1、动物致伤伤口的规范处置急诊科 1尚德 敬业 和谐 卓越 我科是全国动物伤诊治标准化门诊，是市、区我科是全国动物伤诊治标准化门诊，是市、区两级犬咬伤定点诊治单位，是中国医学救援协会动两级犬咬伤定点诊治单位，是中国医学救援协会动物伤害救治分会常务理事单位，物伤害救治分会常务理事单位，20162018年接年接诊诊治动物伤患者约诊诊治动物伤患者约2万例，万例，2019年年9月月8日协办日协办“2019年中国动物伤害救治高峰论坛年中国动物伤害救治高峰论坛”，承担急救，承担急救培训、动物致伤伤口处置培训工作，极大的提高了培训、动物致伤伤口处置培训工作，极大的提高了我院的在动物伤害救治方面的影响力，促进了我
2、科我院的在动物伤害救治方面的影响力，促进了我科的学术和救治水平。的学术和救治水平。2尚德 敬业 和谐 卓越3尚德 敬业 和谐 卓越4尚德 敬业 和谐 卓越5尚德 敬业 和谐 卓越6尚德 敬业 和谐 卓越7尚德 敬业 和谐 卓越目目 录录1.1.概述及皮肤解剖及生理功能概述及皮肤解剖及生理功能2.2.外科伤口的概念、分类外科伤口的概念、分类、3.3.动物致伤伤口的特点动物致伤伤口的特点4.4.动物致伤动物致伤伤口的治疗伤口的治疗5.5.动物致伤伤口的后期处理动物致伤伤口的后期处理处理处理8尚德 敬业 和谐 卓越 近年来，我国动物伤人事件，尤其是犬伤人事件呈现高近年来，我国动物伤人事件，尤其是犬伤
3、人事件呈现高发态势。狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源发态势。狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源 性性传染病。据传染病。据WHO估计，全球每年约有估计，全球每年约有59 000人人 死于狂犬病，死于狂犬病，造成超过造成超过370万伤残调整寿命年万伤残调整寿命年 (DALYs)的损失。的损失。2007年，我年，我国狂犬病疫情达到国狂犬病疫情达到 新流行期高峰新流行期高峰(3 302例例)。 此后，狂犬病此后，狂犬病疫情得到疫情得到 一定控制并持续一定控制并持续10年呈下降趋势，年呈下降趋势，2017年下降至年下降至 516例，但是我国狂犬病的防治仍然不容忽视。动物伤害有例，但是我国狂
4、犬病的防治仍然不容忽视。动物伤害有引起狂犬病、破伤风等传染病的风险，合理、规范的暴露后引起狂犬病、破伤风等传染病的风险，合理、规范的暴露后预防处置可以有效防止此类疾病的发生。预防处置可以有效防止此类疾病的发生。刘佳佳朵欣. 中国2017年狂犬病流行病学特征分析J. 中华流行病学杂志, 2019, (5):526-530.9尚德 敬业 和谐 卓越一、皮肤解剖及生理功能一、皮肤解剖及生理功能10尚德 敬业 和谐 卓越皮肤生理功能皮肤生理功能1.1.屏障功能。屏障功能。2.2.吸收功能。吸收功能。3.3.分泌和排泄功能。分泌和排泄功能。4.4.感觉功能。感觉功能。5.5.体温调节功能。体温调节功能。
5、7.7.免疫功能。免疫功能。11尚德 敬业 和谐 卓越二、外科伤口的概念、分类、处置二、外科伤口的概念、分类、处置定义：定义：广义广义的是指创伤因素致皮肤破损者称之。的是指创伤因素致皮肤破损者称之。狭义狭义的是指的是指是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害碍等作用下所导致的损害；常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损正常组织的丢失，同时
6、，皮肤的正常功能受损，也称也称伤口伤口。特点：特点：1.1.伤情轻重不一。伤情轻重不一。2.2.易于继发感染。易于继发感染。3.3.治疗时限影响预后。治疗时限影响预后。12尚德 敬业 和谐 卓越一、按照致伤因素和损伤深度分为：一、按照致伤因素和损伤深度分为：1.1.擦伤：由于钝器擦伤：由于钝器( (略有粗糙略有粗糙) )机械力摩擦的作用，造成表皮剥脱、翻卷为主要机械力摩擦的作用，造成表皮剥脱、翻卷为主要表现的损伤。可表现为抓痕、擦痕、撞痕、压痕、压擦痕等，损伤轻微。表现的损伤。可表现为抓痕、擦痕、撞痕、压痕、压擦痕等，损伤轻微。2.2.撕裂伤：为皮肤软组织较为严重的损伤，多由强大的机械力量将组
7、织撕裂或撕裂伤：为皮肤软组织较为严重的损伤，多由强大的机械力量将组织撕裂或撕脱，损伤程度往往较严重，污染更严重，伤者常伴有大量出血和伤口的剧烈撕脱，损伤程度往往较严重，污染更严重，伤者常伴有大量出血和伤口的剧烈疼痛。疼痛。3.3.切割伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到刀片、铁片、玻璃片等锐器的划切割伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到刀片、铁片、玻璃片等锐器的划割而发生破损裂伤，伤口深达皮下组织的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开小、割而发生破损裂伤，伤口深达皮下组织的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开小、出血多、有损伤神经或肌腱的可能。出血多、有损伤神经或肌腱的可能。4.4.砍伤：指皮肤、皮下组织或深
8、层组织受到锐器的强大暴力而发生破损裂伤，砍伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到锐器的强大暴力而发生破损裂伤，伤口深达肌肉、骨骼的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开大、出血多、常常合伤口深达肌肉、骨骼的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开大、出血多、常常合并神经或肌腱、骨骼的损伤，甚至出现休克或死亡。并神经或肌腱、骨骼的损伤，甚至出现休克或死亡。5.5.刺刺/ /戳伤：指用较为锋利的东西刺或戳而受伤。刺伤多为锐性尖物所引起，这戳伤：指用较为锋利的东西刺或戳而受伤。刺伤多为锐性尖物所引起，这类伤易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，特别是厌氧菌的感染。类伤易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，特别是厌氧菌的感染。
9、13尚德 敬业 和谐 卓越二、二、根据伤口被细菌污染程度伤口分为：根据伤口被细菌污染程度伤口分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口清洁伤口、污染伤口、感染伤口3 3类类。清洁伤口：指未受细菌感染，可达清洁伤口：指未受细菌感染，可达I I期愈合期愈合。污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达口，早期处理得当，可达I I期愈合期愈合。感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充分引分引 流伤口分泌物，去
10、除坏死组织，加强换药处流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽组织生长后愈合，属理，减轻感染，促进伤口肉芽组织生长后愈合，属于于IIII期愈合。期愈合。14尚德 敬业 和谐 卓越外科开放性创伤的损伤外科开放性创伤的损伤分度与分层示意图分度与分层示意图切割伤切割伤撕脱伤撕脱伤 砍伤砍伤戳刺伤戳刺伤擦伤擦伤15尚德 敬业 和谐 卓越外科伤口的处置步骤：外科伤口的处置步骤：1.局部伤口评估与全身状况的评估。局部伤口评估与全身状况的评估。2.局部的消毒与灭菌。局部的消毒与灭菌。3.清创。清创。4.修复、缝合。修复、缝合。5.后期伤口护理与支持。后期伤口护理与支持。16尚德 敬业
11、 和谐 卓越三、动物致伤伤口的特点三、动物致伤伤口的特点17尚德 敬业 和谐 卓越 目前根据我科诊治动物伤患者的数据来目前根据我科诊治动物伤患者的数据来看，目前动物致伤伤口主要为犬、猫为主看，目前动物致伤伤口主要为犬、猫为主要致伤动物。要致伤动物。18尚德 敬业 和谐 卓越犬牙分布与结构图犬牙分布与结构图19尚德 敬业 和谐 卓越猫牙分布与结构图猫牙分布与结构图20尚德 敬业 和谐 卓越21尚德 敬业 和谐 卓越22尚德 敬业 和谐 卓越以人类为例：以人类为例：1.我们口腔内我们口腔内400-500种细菌。种细菌。2.清洁口腔内有清洁口腔内有500亿个细菌，多数人口腔亿个细菌，多数人口腔内有内
12、有2000亿个细菌。亿个细菌。3.一颗牙齿表面有一颗牙齿表面有1000-10万个细菌。万个细菌。4.一毫升唾液中有一毫升唾液中有8000万个细菌。万个细菌。23尚德 敬业 和谐 卓越动物致伤伤口特点：动物致伤伤口特点：1.犬咬伤患者伤口多为撕裂伤，伤口比较深在，犬咬伤患者伤口多为撕裂伤，伤口比较深在，多损伤及皮肤全层及皮下筋膜层，伤口深浅不多损伤及皮肤全层及皮下筋膜层，伤口深浅不一，出血较多，咬伤部位不同，损伤层次、创一，出血较多，咬伤部位不同，损伤层次、创口大小、出血均不相同。口大小、出血均不相同。2.猫咬伤患者伤口多为：刺戳伤特征，部分为猫咬伤患者伤口多为：刺戳伤特征，部分为撕裂伤，伤口深
13、度、大小均较犬咬伤伤口为轻。撕裂伤，伤口深度、大小均较犬咬伤伤口为轻。24尚德 敬业 和谐 卓越3.犬、猫抓伤多为线状、点片状皮肤擦伤、划犬、猫抓伤多为线状、点片状皮肤擦伤、划伤，损伤层次深浅不一，无出血患者多损伤及伤，损伤层次深浅不一，无出血患者多损伤及表皮层，出血多损及真皮层，部分损伤及皮下表皮层，出血多损及真皮层，部分损伤及皮下组织。组织。4.易于继发感染，二者致伤伤口均为沾染伤口，易于继发感染，二者致伤伤口均为沾染伤口，或者感染伤口。或者感染伤口。5.大多属于狂犬病大多属于狂犬病级暴露风险，小部分为级暴露风险，小部分为级暴露，为狂犬病毒侵入、感染的途径。级暴露，为狂犬病毒侵入、感染的途
14、径。25尚德 敬业 和谐 卓越26尚德 敬业 和谐 卓越27尚德 敬业 和谐 卓越28尚德 敬业 和谐 卓越29尚德 敬业 和谐 卓越30尚德 敬业 和谐 卓越31尚德 敬业 和谐 卓越四、动物致伤伤口的治疗四、动物致伤伤口的治疗32尚德 敬业 和谐 卓越一、预防狂犬病的发生；一、预防狂犬病的发生；二、预防伤口发生继发细菌感染，二、预防伤口发生继发细菌感染， 促进伤口愈合和功能恢复。促进伤口愈合和功能恢复。治疗目标治疗目标33尚德 敬业 和谐 卓越明确处置程序暴露级别判断暴露级别判断 伤口处置伤口处置知情同意疫苗接种疫苗接种被动免疫制剂被动免疫制剂34尚德 敬业 和谐 卓越 依据依据狂犬病疫苗
15、：世界卫生组织立狂犬病疫苗：世界卫生组织立场文件（场文件（2018年年4月）月）疫苗学（第六疫苗学（第六版）版）狂犬病暴露预防处置工作规范狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）年版）狂犬病预防控制技术指狂犬病预防控制技术指南（南（2016版）版）对动物致伤伤口就行处置。对动物致伤伤口就行处置。35尚德 敬业 和谐 卓越1 级暴露：级暴露：完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物，完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物，属属级暴露，无风险，无需暴露后处置，但接触部位需认真级暴露，无风险，无需暴露后处置，但接触部位需认真清洗。清洗。 2 级暴露：级暴露：无明显出血的咬伤、抓伤及无明显出血的伤无明显出
16、血的咬伤、抓伤及无明显出血的伤口或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物及其分泌物或排泄口或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物及其分泌物或排泄物，属于物，属于级暴露，要进行伤口处置及疫苗接种。级暴露，要进行伤口处置及疫苗接种。 3 级暴露：级暴露：需要进行伤口处置、疫苗接种及根据情况使需要进行伤口处置、疫苗接种及根据情况使用被动免疫制剂。用被动免疫制剂。 穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血。穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血。尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物。尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物。 暴露于蝙蝠。暴露于蝙蝠。 36尚德 敬业 和谐 卓越1.伤口冲洗
17、：伤口冲洗： 使用肥皂水（或弱碱性清洁剂）及流动清水使用肥皂水（或弱碱性清洁剂）及流动清水对伤口进行彻底有效的冲洗。为了保证冲洗效对伤口进行彻底有效的冲洗。为了保证冲洗效果，建议需冲洗果，建议需冲洗15 min 左右。为避免非无菌的左右。为避免非无菌的清水、肥皂水或其他清洗剂残留，清水、肥皂水或其他清洗剂残留， 最后用生理最后用生理盐水冲洗伤口一遍。为达到冲洗的最佳效果及盐水冲洗伤口一遍。为达到冲洗的最佳效果及降低医疗风险，建议使用具备二类医疗器械资降低医疗风险，建议使用具备二类医疗器械资质的冲洗器及专用冲洗液对伤口进行彻底冲洗。质的冲洗器及专用冲洗液对伤口进行彻底冲洗。 37尚德 敬业 和谐
18、 卓越38尚德 敬业 和谐 卓越39尚德 敬业 和谐 卓越40尚德 敬业 和谐 卓越2. 伤口清创：伤口清创：目的是通过外科技术降低伤目的是通过外科技术降低伤口感染率、促进愈合。口感染率、促进愈合。 3. 伤口消毒：伤口消毒：使用碘制品或专用冲洗液或使用碘制品或专用冲洗液或消毒剂对伤口进行消毒。消毒剂对伤口进行消毒。 41尚德 敬业 和谐 卓越4 .伤口一期缝合：伤口一期缝合：因动物致伤后伤口感因动物致伤后伤口感染率高，因此应结合伤口情况，谨慎一期缝染率高，因此应结合伤口情况，谨慎一期缝合。合。6 h 以内的大伤口，特别是位于头面部以内的大伤口，特别是位于头面部时可以一期缝合，时可以一期缝合，
19、 头面部以外的犬咬伤伤头面部以外的犬咬伤伤口也可考虑一期缝合，猫咬伤伤口则不考虑口也可考虑一期缝合，猫咬伤伤口则不考虑一期缝合。一期缝合。 42尚德 敬业 和谐 卓越 伤口轻微：可不缝合，也可不包扎，可用透气性伤口轻微：可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。敷料覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的：在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬需缝合的：在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数润注射，使抗体浸润到组织
20、中，以中和病毒。数小时后（不少于小时后（不少于2 2小时）再行缝合和包扎；伤口小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。分泌物的排出。处置要点：处置要点：43尚德 敬业 和谐 卓越伤口处置：控制感染伤口处置：控制感染 伤口较深、污染严重者伤口较深、污染严重者应根据患者的百白破应根据患者的百白破疫苗接种病史和年龄，疫苗接种病史和年龄，进行抗破伤风处理和进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染他感染。 44尚德 敬业 和谐 卓越伤口处置：特殊部位处理伤口处置
21、：特殊部位处理 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂冲洗，一般不用任何消毒剂, ,可以用狂犬病人免疫可以用狂犬病人免疫球蛋白滴眼。球蛋白滴眼。 口腔：口腔的伤口处理最好在一人协助下完成，冲口腔：口腔的伤口处理最好在一人协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。成窒息。 45尚德 敬业 和谐 卓越 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部
22、粘膜。染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。缝合创口），以便功能恢复。 46尚德 敬业 和谐 卓越我们根据指南和我们的临床诊治观察，对于动物我们根据指南和我们的临床诊治观察，对于动物致伤伤口的处置，总结如下经验：致伤伤口的处置，总结如下经验：1.对于动物致伤伤口，伤口为撕裂伤，创口深度达皮对于动物致伤伤口，伤口为撕裂伤，创口深度达皮下，脂肪外露，出血较多的患者；伤口下，脂肪外露，出血较多的患者；伤口1.0-3.0cm,可以可以应用缝合拉扣，生物胶
23、进行创口的关闭；应注意眼部、应用缝合拉扣，生物胶进行创口的关闭；应注意眼部、唇部、下颌部等解剖位置特殊，伤周不平整不宜。唇部、下颌部等解剖位置特殊，伤周不平整不宜。2.对于伤口对于伤口3.0cm以上者，应进行扩创，彻底清创创周、以上者，应进行扩创，彻底清创创周、创口内损伤、沾染组织，彻底止血，稀松确切缝合。创口内损伤、沾染组织，彻底止血，稀松确切缝合。47尚德 敬业 和谐 卓越3.对于伤口大、多处伤口、不规则伤口，伤口腔隙对于伤口大、多处伤口、不规则伤口，伤口腔隙不规则的我们建议在清创缝合时，必须放置引流不规则的我们建议在清创缝合时，必须放置引流物，充分引流伤口渗出物，预防感染。物，充分引流伤
24、口渗出物，预防感染。4.应给予全身性口服抗生素，预防感染，建议应用应给予全身性口服抗生素，预防感染，建议应用广谱、高效的头孢类抗菌素。广谱、高效的头孢类抗菌素。5.加强局部护理和换药，叮嘱患者按时接种狂犬疫加强局部护理和换药，叮嘱患者按时接种狂犬疫苗。苗。48尚德 敬业 和谐 卓越49尚德 敬业 和谐 卓越50尚德 敬业 和谐 卓越51尚德 敬业 和谐 卓越52尚德 敬业 和谐 卓越小小 结结1.正确认识动物致伤伤口的特殊性和危险性，尤其是正确认识动物致伤伤口的特殊性和危险性，尤其是级暴露风险者。级暴露风险者。2.创口标准化清洗、清创至关重要，需要缝合的伤口，创口标准化清洗、清创至关重要，需要缝合的伤口，需在局部注射狂犬病人免疫球蛋白的前提下，延时处置。需在局部注射狂犬病人免疫球蛋白的前提下，延时处置。3.仔细探查，规范清创，稀松确切缝合，必要时放置引仔细探查，规范清创，稀松确切缝合，必要时放置引流物。流物。4.重视伤口感染，术后预防性应用抗菌素预防感染。重视伤口感染，术后预防性应用抗菌素预防感染。5.正确分级，标准化清洗、清创，科学处置，一定能够正确分级，标准化清洗、清创，科学处置，一定能够控制狂犬病感染和极大促进患者康复。控制狂犬病感染和极大促进患者康复。53尚德 敬业 和谐 卓越54尚德 敬业 和谐 卓越55
