1、压疮的预防措施压疮的预防措施1 压疮的最新定义压疮的最新定义20072007年美国国家压年美国国家压疮专家组（疮专家组（NPUAP)NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织压疮是皮肤或皮下组织由于由于压力、剪切力或摩擦力压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。在骨隆突处。最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。坏死。2正常人体毛细血管压力正常人体毛细血管压力4.3Kpa4.3Kpa左右，左右，如
2、局部受压超过上述压力且受压时间超过如局部受压超过上述压力且受压时间超过2 2小时小时，局部皮，局部皮肤肤脂肪脂肪纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死性改变，最后导致坏死-压疮压疮3 压疮流行病学压疮流行病学 老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高发人群发人群4压疮的压疮的原因原因1、力学因素、力学因素（主因）（主因）压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力2、局部皮肤刺激、局部皮肤刺激3、石膏绷带或夹板使用不当、石膏绷带或夹板使用不当4、全身营养不良或水肿、全身营养不良或水肿5压力强度
3、压力强度1压力持续时间的长短压力持续时间的长短：长：长时间时间低强度低强度压力压力的的损伤等损伤等同同于于短短时间时间高强度高强度压力。压力。组织之组织之承受力承受力：皮肤皮肤之完整及之完整及支持支持架架构构均均影响皮肤对压力影响皮肤对压力之承受及分配能力之承受及分配能力。形成压疮的主因形成压疮的主因压力压力6 形成压疮的原因形成压疮的原因剪切力剪切力 40% 40% 压疮压疮的原因是的原因是剪切力剪切力 剪切力剪切力是是重力重力及及摩擦力摩擦力的的交互交互作用作用，发生于，发生于皮肤皮肤不不移动移动但其但其内内之之组织转移组织转移，因变动减缓，因变动减缓血流至血流至皮肤皮肤引致缺血及引致缺血
4、及组织组织损伤。损伤。 剪切力比剪切力比垂直垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶骶尾部皮肤与骶骨错位尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。碍。 7 形成压疮的原因形成压疮的原因摩擦力摩擦力 人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。肤，增加对压疮的易感性。 如：床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、如：床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯
5、、拉病人，均可产生较大摩擦拉病人，均可产生较大摩擦 。8患者皮肤压疮评估与报告制度患者皮肤压疮评估与报告制度v 1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压皮肤压疮危险性评估表疮危险性评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措，根据评估结果提起预警并制订防范措施。施。v 2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均应填写室均应填写“压疮上报表压疮上报表”并在并在24h内向伤口、造口管理内向伤口、造口管理组、科护士长上报。组、科护士长上报。v 3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促
6、进压疮密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复并准确填写恢复并准确填写“压疮观察记录单压疮观察记录单”。v 4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。给转入科室，做到床头交接。9患者皮肤压疮评估与报告制度患者皮肤压疮评估与报告制度v 5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申请全院会诊，管理组请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组成员及科护士长小时内组织压疮组成员及科护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。到现场进行会诊，并
7、做好会诊记录。会诊单由管理组备案。v 6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交伤口、造口管理组，科室只做登记。伤口、造口管理组，科室只做登记。v 7.有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、患病率调查。患病率调查。v 8.伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。10住院患者住院患者入院评估入院评估BradenBraden评分评分1313181
8、8分，在入院评估单分，在入院评估单中每周评估，直至中每周评估，直至1919分或出院分或出院BradenBraden评分评分1212分分填写压疮危险性评填写压疮危险性评估表估表MorseMorse评分评分4545分，分，给与措施，填写风给与措施，填写风险告知单。并每周险告知单。并每周评估一次评估一次发现压疮者，填写压发现压疮者，填写压疮报告表及皮肤追踪疮报告表及皮肤追踪表，表，24h24h内上报内上报10-1210-12分者隔日评分者隔日评估，估，9 9分者每日分者每日评估，直至评估，直至1313分分1313分者分者难免难免压疮患者，填压疮患者，填写难免压疮申报表，写难免压疮申报表，24h24h
9、内上报内上报护士长、压疮管理小组核实、追踪护士长、压疮管理小组核实、追踪护士每班评估（危重患者在护理记录单中记护士每班评估（危重患者在护理记录单中记录），护士长至少每三天评估，压疮管理小录），护士长至少每三天评估，压疮管理小组至少每周评估组至少每周评估管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改，管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改，遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。难免压疮发生后，按压疮难免压疮发生后，按压疮者程序上报者程序上报11压疮诊疗与护理规范压疮诊疗与护理规范压疮分期为：压疮分期为： 期压疮（一级）期压疮（一级） 期压疮（二级
10、）期压疮（二级） 期压疮（三级）期压疮（三级） 期压疮（四级）期压疮（四级）拓展知识拓展知识：可疑的深部组织损伤和难以分期可疑的深部组织损伤和难以分期的压疮的压疮12期压疮（一级）期压疮（一级） 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指下下压颜色不会变白，去除压力压颜色不会变白，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和皮肤完整。深色皮肤能没有
11、明显的苍白改变，但其颜色可能和周周围的皮肤不同。围的皮肤不同。处理：处理：解除压力，避免局部继解除压力，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复，续受压，促进上皮组织的修复，加强翻身。加强翻身。水胶体敷料覆盖水胶体敷料覆盖。13期压疮（二级）期压疮（二级） 局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放（破裂）的充血性水泡，或者出现表浅的溃疡的或开放（破裂）的充血性水泡，或者出现表浅的溃疡，有疼，有疼痛感痛感 ，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。 处理：处理：保护皮肤，避免感染保护皮肤
12、，避免感染 ，加强翻身。加强翻身。未破损水泡的处理未破损水泡的处理：用无菌：用无菌注射器抽出水疱内的液体，注射器抽出水疱内的液体，根据渗液的量选择根据渗液的量选择薄或厚的薄或厚的泡沫敷料泡沫敷料。14期压疮（三级）期压疮（三级） 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织外，可见皮下组织真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血液渗出；伤口周围有结痂及坏死的组织，伤口基部与伤口边缘连接液渗出；伤口周围有结痂及坏死的组织，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，以火山口披盖
13、着痂板。这一期压疮的深度随解处可能有潜行凹洞，以火山口披盖着痂板。这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（如骶尾部）溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（如骶尾部）此期压疮可能就非常深。此期压疮可能就非常深。 处理：处理：有针对性的选择各种治疗护有针对性的选择各种治疗护理措施，应尽量保持局部清洁，以理措施，应尽量保持局部清洁，以外科无菌换药法处理疮面，增加营外科无菌换药法处理疮面，增加营养的摄入，促进疮面愈合养的摄入，促进疮面愈合15期压疮（
14、四级）期压疮（四级） 全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈现焦痂、溃烂的坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出现焦痂、溃烂的坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出液，并散布恶臭的异味。液，并散布恶臭的异味。处理：处理：清洁疮面，去除坏死组织及异物，清洁疮面，去除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。机会。16 即皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但即皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡；与周可出现颜色改变如紫色
15、或褐红色，或导致充血的水泡；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块；临围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块；临床表现为紫色区域的压制褪色的完整皮肤或血泡。床表现为紫色区域的压制褪色的完整皮肤或血泡。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤17 特点是全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，表现（黄色、特点是全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，表现（黄色、黄褐色、灰色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色黄褐色、灰色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），临床表现为溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆或黑色），临床表现为溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。盖。难以分期的压疮
16、难以分期的压疮18v护士不知如何评估护士不知如何评估局部评估的方法为局部评估的方法为“一视二嗅三触四量五摄六录一视二嗅三触四量五摄六录”一视一视:为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收的为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收的和管理渗液的情况；和管理渗液的情况；二嗅二嗅:为靠近伤口为靠近伤口510cm闻气味；闻气味；三触三触:为触摸伤口周围皮肤水肿的范围；为触摸伤口周围皮肤水肿的范围；四量四量:为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度；为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度；五摄五摄:为在同一方向、同一角度用同一照相机摄取伤口照片；为在同一方向、同一角度用同一照相机摄取伤
17、口照片；六录六录:为记录评估结果。为记录评估结果。19v护士不知如何评估护士不知如何评估伤口外观评估分为：伤口外观评估分为：肉芽组织：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮肉芽组织：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉腐肉 ：松散、黄色，失去活力：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉芽过长肉芽过长: :肉芽过长肉芽过长, ,高出皮肤水平高出皮肤水平20v 护士不知如何测量与描述护士不知如何测量与描述 隧道型伤口（窦道）：为一种隧道型伤口（窦道）：为一种细长通路的伤口，经由破坏筋膜面细长通路的伤口，经由破坏筋
18、膜面所形成。所形成。 坑道型伤口（潜行）：是因为坑道型伤口（潜行）：是因为伤口边缘发生浑浊，造成类似束带伤口边缘发生浑浊，造成类似束带状开口小、袋子大的伤口。状开口小、袋子大的伤口。 标准的伤口方位记录是使用时标准的伤口方位记录是使用时钟方位记录，是利用时钟的钟方位记录，是利用时钟的12个个时间数字来做定位，而时间数字来做定位，而12点钟定点钟定位在朝头部方向。位在朝头部方向。举例举例: :六点至九点位置有六点至九点位置有1.51.5厘米的潜厘米的潜行；四点有行；四点有4 4厘米的窦道厘米的窦道21v 护士不知如何测量与描述护士不知如何测量与描述伤口表面的测量：伤口表面的测量：长长宽（二维宽（
19、二维） 一般使用一般使用cm为单位的直为单位的直尺，测量伤口的最长径及最宽尺，测量伤口的最长径及最宽径的垂直线（顺着身体纵轴的径的垂直线（顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度），方向为长，相对的为宽度），但是必须注意，即使伤口的外但是必须注意，即使伤口的外形有明显改变，测量的位置与形有明显改变，测量的位置与方法也不可以改变。方法也不可以改变。头头脚脚22v 护士不知如何测量与描述护士不知如何测量与描述伤口深度的测量：长伤口深度的测量：长宽宽深（三维）深（三维） 戴上无菌手套，取一根无菌棉签，慢慢的戴上无菌手套，取一根无菌棉签，慢慢的插入伤口的最深处，以大拇指及食指固定在插入伤口的最深处，以大拇
20、指及食指固定在无菌棉签上与伤口表面平行处的点，将之取无菌棉签上与伤口表面平行处的点，将之取出（手不可离开固定处）后再对照有刻度的出（手不可离开固定处）后再对照有刻度的量尺，测量无菌棉签顶端到手指部位，即为量尺，测量无菌棉签顶端到手指部位，即为伤口最深处。伤口最深处。头头脚脚23v护士不知如何测量与描述护士不知如何测量与描述 伤口渗出液颜色伤口渗出液颜色分为清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，分为清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，或伴有臭味等。或伴有臭味等。 伤口渗出液的量伤口渗出液的量可用百分比表示，如占伤口容积大约可用百分比表示，如占伤口容积大约1/8或或1/4（12.5%或或25%），也可用敷料潮湿
21、的程度来记录，如），也可用敷料潮湿的程度来记录，如内层敷料被沾湿内层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿或外层敷料被沾湿25%等来记录。伤等来记录。伤口渗液随愈合阶段的发展而变化，口渗液随愈合阶段的发展而变化，可做如下评估：可做如下评估：少量少量5ml/24h；中量；中量510ml/24h；大量；大量10ml/24h。24v 神经系统疾病者，如昏迷、瘫患者；神经系统疾病者，如昏迷、瘫患者；v 老年人；老年人；v 肥胖者；肥胖者；v 身体衰弱、营养不佳者；身体衰弱、营养不佳者；v 水肿病人；水肿病人；v 疼痛病人；疼痛病人；v 石膏固定病人；石膏固定病人；v 大、小便失禁病人；大、小便失禁病人；v
22、 发热病人；发热病人；v 使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人25 压疮多发生在压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处包裹或肌层较薄骨隆突处；皮肤褶皱皮肤褶皱处及有石膏包处及有石膏包裹或有压迫处。裹或有压迫处。 26 v透明贴透明贴.减压贴减压贴.泡沫敷料泡沫敷料更换卧位更换卧位保护骨隆突处和支持保护骨隆突处和支持身体空隙处身体空隙处半卧位时床头抬高勿半卧位时床头抬高勿超过超过3030度度n避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压n避免局部刺激避免局部刺激n促进局部血液循环促进局部血液循环n改善机体营养状况改善机体营养状况n增加病人的活动增加病
23、人的活动n增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。27v 在床头卡设明显标志，在床头卡设明显标志，并贴好体位变化时间表，表中记录并贴好体位变化时间表，表中记录翻身时间、体位等；翻身时间、体位等；v 翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果；翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果；v 翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改；翻身时间要严格按时间表进行，
24、不得随意更改；v 翻身工作轻柔，不可拖拽；翻身工作轻柔，不可拖拽；v 翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物；翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物；v 对排泄污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥；对排泄污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥；v 在骨突部位垫好软枕，避免压力过于集中。在骨突部位垫好软枕，避免压力过于集中。v 使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。强塞硬拉。28v 无痛无痛v 边缘硬而干燥，轮廓常呈边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形圆形或或火山口状火山口状v 从表皮扩延到皮下及深部组织，有从表皮扩延到皮下及深部组织，有潜行或窦道。潜行或窦道。v 分布于溃疡床的肉芽组织常呈分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色灰白色，伴继发感染时有，伴继发感染时有恶恶臭分泌物臭分泌物或或脓性分泌物脓性分泌物流出，穿入深部组织使肌腱和骨膜流出，穿入深部组织使肌腱和骨膜出现出现炎性改变炎性改变、增厚增厚、硬化硬化，深达骨质及关节。，深达骨质及关节。2930
