1、 维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术， 就不是合格的医生上呼吸道 口 咽 鼻 喉下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管喉第3至第6颈椎之间喉分泌物、出血和异物舌 后 坠喉 痉 挛支气管痉挛神经肌肉系统异常舌 后 坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见舌 后 坠单手抬颏法舌 后 坠双手托下颌法“ 地包天 ”舌 后 坠口咽通气道鼻咽通气道舌 后 坠口咽通气道舌 后 坠鼻咽通气道原则：选择简便、有效、安全、 而又被操作者所熟悉的方法面罩通气气管内插管优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 紧急情况下辅助或控制呼吸缺点：不能确保气道，可
2、误吸 占用人力资源，难以长时间进行操作技术面罩的放置单 手 法操作技术面罩的放置双手托下颌法操作技术面罩的放置双手托下颌法操作技术辅助或控制呼吸效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道TV 68 ml/kg f 1220bmp并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）气管内插管所需器械气管内插管气管内插管导管的选择男性 7.58.5 mm女性 7.08.0 mm经鼻插管小0.51 mm置管深度自门齿起：男性 2224 cm 女性 2022 cm经鼻插管：增加23 cm经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术常用插管体位“嗅花位”经口明视气管内
3、插管术经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深经鼻明视气管内插管术适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等技术要求及创伤均较大，易致鼻出血操作要点：表麻及3%麻黄碱液滴鼻 垂直方向进导管，符合下鼻道走形 导管及鼻腔内充分润滑 可用插管钳辅助置管纤支镜引导气管内插管法气管插管的并发症 气管插管所引起的损伤 气管导管或气管切开导管不畅 痰液过多或痰痂 导管过深致意外单肺通气 麻醉机或呼吸机故障Difficult airway医 生 的 陷 阱3%18% 最危险的情况Can not intubateCan n
4、ot ventilate 发生率： 0.012.0 / 10 000 死亡率 50% 75%定 义 一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发生困难。 包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难评 估病 史喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度手术麻醉史 气道附近手术外伤史困难气道史 一般体检肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短 颞颌关节强直口腔、颌面、颈部病变或气管移位鼻部病变及鼻通气情况影像学检查颈部及胸部的影像学检查 有助于鉴别困难气道及其原因评 估特殊检查张口度最大张口时，上下门齿之间的距离正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能
5、有插管困难 90o 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o评 估Mallampati 试验可见软腭 咽腭弓 悬雍垂可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖仅见软腭软腭亦不可见基本原则插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术已全麻、昏迷无自主呼吸的患者 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计是处理困难气道的推荐 方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保
6、持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气适应症适应症 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 1 1脊髓灰质炎、重症脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。呼吸肌麻痹者。 2 2电击、溺水、窒息、电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。呼吸停止。 3 3肺部病变引起急肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（综合征（ARDSARDS）。）。 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1 1慢性呼吸衰竭经慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药
7、等一痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳系列治疗效果欠佳者者2 2重症急性肺水肿药重症急性肺水肿药物治疗效果差者。物治疗效果差者。3 3。严重呼吸肌疲劳，。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治用以呼吸肌休息治疗。疗。 禁忌症禁忌症l自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。者；肺大泡病人呼吸衰竭者。l出血性休克未补充血容量前。出血性休克未补充血容量前。l大咯血或严重活动性肺结核。大咯血或严重活动性肺结核。l多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类
8、型正压通气的两大基本类型什么是通气模式？什么是通气模式？q通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力力的分配的分配 q通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气送气、何时停止送气力的控制力的控制 机械通气方式及选择应用控制通气（控制通气（CMCM）辅助辅助/ /控制通气（控制通气（A/CMA/CM）非同步非同步/ /同步间歇指令性通气
9、（同步间歇指令性通气（IMV/SIMVIMV/SIMV）呼吸末正压（呼吸末正压（PEEPPEEP）持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）机械通气方式及选择应用压力控制通气和吸呼比反转压力控压力控制通气和吸呼比反转压力控制通气制通气(PCV and inverse I/E ratio(PCV and inverse I/E ratio）分钟指令性通气（分钟指令性通气（MMVMMV）气道减压通气气道减压通气(APRV)(APRV)双气道正压（双气道正压（BIPAPBIPAP）深吸气功能（深吸气功能（SighSigh）分侧肺通气分侧肺通气(ILV)(
10、ILV)液体通气液体通气(LV)(LV)术术 语语 触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？转换？ 患者？机器？患者？机器？ 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。（流量可变）来进行。 切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。一般靠设置容量、时间或流量来进行。呼吸类型的定义呼吸类型的定义 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指
11、令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An unit? An international utilization review. Am Re
12、spir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8 q 前瞻性研究前瞻性研究q 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国西班牙、乌拉圭和美国q 共计共计412412个个ICUICUq 4152 4152名患者名患者 ICUICU的床位使用率中位数为的床位使用率中位数为83%83%q 1638 1638名名(39%)(39%)患者接受机械通气治疗患者接受机械通气
13、治疗 呼吸机模式呼吸机模式模式模式 应用百分比应用百分比 医生的喜好医生的喜好VCV 47% 62%VCV 47% 62%SIMVSIMV、PSVPSV或或SIMV+PSVSIMV+PSV 46% 36% 46% 36% SIMV 6% 8% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24% SIMV+PSV 25% 24%其他模式其他模式 7% 2% 7% 2% 包括包括PCVPCV、BiPAPBiPAP、 IRVIRV、APRVAPRV和和HFVHFV 脱离呼吸机的模式脱离呼吸机的模式模式模式 使用比例使用比例 医生的喜好医生的喜好PSV
14、36% 22%PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%SIMV+PSV 28% 29%间断间断T T管管 17% 34%17% 34%每日每日T T管管 4% 7%4% 7%其他其他 9% -9% - 定压通气定压通气 定容通气定容通气完全控制完全控制 PCV VCVPCV VCV PSIMVPSIMV PSV SIMVPSV SIMV PSVPSV完全支持完全支持 PSVPSV呼吸机参数调整呼吸机参数调整 潮气量潮气量 VtVt：8 810 ml / kg10 ml / kg。 压力限制或压力支持：压力限制或压力支持： 平台压不超过平台压
15、不超过 30 cmH30 cmH2 2O O； 峰压不超过峰压不超过 40 cmH40 cmH2 2O O。通气频率通气频率 控制通气：控制通气：121220 20 次次/ /分。分。 辅助辅助控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低预设比自主呼吸低 2 24 4 次次/ /分的备用频率。分的备用频率。吸气流速（吸气流速（FlowFlow） 定容型：可40 100 L / min。FlowFlow气体在肺内的分布气体在肺内的分布气道峰压气道峰压PaCOPaCO2 2V VD D / V / VT T、 Qs / Qt Qs / Qt 、PaOPaO2 2气道阻力气道阻力I:EI:E Ti： 0.8 1.2 s I：E 1:2 1:1.5 延长Ti或增加I:E ，可增加气道压力和加强氧合。 辅助呼吸时，Ti 宜短（1s），以改善人机协调。压力时间潮气量或压力潮气量或压力PaO2PaCO2通气频率通气频率吸氧浓度吸氧浓度PEEPPEEP一般监测一般监测气道监测气道监测通气监测通气监测气体交换监测气体交换监测呼吸力学监测呼吸力学监测 呼吸力学监测呼吸力学监测 Chest 2000; 17:4:supp2:177S-218S谢谢大家
