1、心脏外科抗凝药物的使用及注意事项心脏外科抗凝药物的使用及注意事项正常凝血机制正常凝血机制 血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。2肺动脉栓塞 (PE) 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓 (DVT) 是下肢深静脉中形成的血栓 风险因素包括: 血管损伤 血流淤滞 血液高凝状态动脉 房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部 AF 使发生中卒中的风险上升卒中DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病( VTE)急性冠脉综合征 (
2、ACS) 包括不稳定性心绞痛以及心梗（MI） 凝血系统激活参与此过程急性冠脉综合症血栓形成是很多疾病的重要环节血栓形成是很多疾病的重要环节3抗凝药抗凝药指能够降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物。4 1.1.注射用抗凝血药注射用抗凝血药 低分子肝素 2.2.口服抗凝血药口服抗凝血药 华法林、 肠溶阿司匹林、 氯吡格雷 利伐沙班（拜瑞妥）、达比加群心脏外科常用抗凝药物种类心脏外科常用抗凝药物种类速碧林速碧林拜阿司匹灵拜阿司匹灵波立维波立维克赛克赛依诺肝素钠依诺肝素钠5一、肠溶阿司匹林大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿，小剂量用于抗血小板聚集作用机制：肠溶阿司匹林在酸
3、性环境下不易溶解，在小肠的碱性环境中溶解释放，并缓慢吸收用法：口服。用法：口服。饭前饭前用适量水送服。用适量水送服。6适应症：对血小板聚集有抑制作用，临床用于防止小血栓的 形成。 预防一过性脑缺血发作，心肌梗死，心房颤动、人工心脏瓣膜，动静脉瘘或其他手术后的血栓形成 治疗不稳型心绞痛7注意事项0.1克-0.3克用于抗血小板聚集；0.3-1克用于缓解疼痛和低热；4-8克抗炎抗风湿。肠溶片饭前服用。诱发支气管哮喘发作。与氨甲喋呤禁用。与抗凝药合用增加出血风险。增加地高辛血浆浓度及增强降糖药作用。降低ACEI 类降压药（xx普利）作用。增加乙醇对胃十二指肠的损害，增加出血风险。剂量大于100mg/k
4、g/天，超过两天可导致毒性。8二、华法林 抑制凝血因子的活化 抑制新的血栓形成 限制血栓的扩大和延展 抑制在陈旧性血栓的基础上形成新的血栓 抑制血栓脱落和栓塞的发生 利于已经形成的血栓的清除。 9适应症 预防房颤患者（房颤患者因心房不能规律收缩，不仅影响心功能，而且容易在心房内形成血栓，一旦血栓脱落会引起急性栓塞，常可导致心、脑、肺等内脏血管及下肢阻塞，如血栓到脑引起脑卒中，所以房颤患者如不能有效的进行抗凝治疗就会增加脑卒中的风险）及心脏瓣膜置换术后患者（瓣膜手术所植入的人工瓣膜及成形环对人体来说是异物，血液容易在其周围凝固而形成血栓，从而影响瓣叶的开放和关闭，使瓣膜功能发生障碍，从而危及生命
5、安全 ）血栓的形成与发展 预防和治疗各种原因引起的外周静脉血栓和肺栓塞。 10服用方法初始量从小剂量开始。每天只能服用一次，建议在晚上同一时间服药。忘记服药之后 （4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服），第 2 天继续常规剂量同一时间用 药，不可在第 2 天加倍用药如果连续两次及以上没有服药，请及时与我们联系 。按医师处方剂量服用。 不可随便停服或自行调整剂量。 如果更换其他规格或厂家的药品，请先与我们联系，医生会给您调整剂量。 11注意事项（华法林剂量过大易致出血，剂量不足易致血栓。只要定期监测，及时调整药物剂量，就可以降低此类风险的发生） 常见的出血症状 ：牙龈出血(不管患者有无出
6、血，均建议换为软毛牙刷)、流鼻血、皮肤出现紫斑、女性月经量多或经期延长等严重的出血警告（一旦出现，请尽快到附近的医院就诊）：严重和长期的头痛，胃痛或者背部疼痛 、呕吐时出血、腹部膨胀、水肿、尿液带红色、黑大便、眼睛出血 严重的血栓警告（一旦出现，请尽快到附近的医院就诊）：肢体麻木、语言困难、视力减退或失明、不明原因的头痛、不明原因出现的呼吸困难 12严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药57日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察57天后方能定论。个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据国际标准化国际标准化比值比值(INR)和和
7、凝血酶原时间(PT)调整用量。13二尖瓣机械瓣置换、双瓣机械瓣置换必须终身服用华法林(不可用其它药替代)。用药期间应避免不必要的手术操作，择期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正PTINR值1.6。14血小板聚集抑制剂，可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞,中风和血管性死亡）。有过近期发作的中风心肌梗塞和确诊外周动脉硬化的患者三、氯吡格雷15适应症：用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： 心肌梗死患者（从几天到小于35天） 缺血性卒中患者（从7天到小于6个月） 确诊外周动脉性疾病的患者。 经皮冠状动脉介入术后置入支架，与阿司匹林合用。16注意事项用药期间应注意监测异常出血情况，白细胞
8、和血小板计数创伤、手术或其它病理原因而引起出血增多的病人慎用患有易出血病（如溃疡）的病人慎用严重肝病患者，以及孕妇、哺乳妇女慎用。儿童不宜使用择期手术，且无需抗血小板治疗者，术前1周停用本药。17四、低分子肝素低分子低分子肝素钠肝素钠克赛依诺肝素钠低分子低分子肝素钙肝素钙速碧林由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖（肝素）片段的钠盐（肝素）片段的钠盐由肠粘膜获取的氨基葡聚糖由肠粘膜获取的氨基葡聚糖（肝素）片段的钙盐（肝素）片段的钙盐 18适应症 手术后血栓栓塞 预防深静脉血栓形成 肺栓塞 血透时体外循环抗凝 末梢血管病变 已形成的深静脉栓塞 不稳定性心绞痛及非Q波心梗禁忌症
9、有出血危险的器官损伤 对肝素及其衍生物过敏 有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史 产后出血及严重肝、肾功能不全者 严重高血压及颅脑损伤 急性感染性心内膜炎患者19皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）给药部位腹部 上臂三角肌下缘 大腿给药途径为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距至少1cm。腹部注射示意图腹部注射示意图不同部位吸收药液的速度不同不同部位吸收药液的速度不同20注意事项根据医嘱准确时间给药，药物应遮光保存。本品口服不吸收 准确按压针眼处，防止移位引起紫癜、浸润、疼痛性红斑。不能用于肌肉注射，肌注可致局
10、部血肿，硬膜外麻醉方式者术前2至4小时慎用 注意有无皮肤或全身过敏反应，若出现过量可注射鱼精蛋白中和低分子肝素钠的抗凝作用，1%硫酸鱼精蛋白缓慢滴注，每1mg可中和100u的肝素21 影响药物用量及检测结果的因素影响药物用量及检测结果的因素22增强抗凝作用的药物如下: 抗菌药，如:双氯西林、罗红霉素，环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、甲硝唑、氟康唑、复方磺胺甲噁唑等 抑酸药物，如:西咪替丁等 口服降糖药，如:格列本脲、曲格列酮等 调脂药，如:非诺贝特、他汀类等 抗肿瘤药:如:氟尿嘧啶、卡培他滨、他莫昔芬等 非甾体解热镇痛药，如:阿司匹林、双氯芬酸、吡罗昔康、吲哚美辛等 抗心律
11、失常药，如:胺碘酮、地尔硫等 抗血小板药，如:氯吡格雷、替格瑞洛、双嘧达莫等 性激素类:如:甲睾酮、炔雌醇等 中草药，如:丹参、当归、银杏叶、甘菊、甘草、蒲公英、益母草等 23减弱抗凝作用的药物有: 巴比妥类药，如:苯巴比妥 抗菌药物，如:柳氮磺吡啶、利福平 性激素或促性腺激素类，如:替勃龙 镇静催眠药，如:地西泮 某些植物药、辅助用药，如:圣约翰草、辅酶 Q10 等 24 应用抗凝药物时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。2526此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！27
