1、12每搏量每搏量心率心率前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力心室壁异常活动心室壁异常活动34VO2COKHB56789氧耗（氧耗（ml/minml/min） CaOCaO2 2-CvO-CvO2 2 10111213I I 6060Cm Cm t t1 1K K1415161718V V (T(TB B-T-TI I) ) A A(S(SI I-C-CI I) )(S(SB B C CB B) )160 60 C C K K19S SI I C CI IS SB B C CB B202122（3232）CO Set CO Set 冰水封闭注射系统冰水封闭注射系统为了提高测定的准确性为了
2、提高测定的准确性, ,可以应用可以应用CO-Set CO-Set 的的冰水注射系统冰水注射系统, ,来来提高信号和噪音的比率提高信号和噪音的比率( (简简称信噪比称信噪比) )23（3333）CO Set CO Set 冰水注射系统冰水注射系统间断打冰水间断打冰水, , 测量心排量所需要的连接测量心排量所需要的连接: : 心心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆探头和电缆. .24位置位置颜色颜色功能功能远端远端黄色黄色监测肺动脉压监测肺动脉压近端近端蓝色蓝色监测右房压监测右房压气囊阀门气囊阀门红色红色用注射器对气囊用注射器对气囊充气充气,以获
3、得和保以获得和保持楔压持楔压.电热调节电热调节器器连接口连接口白色白色/红色红色距远端距远端4cm, 监测监测血温血温2526272829303132影响因素影响因素CO可能的误差可能的误差%冰水温度误差冰水温度误差1度度温水温度误差温水温度误差1度度指示剂从冰水中拿出指示剂从冰水中拿出15秒秒指示剂从冰水中拿出指示剂从冰水中拿出30秒秒5ml注射液误差注射液误差0.5ml10ml注射液误差注射液误差0.5ml温水注射的同时温水注射的同时, 快速输液快速输液呼吸周期影响呼吸周期影响不正确的计算常数不正确的计算常数体外循环之后体外循环之后 1-10 分钟分钟体外循环之后体外循环之后 30 分钟分
4、钟 2.7%7.7%温度增加温度增加0.34 0.16度度温度增加温度增加0.56 0.18度度10%5%CO降低降低30-80%变异率在变异率在29-58%, 最高达最高达70%1-100%10-20%最高达最高达9%33343536373839404142PICCO - 脉搏指示剂连续心排量测定 VIGILEO - 未经校准的脉搏轮廓分析技术 43PICCO - 脉搏指示剂连续心排量测定 PICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪（同类设备：LiDCO Plus）。技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量，
5、并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管和动脉导管，无需使用右心导管。 44PICCO 的缺点- 对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。 PICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。有研究显示，在全麻或硬膜外麻醉后，测定的CO值比实际低53%；在手术过程中，当牵拉主动脉时，测定的CO值比实际高40%。因此在这种情况下，必须对设备进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。 由于在使用PICCO测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，
6、所以当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准。多久校准一次目前尚不明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是非常必要的。（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时） 45科室：ICU、麻醉科、 EICU（少）用途：监测费用：耗材较贵优点：1. 相比于漂浮导管，其创伤 小，技术要求略低 2. 监测参数多PICCO - 脉搏指示剂连续心排量测定 46临床应用临床应用判定指标判定指标缺点缺点液体优化液体优化GEDV/ ITBV /EVLW / SVV非连续，需打冰盐水；易受心室顺应性的影响；SVV的局限性药物滴定药物滴定病情或用药发生改变时，需频繁校准，否则不准确鉴别诊
7、断鉴别诊断CI+SVRI高排低阻/低排高阻病情或用药发生改变时，需频繁校准，否则不准确PICCO - 脉搏指示剂连续心排量测定 47VIGILEO - 未经校准的脉搏轮廓分析技术美国爱德华兹的Flotrac/Vigileo血流动力学监测系统，是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果，因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（APCO）监测。（同类设备：LiDCO Rapid）APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体
8、表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。Flotrac/Vigileo也是一种微创的监测方法，仅需要外周动脉插管，无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。 48VIGILEO 的缺点：Vigileo/Flotrac 是一个非常不准确的血流动力学监测设备，在某种程度上可以将其称为一个“随机数字发生器”。Vigileo虽然是有创的，但其测定的并不是胸腔内的血流，而是腕关节的血流信号。我们知道心排量是在胸腔内，而不在腕关节。脉搏轮廓分析技术测定的是桡动脉内的的压力，而到达桡动脉的血流量只占心排量的1-2%。其测定原理是将压力曲线下面积乘以校准常数（厂家提供），由此
9、计算出心排量数值。当病人使用血管收缩剂或扩张剂时，也就是动脉对于低灌注压或是高灌注压做出收缩或舒张反应时，Vigileo测定的数值是不准确的。这是因为Vigileo是一个非校准的设备，其校准只是通过厂家提供的校准常数来完成的。厂家提供的校准常数100是假定每次到达腕关节的血流量都是CO的1%，然而实际每次到达腕关节的血流量并不是CO的1%，因此校准常数应该因此而改变，而不能固定为100。 49临床应用临床应用判定指标判定指标缺点缺点液体优化液体优化SVV100%机械通气；无心律失常；潮气量大于810ml/kg体重药物滴定药物滴定病情或用药发生改变时，准确度低鉴别诊断鉴别诊断CI+SVRI高排低
10、阻/低排高阻病情或用药发生改变时，准确度低VIGILEO - 未经校准的脉搏轮廓分析技术50VIGILEO - 未经校准的脉搏轮廓分析技术Vigileo监护仪FloTrac 传感器51VIGILEO - 未经校准的脉搏轮廓分析技术美国爱德华兹的Flotrac/Vigileo血流动力学监测系统，是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果，因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（APCO）监测。（同类设备：LiDCO Rapid）APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。该监测方法通过Flotrac传感器采集患者
11、外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。Flotrac/Vigileo也是一种微创的监测方法，仅需要外周动脉插管，无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。 5253 应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症 理想的无创血流动力监测系统准确：提供与创伤性监测近似的信息连续：能连续同步显示生理数据 安全：对病人安全，没有或很少并发症灵敏：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正54经胸连续多普勒-USCOM经胸生物阻抗法-BioZ
12、 ICG /NICOM13 4经食道超声心动图-TEE 2二氧化碳重吸法-NICO5556 采用连续多普勒超声波技术 ，通过测量主动脉或者肺动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积( 管腔面积通过 已知的身高体重公式换算得知) ，计算出每搏量等指标。经胸连续多普勒法-USCOM 超声心输出量监测系统 经胸连续多普勒法左心排量 右心排量 USCOM 无创超声血流动力学检测仪把一个小型多普勒探头，从胸骨上窝来测量主动脉血流量（左心排量），从肋间隙亦可测量肺动脉血流量（右心排量）57优势及专家评价：u无创、安全、患者易接受u可对新生儿、早产儿进行监测u无耗材、使用成本低廉u实时监测左心和右心的心排量u考虑
13、到USCOM完全无创、准确、床旁实时监测且操作简单，故临床 上值得推广使用USCOM进行容量反应性预测。-中华医学会ICU全国主委 于凯江uUSCOM无创超声心输出量测定可提供较为可靠的心排指数，尽管在血流动力学方面存在一定局限性，但由于其快速、便捷、无创、安全等特点，比较适合在急诊科中的应用。-中华医学会急诊全国主委 于学忠连续波多普勒超声波技术58连续波多普勒超声波技术局限性1. 需要受过简单操作指导的医生、护士亲手操作。一次操作 时间约1至2分钟。2. 在应用中我们发现，肥胖、严重肺气肿、CO明显低下患者取得满意信号有一点困难。-于凯江59经胸生物阻抗法-ICG 原理 基本原理：欧姆定律
14、（电阻电压/电流） 人体血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大 基本原理是生物体容积变化时引起电主抗变化。根据胸部所有组织结构具有固定不变的容积电阻抗值和心脏射血时血管容积变化引起的电阻抗值变化（容积增大时电阻抗变小，反之变大）计算心排。 测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数 基于胸腔血流变化时阻抗值的变化来无创检测人体心输量的胸阻抗法（ICG）技术由Dr.BO Sramek发明，从1940年起该技术出现，直到1980年后商业性的胸阻抗设备才出现。60特点：无创，只需在病人颈部、胸部两侧各贴一对电极。 缺点：以下病人不能使用
15、：身高低于120cm或高于230cm不适用。体重低于30公斤或高于155公斤。左心衰竭。胸部创伤，胸部手术。高频通气。放置带有分钟通气传感器的心脏起搏器的病人（影响起搏器的功能）。电极片皮肤过敏。 以下因素导致影响准确监测： 电极位置黏贴不妥， 任何影响胸部固定不变的容积电阻抗的因素（胸壁水肿、胸腔积液、胸内大血管扩张、完全左束支传导阻滞、心衰、心胸手术、肺部感染肺水肿、气管插管、放置胃管等。）。 其他电器设备干扰。经胸生物阻抗法-ICG61经胸生物阻抗法-ICG电子心力测量法 德国OSYPKA公司专利技术工作原理放置四个电极片于颈部和左侧胸部，以连续检测胸部电流传导。输入低频高幅电流，通过胸
16、部，检测电流传导遇到的阻力。通过先进的滤过技术，ECTM可分离出循环系统产生的导电性的变化。一个很重要的现象的发现与主动脉内的血流及其导电性的变化相关，受跳动血流的影响。这主要是由于红细胞方向的变化。收缩时，主动脉内的红细胞以随机的方向聚集，导致电流遇到的阻力很大，导电性低。舒张时，跳动的血流引起红细胞与血流和电流方向平行，导电性高。分析主动脉瓣膜开放前后导电性的变化，换句话说，红细胞排成行有多快，EC得出主动脉血流加速度峰值和左心室射血时间，血流速度由主动脉加速度峰值得出，用专利公式得出SV。62经胸生物阻抗法-ICG63经胸生物阻抗法-ICG美国 ANALOGIC 公司Lifegard I
17、CG是一个独立的心脏监护系统。采用生物阻抗技术进行心输出量无创测量。它可以对患者的心输出量（CO）、心指数（CI）、无创血压（NIBP）、心电图（ECG）和心阻抗图（ICG）等生命体征数据进行实时监测和显示，全面反映心脏的功能状态。64部分二氧化碳重复吸入法（NICO）原理 受检者重吸入上次呼出的部分气体（成人100200ml），考虑到吸入的二氧化碳量较少，重吸入时间短，而二氧化碳在体内贮存体积较大，故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变 通过呼气末二氧化碳分压（PETCO2）与二氧化碳解离曲线间接推算CaCO2，通过血氧饱和度、吸入氧浓度计算肺内分流。 心排血量值心输出量通过肺泡有通气的部分（
18、即肺泡毛细血管血流量）+心输出量中未进行气体交换部分（即分流部分）。前者是测量值，后者是测算值vFicks 法VCO2=CO(CvCO2-CaCO2)CO=VCO2/(CvCO2-CaCO2)65NICO-测量参数66v 缺点 缺少心脏前负荷指标的监测（PAP、PAWP、CVP） 仅适用于机械通气患者 建立在假设混合静脉血CO2浓度不变基础上，凡影响混合静脉血CO2、死腔潮气量比及肺内分流情况均影响结果v 优点 无创 连续 呼吸功能参数监测 NICO监护仪可用于包括成人、儿童和新生儿在内的所有病人。NICO-优缺点67经食道超声心动图(TEE) Transesophageal echocard
19、iography(TEE)，临床应用已久 将一带有多普勒和M型超声探头的导管经口插入食道，距门齿3045 cm(此点的食管恰与降主动脉相平行)，根据显示屏上的主动脉壁、 血流波形及多普勒声音上下旋转调整探头位置直至获得满意的信号质量 测量降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、外周血管阻力等参数 计算公式：CO降主动脉血流降主动脉横截面积7068经食道超声心动图(TEE)-优缺点v 缺点 价格 非完全无创 需要专业人员 难以在ICU持续监测 声束与肺动脉血流始终存在较大夹角，难以用于右心CO 优点 直接监测容量与心腔内径 CO、CI、EF 心脏结构与功能问题 术中监测不干扰术野v 禁忌 食道狭窄或肿瘤、急性食管炎、食道憩室、食道静脉曲张伴出血高危患者 颈椎及上段胸椎损伤累及脊髓 近期食道、气道手术史 伴严重出血69小结 目前，采用热稀释法的漂浮导管仍然作为测量心输出量（CO）金标准。 监测是手段，组织灌注是目标，指导治疗是中心 有创微创无创是趋势 有创CCO和微创CCO在临床上的应用 将平分秋色70712022-5-1272.
