1、重症医学科2017-06-08李明李明Tel:13836177259 一、人工气道概述一、人工气道概述 二、人工气道建立二、人工气道建立 三、人工气道的管理三、人工气道的管理人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理一、人工气道概述一、人工气道概述是将导管直接插入气是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入管或经上呼吸道插入气管或接近气管所建气管或接近气管所建立的气体通道。立的气体通道。1、概念概念2、人工气道的种类人工气道的种类上人工气道上人工气道口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道下人工气道下人工气道 气管插管气管插管经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管喉罩喉罩食管气管双腔插管食管
2、气管双腔插管 气管切开气管切开3、人工气道的优点、缺点人工气道的优点、缺点口咽通气道口咽通气道优：易插入，使用方便且迅速优：易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻缺缺：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱容易异位和滑脱易引起喉痉挛易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气道鼻咽通气道优：利于口腔护理,无恶心、呕吐，病人耐受较好，避免损伤舌牙缺：鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用优：操作简单，可在紧急情况下置入导
3、管可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少缺：导管固定不安全，易移位、脱出。清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通经口气管插管经鼻气管插管优：易于固定且相对安全病人多能耐受，易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险缺：缺：操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多并发症相对较多优：易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理，病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰 解
4、剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流气管切开缺：操作较复杂,创伤较大，局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕，可导致气道狭窄 并发症较多,如：出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染等气管切开4、困难气道困难气道 定义： 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困难，或两种兼有的一种临床情况。难，或两种兼有的一种临床情况。困难气道的评估困难气道的评估一般体检一般体检 张口度张口度 甲颏间距甲颏间距 寰枕关节伸展度寰枕关节伸展度5、马兰帕蒂评分马兰帕蒂评分小结 概念 种
5、类 优缺点 困难气道1、适应症：适应症： 气道方面问题：气道方面问题： 有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、肿瘤、气管食管瘘等影响有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、肿瘤、气管食管瘘等影响正常通气者正常通气者 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血随时不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血随时有误吸者有误吸者 胸廓畸形，外伤胸廓畸形，外伤二、人工气道建立二、人工气道建立肺方面问题：肺方面问题： 不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者 如：炎症、肿瘤、如：炎症、肿瘤、COPDCOPD、哮喘、气胸（张力性气胸除外）哮喘、气胸（张力性气胸除外）肺水肿
6、、挫裂伤等等。肺水肿、挫裂伤等等。 肺发育不全，缺乏肺泡表面活性物质肺发育不全，缺乏肺泡表面活性物质神经传导方面问题：神经传导方面问题： 中枢性或周围性呼吸衰竭中枢性或周围性呼吸衰竭 呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失，如：脑呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失，如：脑外伤、脑梗死、脑出血等引起的昏迷患者，溺水、中毒外伤、脑梗死、脑出血等引起的昏迷患者，溺水、中毒、外伤、电击等所引起的昏迷、外伤、电击等所引起的昏迷 突发自主呼吸停止者，如呼吸心跳骤停的患者。突发自主呼吸停止者，如呼吸心跳骤停的患者。其他方面问题：其他方面问题： 全麻病人全麻病人2、建立人工气道的并发症建立人工气道的并
7、发症 缺氧，心跳骤停缺氧，心跳骤停 误吸，插入食道误吸，插入食道 插入右主支气管，单肺通气插入右主支气管，单肺通气 喉软骨脱位，牙齿脱落，口唇损伤喉软骨脱位，牙齿脱落，口唇损伤 气切局部出血，神经血管损伤，气切局部出血，神经血管损伤， 重要脏器损伤重要脏器损伤建立期间的并发症建立期间的并发症管理期间的并发症管理期间的并发症 呼吸机相关性肺炎，口腔感染呼吸机相关性肺炎，口腔感染 声带，喉头水肿声带，喉头水肿 气道阻塞气道阻塞 气道粘膜的损伤气道粘膜的损伤 气道内出血，切口局部出血、气管食管瘘气道内出血，切口局部出血、气管食管瘘 气胸，纵隔、皮下气肿气胸，纵隔、皮下气肿 气管狭窄气管狭窄3、人工气
8、道对患者的影响人工气道对患者的影响 呼吸道的正常防御机制被破坏呼吸道的正常防御机制被破坏 抑制正常咳嗽反射抑制正常咳嗽反射 影响患者的语言交流影响患者的语言交流 增加院内感染的几率增加院内感染的几率气管插管术气管插管术4、人工气道建立的过程人工气道建立的过程患者准备患者准备 平卧、去掉床头栏、可以在肩背部置一小枕使头（约平卧、去掉床头栏、可以在肩背部置一小枕使头（约10cm）头头后仰、使颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线后仰、使颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上。上。物品准备物品准备 气管插管导管气管插管导管(备备2根根)、喉镜片、喉镜柄、导管芯、牙、喉镜片、喉镜柄、
9、导管芯、牙垫、胶布、听诊器、吸引器、吸痰管、麻醉面罩、简易垫、胶布、听诊器、吸引器、吸痰管、麻醉面罩、简易呼吸器、吸氧装置等等呼吸器、吸氧装置等等药品准备药品准备 镇静镇痛药：镇静镇痛药： 依托咪酯依托咪酯 丙泊酚丙泊酚 咪达唑仑咪达唑仑 氯胺酮氯胺酮等等 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 瑞芬瑞芬 等等 肌松药肌松药： 琥珀胆碱琥珀胆碱 罗库溴铵罗库溴铵等等 升压药：升压药： 间羟胺间羟胺 麻黄碱等麻黄碱等 心律失常药物：心律失常药物： 胺碘酮、利多卡因等胺碘酮、利多卡因等插管前的预氧与诱导插管前的预氧与诱导 5分钟纯氧分钟纯氧气管插管操作气管插管操作病人体位病人体位插入喉镜，暴露声
10、门插入喉镜，暴露声门插入气管导管插入气管导管放置牙垫，退出喉镜放置牙垫，退出喉镜气囊充气：囊内压气囊充气：囊内压25cmH2O判断导管的位置判断导管的位置 固定导管固定导管接呼吸机接呼吸机气管导管的选择气管导管的选择和和插管深度插管深度 气管导管的选择气管导管的选择 男性：男性：8.0-8.5 8.0-8.5 女性：女性：7.0-8.0 7.0-8.0 小儿：年龄小儿：年龄/4+4/4+4 插管深度：插管深度：隆突上隆突上 34 cm34 cm 经口插管深度（平门齿刻度）经口插管深度（平门齿刻度） 成人成人：202024cm 24cm 小儿：年小儿：年/2+12cm/2+12cm、经鼻气管插管
11、、经鼻气管插管、气管切开术、气管切开术气管切开术的相对与绝对禁忌症气管切开术的相对与绝对禁忌症标准气管切开标准气管切开经皮微创气管切开经皮微创气管切开 患者准备：患者准备：肩下垫一软垫，使头部充分后仰暴露颈部。肩下垫一软垫，使头部充分后仰暴露颈部。 用物准备：气管切开包、气管切开导管、固定带、注射用物准备：气管切开包、气管切开导管、固定带、注射器、负压吸引器吸痰管等器、负压吸引器吸痰管等 药品准备：利多卡因、镇静、镇痛剂。药品准备：利多卡因、镇静、镇痛剂。经皮微创气管切开步骤经皮微创气管切开步骤气管切开过程中的护理配合气管切开过程中的护理配合 松开气管插管固定物，气管导管退至19cm处，并用手
12、固定 气切导管插入气管后，协助气囊充气连接呼吸机，固定气切导管（固定完成前需用手固定气切导管）。 充分吸引经口气管插管导管后拔出导管；撤肩垫，取舒适体位。 颈部固定带松紧适宜，适当可以贴渗液吸收贴保护颈部皮肤。小结 适应症 禁忌症 人工气道对患者的影响 建立的过程 气管导管的管理气管导管的管理 气囊的管理气囊的管理 气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的清除 吸痰吸痰 导管的拔除导管的拔除二、人工气道的管理二、人工气道的管理维持人工气道的功能维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症预防可能引起的并发症目标：目标：、气管导管的管理、气管导管的管理导管位置的判断导管
13、位置的判断气管导管的深度：气管导管的深度： 222cm。在气。在气管隆突上管隆突上23cm。导管的固定导管的固定气切系带松紧度：气切系带能伸进气切系带松紧度：气切系带能伸进一个小指为宜一个小指为宜导管位置的监测导管位置的监测68h检查导管位置、气囊的管理、气囊的管理气囊充气最小闭合技术法测压表充气技术法最佳最佳气囊内压力控气囊内压力控制在制在20-25 cmH2O、气囊上滞留物的清除、气囊上滞留物的清除 声门下滞留物吸引 正压气流冲击发禁忌症：禁忌症：肺大泡、气胸、生命体征不平稳、肺大泡、气胸、生命体征不平稳、ARDS(高高PEEP)、吸痰、吸痰清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积清
14、除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性意义意义、导管的拔除、导管的拔除 非计划拔管（又称意外拔管）非计划拔管（又称意外拔管） 表现为：呼吸机报警；患者可发声音；血氧饱和度表现为：呼吸机报警；患者可发声音；血氧饱和度持续下降。持续下降。 计划拔管。计划拔管。小结 气管导管的管理气管导管的管理 气囊的管理气囊的管理 气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的清除 吸痰吸痰 导管的拔除导管的拔除 1、气管插管后如何判断插管是否在气道内？、气管插管后如何判断插管是否在气道内？ 2、如何预防、如何预防VAP的发生？的发生？思考题谢谢您的观看！谢谢您的观看！
