心力衰竭或冠心病发作；u精神病患者；精神病患者；u凝血机制障碍凝血机制障碍 慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者67五、骶麻与鞍麻五、骶麻与鞍麻n 骶管阻滞：骶管阻滞：u经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。u是硬膜外阻滞的一种。是硬膜外阻滞的一种。u穿刺失
24、败率高。穿刺失败率高。n 鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。n 适应证和禁忌证：适应证和禁忌证： 适用于直肠、肛门和会阴部手术。适用于直肠、肛门和会阴部手术。 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。68六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 n 综合两种方法的优点：综合两种方法的优点：u蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；u连续给药，麻醉时间长。连续给药，麻醉时间长。n 穿刺方法：穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法两点穿刺法、一点穿刺法69 Epidural needle （硬
25、膜外穿刺针）Epidural catheter（硬膜外导管）70穿刺部位（穿刺部位（ site of puncture)71硬膜外穿刺硬膜外穿刺72Loss-of-resistance technique to identify the epidural space73硬膜外置管硬膜外置管74硬膜外注药硬膜外注药 75固定硬膜外导管固定硬膜外导管76术中连续硬膜外注药术中连续硬膜外注药7778第五节第五节79n 麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理u基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等u特殊监测：特殊监测：ECGECG、CVPCVP、ABPABP、etCOetCO2 2n 麻醉恢复期的监测和管理麻醉恢复期的监测和管理u监测监测u全麻后清醒延迟的处理全麻后清醒延迟的处理u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u维持循环系统的稳定维持循环系统的稳定u恶心、呕吐的处理恶心、呕吐的处理第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理80
