1、产前出血的识别与处理产前出血的识别与处理 安徽医科大学第一附属医院 杨媛媛 1问题引出 产前出血诊断 产前出血的鉴别，有那些原因？你都掌握了吗？ 应重视无辅助检查依据的产前出血 超声检查没有内出血就没有问题了吗？你有没有放松警惕，有没有严密观察？2 前置胎盘 胎盘早剥 脐带帆状附着血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 前置血管 子宫破裂 宫颈病变 泌尿生殖道感染 容易忽视 产前出血原因3产前出血的常见病因 前置胎盘 74.68% 胎盘早剥 13.92% 宫颈疾病 8.86% 子宫破裂 2.53%45前置胎盘症状前置胎盘症状 妊娠晚期无诱因、无痛性、反复阴道出血+ 完全性: 出血早,于28周左右+ 边缘性
2、: 出血较晚, 易与先兆早 产及先兆临产混淆 + 部分性: 介于二者间6前前 置置 胎胎 盘盘分分 类类 边缘性(24%) 部分性(29%) 完全性(47%) marginal partial complete 7前置胎盘前置胎盘 全身状况:与阴道出血量相关 腹部 宫高与停经月份相符 胎位 清,可有胎位异常,如抬头高浮 胎心 正常或异常 宫缩 无;有宫缩时子宫可放松 子宫体压痛 (-) 耻骨联合上胎盘杂音 (+)89近年来值得注意的 凶险型前置胎盘( pernicious placenta previa) 其定义为: 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘
3、植入。 10 1993 年 Chattopadhyay 报道 41 206 例妊娠， 包含1851 例既往剖宫产史病例， 222 例发生前置胎盘，其中 47 例发生在既往剖宫产史者， 瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了 5 倍，而在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38. 2% 并发胎盘植入， 1次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为 10%， 2 次及 2 次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达 59. 2%， 前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达 66% 11 2002 年美国妇产科医师协会 估计胎盘植入发生率为1 2500 2005 年Wu 等调查： 其所在学院 1982- 2002 共
4、 20 年间胎盘植入的发生率为 1 535。 产科工作者应逐渐认识凶险型前置胎盘 12危险因素 最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素 子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。 13 凶险型前置胎盘的临床特点 当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。 前置胎盘患者发
5、生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多， 中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。14凶险型前置胎盘的影像学特征 诊断焦点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断 彩色多普勒超声 磁共振成像(MRI) 15超声检查 2005 年英国皇家妇产科医师协会指出 孕 20 周时常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高。 如果孕 20 周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访 对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加，孕 20 周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是
6、否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。16胎盘植入黑白超声表现为: ( 1) 胎盘后低回声区消失 ( 2) 胎盘后低回声区不规则 ( 3) 膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断 ( 4) 局部团块突向膀胱 ( 5) 胎盘内出现“干酪”样无回声区17胎盘植入彩色多普勒超声表现为: 广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流伴湍流收缩期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV) 15cm/s的血池膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 胎盘周围血管明显扩张18磁共振成像检查 近年来国外产科学界尝试运用磁共振成像( MRI) 检查来诊断前置胎盘及胎盘植入 2006 年 Warshak 等回顾性分
7、析了453 例病例资料，总结超声诊断前置胎盘敏感度为 77%，特异度为96% ，而 MRI 诊断 前置胎盘 敏 感 度 为 88% ，特异 度 为100% 建议对于怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高诊断准确性，即首先使用超声诊断，如果诊断不明确则采用 MRI 诊断胎盘植入 特征性的 MRI 表现为1. 子宫轮廓凸出2. 胎盘内出现异质性信号强度3. T2 加权相上出现黑色条带。19凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像、检验、血库甚至 ICU 等多学科协作，应根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活，是否临产等因素综合判定，应该遵循个体化原则。其处理包括期待疗法及
8、终止妊娠两方面，应注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。20优化转诊程序 凶险型前置胎盘处理颇为棘手 在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队、高水平NICU的医疗中心21合理期待治疗 宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 抗生素预防感染问题 改善营养、纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益22重视围术期处理 择期剖宫产优于急诊剖宫产 不大无准备之仗 医患充分沟通、杜绝医疗纠纷23围术期处理 人员配备 手术人员 胜任复杂性子宫切除术 新生儿医师 介入科医生 巡回医生、护士24围术期处理手术技巧 腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤 子
9、宫切口选择25 保留子宫的方法 B-lynch法 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部分切除并子宫成形术 介入术26B-lynch法27子宫动脉结扎28 胎胎 盘盘 早早 剥剥 Placental Abruption 定义 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘 在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离29分类分类 根据胎盘剥离面积可分为 轻型1/3 根据出血类型分为 外出血型 (显性出血) 内出血型 (隐性出血) 混合型3031胎盘早剥胎盘早剥 有诱因、有腹痛、有出血(外出血-显性、混合性;内出血-隐性) 、失血伴随症状 轻型 易与先兆临产混淆 重型 大量失血致母儿的症状32胎盘早剥胎盘早剥
10、 贫血 贫血程度与外出血量不符 腹部 宫底升高 胎位 触不清 胎心 异常或消失( 剥离面1/2 ) 宫缩 强直性 压痛 () (前壁胎盘) 耻骨联合上胎盘杂音 （） 33 辅助检查 B超胎盘与宫壁间有暗区 胎心 异常或消失 凝血功能 BPC PT FIB CT BT FDP 胎盘与胎儿同时娩出,或胎儿娩出后很 快胎盘娩出,伴有大量血及血块 胎盘检查 可见压迹3435宫颈疾病 常见原因 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈乳头状瘤 宫颈浸润癌 36宫颈疾病 妊娠合并宫颈癌较早年有增多趋势 定义是妊娠期、分娩期和产后一年之内诊断的宫颈癌。 也有学者认为，妊娠期及产后18 个月内发生者均属妊娠合并宫颈癌 妊娠合
11、并宫颈癌的发病率很低，约0.016% -0.106%，是妊娠期最常见的癌症 匈牙利学者Demeter等回顾了19807例孕妇，发现孕期宫颈上皮内瘤变(CIN)发病率为0.22%，妊娠合并宫颈浸润癌的发生率为0.015%。37 宫颈癌早期症状多为阴道异常流液和阴道流血， 妊娠这一特殊生理时期，易与先兆流产、慢性宫颈炎、胎盘病变和先兆早产混淆，尤其患者担心窥阴器检查引起流产、早产，所以易延误诊断 38 对于1年以内未行宫颈细胞学检查的孕妇，产前检查时应建议做宫颈细胞学检查， 对于妊娠早期出现的阴道排液及阴道流血，在不能以流产解释的情况下，应在与患者充分沟通的情况下行常规妇科检查，建议 在 妊 娠1
12、2周左右进行宫颈细胞学检查，必要时进行阴道镜检查和宫颈活检 39值得注 意 由于妊娠期雌激素的作用，宫颈组织会出现与CIN相似的生理性变化 表现为宫颈鳞柱交界区外移，宫颈间质血管增生、水肿，鳞状上皮基底细胞增生，并可出现核分裂相 镜下容易看成非典型增生甚至宫颈癌，给诊断增加了难度。40病例分享1 患者， 26岁，孕2产0，因孕34+5周 阴道流血一月余，于2010年7月22日人院， 患者LMP：09年11月21日，早中孕期间无特殊不适，孕7月出现不明原因的少量阴道流血，到当地妇幼保健院就诊，诊断为“宫颈糜烂”未予特殊处理，后因阴道流血增多，就诊省立医院，妇检宫颈充血，下唇见颗粒状改变，触之出血
13、，建议行阴道镜检查，患者及家属拒绝检查出院，后一直有不规则阴道流血，量时多时少，于2010年7月22日入院。41 检查:宫高31cm，腹围104cm，胎心率140次 妇科检查:外阴：经产式，阴道：粘膜正常，见少量鲜红色血液，宫颈：前唇 光,后唇重度糜烂，粗颗粒状，表面见活跃性出血 行阴道镜检查并宫颈下唇活检，病理报告提示：宫颈原位鳞状细胞癌，并累及腺体，局部有浸润 家属带病理切片到复旦大学附属红房子医院会诊，病理会诊意见为：宫颈原位癌累及腺体，局部浸润42 在与家属充分沟通下决定先行子宫下段剖宫产，产褥期后行宫颈LEEP术，重新进行临床分期，2010年7月29日行子宫下段剖宫产 分娩一男婴，体
14、重3200g, 术后7天出院 2010年9月2日行再次阴道镜检查，宫颈活切病理：宫颈2点：原位癌累及腺体，局部有早期浸润；宫颈7点浸润性鳞状细胞癌 。HPV检测2099.96 ，诊断宫颈鳞癌b1期 2010年9月15日行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫+双侧卵巢移位+阴道延长术 病理报告 ：宫颈溃疡型中分化鳞状细胞癌，肿块约5*4cm大小，浸润深度1.5cm,子宫内膜呈增生期反应，双侧切缘及阴道切缘未见癌，另送左侧盆腔淋巴结5枚，右侧9枚均未见癌转移。随访至今，母子平安。 43病例分享2 因孕37周接触性阴道流血一年，间断少量流血5月余，于2008年7月18日人院。患者07年2月出现性生活后阴道
15、流血，量少，未予重视，07年7月当地医院取环检查“宫颈炎”，对症治疗，孕3月时出现间断性阴道流血，量少，一直拟先兆流产保胎治疗，未行妇科检查。2008年7月当地医院妇科检查见宫颈赘生物，行活检，病理报告提示：宫颈内膜腺体腺瘤样增生，腺体轻度不典型增生，不排除癌变可能。 44 宫高35 cm，腹围98cm，胎心率140次;B超提示:宫内孕26周，宫颈内口闭合，宫颈管长3 cm。 检查:外阴：经产式，阴道：粘膜正常，穹窿部软，宫颈：重糜，前唇表面呈颗粒状，后唇6-8点处增生突起，约3*2*1.5cm大小，质软，触血（+），2008年7月18日行宫颈活检，病理报告:宫颈腺上皮中-重度不典型增生，局部
16、癌变为高分化腺癌。 临床诊断:妊娠37+5周G2P1，枕左前，妊娠合并宫颈腺癌（b1期） 45 2008年7月22日行子宫下段剖宫产+广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术， 术后标本：子宫如4月大小，宫颈后唇见一3*2*2cm大小的乳头状病灶，盆腔淋巴结无明显肿大， 病理报告“宫颈高分化腺癌，累及宫颈全层，肿块大小约3.5*2cm，两宫旁未见癌累及，左右输卵管、卵巢未见癌累及，盆腔淋巴结未见癌转移。随访至今，母子平安。46病例分享3 停经94天，不规则阴道流血半月，发现宫颈原位癌1+月，2010.12.02入院 PE:神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染， 妇检： 外阴：已婚式， 阴道：畅，粘膜正常
17、 宫颈：中糜 宫体：如孕3+月大小。 附件：（-）47 宫颈活检： （宫颈7点）粘膜鳞上皮原位癌变伴累及腺体，灶性区域疑有浸润。碎组织大小0.6*0.3*0.3cm （宫颈11点）碎组织大小0.6*0.5*0.4cm，镜下见部分呈鳞状上皮乳头状瘤样改变伴角化及透亮细胞形成，提示病毒感染可能，部分鳞上皮呈CIN（II-III级），灶性区域呈CIN（III级）伴累及腺体。 2010.12.9B超检查提示胎儿相当于13+6周大小。48 于12.6下午在常规消毒下行LEEP术， 手术顺利，术中出血少， 术后行抗炎，抑制宫缩治疗。 病理报告显示（宫颈锥切）标本大小为3.5cm*2cm*1cm，全部取材制
18、片镜见为宫颈粘膜慢性炎，局部鳞上皮呈CIN（级）伴累及腺体。 继续妊娠出院，严密随访。 49治疗 妊娠合并宫颈癌的治疗方案应慎重，要遵循个体化原则， 渴望保留胎儿的程度， 宫颈癌的临床分期，孕龄(涉及妊娠早期、中期、晚期与产后)有所侧重不同 所有治疗方案与患者和家属充分沟通讨 Sorosky等提出妊娠合并宫颈癌的治疗对象为两个患者 母亲和胎儿;争取达到3个治疗目的 健康的足月成熟儿，控制疾病，保留生育能力，尤其对近年来宫颈癌的发病年龄的年轻化，诊断技术的提高，妊娠合并宫颈癌前病变检出增多，处理方案应遵循个体化原则。50治疗 对于 重 度 鳞状上皮内病变(HSIL，即CINI II和原位癌)患者，根据孕周和患者对胎儿保留愿望的强烈程度个体化处理。 如有生育要求，可定期(每8一10周)复查阴道镜，必要时宫颈活检; 一般认为宫颈原位癌及a1期患者，可维持妊娠至足月，剖宫产同时行全子宫切除术， 也有学者认为可经阴分娩，产后6 周复诊，因部分患者受妊娠期高水平雌激素影响，移行带区细胞出现不典型增生，类似原位癌，产后可恢复正常 。51 重视产前出血 细心鉴别诊断 辅助检查为辅 临床症状为主 提高诊断水平，保证母婴健康。52谢谢聆听！53
