1、1HIVHIV母婴阻断的处理母婴阻断的处理新疆医科大学第一附属医院产科新疆医科大学第一附属医院产科曲广第曲广第2引言引言 艾滋病（ 获得性免疫缺陷综合征，AIDS） 是由人类免疫缺陷病毒（HIV） 引起的一种以机体免疫系统遭到全面破坏引起的机会性感染或肿瘤为特征的致死性的疾病。 3传播途径4 在有效控制血液安全并提供安全注射的地区，儿童感染HIV的主要途径是通过母婴垂直传播。 HIV通过母婴传播率各个地区有所不同，发达国家母婴垂直传播率为1525%，发展中国家为2545%。 这主要与婴儿的喂养方式有关，发展中国家较发达国家相比母乳喂养的方式更为普遍，时间更长。 5 我国云南于2019 年报告第
2、一例HIV 母婴传播病例，以后其它地区如新疆 、广西陆续报告，个别地区孕产妇HIV 阳性率达到5%，与相邻国家孕产妇的感染率接近。 通过母婴途径传播HIV的比例正逐年加大，截止2019年9月底，我国累计报告的艾滋病病毒感染者中，母婴垂直传播率达0.5%。6病理生理学 HIV是逆转录病毒家族中的一种单链RNA病毒。 HIV感染通常是由于性接触（阴道、肛门和口腔），血液接触（静脉药物滥用，健康护理职业性的暴露和血液制品），以及母婴垂直传播（在宫内、分娩和母乳喂养期间）被感染。7病理生理学 疾病的过程进入人体后，HIV主要感染T淋巴细胞和巨噬细胞，通过与其表面CD4受体结合。初次感染HIV后，多数患
3、者首先表现为流感样症状，其特征为持续几周的血液中高水平的病毒。在这个阶段没有HIV抗体，对感染的诊断可能很困难，除非高度怀疑，临床医生应进行病毒检测而不是抗体检测。8病理生理学 疾病的过程接着，患者会发展为慢性无症状的潜伏感染，出现抗体，因此常规的检测可以被用于诊断感染。被感染的个体可以在潜伏期内传播病毒，潜伏期可以持续超过十年。对于一些幸运的个体，被称为长期隐匿者，不会发生免疫力下降。不过，大多数人由于CD4细胞的下降，最终会出现免疫力下降。当CD4计数下降到低于200/ml，患者将发展为AIDS并且易于并发威胁生命的感染如肺孢子虫肺炎。如果不治疗，从诊断AIDS到死亡的平均时间大约为两年。
4、9病理生理学 用病毒载量和CD4计数进行疾病分期临床上，医生可以测量CD4细胞的数量，以及应用PCR测量血液中游离的病毒水平（病毒载量）。临床医生采用这些测量方法判断被感染个体的免疫系统被影响的程度、对药物干预的需要以及并发机会感染的危险性。10病理生理学 用病毒载量和CD4计数进行疾病分期绝对CD4计数小于等于200时，被认为是免疫缺陷并且符合AIDS的定义，而CD4计数大于等于500时，提示相对地保留免疫功能。病毒载量低于500说明疾病进展的危险性低，而载量高于30000则与CD4细胞更快速地下降相关。11妊娠对HIV感染的影响 尽管有证据表明妊娠与总体免疫应答下降有关，但妊娠通常并不会加
5、速与HIV感染有关的免疫缺陷。一项meta分析表明，合并妊娠似乎并不增加发展为AIDS的比率。在妊娠晚期可出现短暂的CD4计数下降，但常常在产后恢复。12感染对妊娠的影响 在美国，除了垂直传播的风险之外，感染HIV的妊娠妇女其妊娠结局与非感染的同龄妇女相似。 在美国，HIV感染女性的不良妊娠结局似乎与其他的危险因素相关，例如社会经济地位，非法的药物滥用，以及同时合并其他性传播疾病。 HIV的致畸性尚不清楚，患HIV感染的孕妇其胎儿畸形发生率并不高于巨细胞病毒或弓形虫感染导致的畸形。13垂直传播影响因素 病毒学特征 爱滋病病毒（HIV）分为HIV-1和HIV-2两种，HIV-1的感染力较强，是当
6、今世界HIV流行的主要病毒株，并可引起母婴传播，其传播方式包括宫内传播、分娩期传播、产后经哺乳途径传播。HIV-2的感染力较弱，引起母婴传播的危险性较低。 14垂直传播影响因素 美国艾滋病临床研究小组对HIV-1母婴传播方式的界定为:母亲血液HIV-1阳性,婴儿出生后48h血液HIV-1检测(病毒培养分离或PCR法检测病毒基因组)阳性，则认为是宫内感染；未接受母乳喂养的婴儿，出生后7天内血液HIV-1检测阴性，790天转为阳性，则认为是分娩过程中感染；母乳喂养的婴儿出生后90天内血液HIV-1检测阴性，90天后转为阳性，则认为是产后经哺乳途径传播 15影响HIV-1母婴传播的因素 生产方式与产
7、程的影响 母亲和婴儿的因素 喂养方式的影响 16母亲和婴儿的因素 在许多研究中表明，艾滋病分期越晚，CD4计数越低，病毒载量越高都证实了会使母婴传播的几率增加。尤其是高病毒载量，母婴传播的几率随病毒载量的上升而稳定地上升 。 如果母亲是在怀孕期间被感染了艾滋病毒，母婴传播的几率要比母亲是在怀孕期前被感染的情况时明显增高。 绒毛膜-羊膜炎已经被证实与母婴传播几率的增加是有关联的。 宫内传播占母婴传播的 23%。17生产方式与产程的影响 分娩过程中胎儿通过接触含有病毒的母血及宫颈阴道分泌物而被感染，尤其在宫缩时被感染的概率最大 。 胎儿的头皮直接接触母体子宫阴道口的分泌物, 若母体行会阴切开术、应
8、用胎儿头皮电极、阴道助产均会使胎儿皮肤或黏膜破损, 伤口直接接触母体的血液、产道分泌物而被感染。 目前认为分娩期 HIV垂直传播的危险性最大, 分娩期传播占母婴传播的 65%。18生产方式与产程的影响 择期剖腹产可使胎儿对阴道分泌物的暴露时间降到最低，从而降低产时的病毒传播。 在欧洲一项里程碑式的试验表明：与阴道分娩相比，剖腹产可以降低50%的母婴传播几率；但试验还发现，被迫急诊剖腹产的母婴传播率比阴道分娩的更高 。 产道清洗从理论上可降低病毒浓度，但有研究提示，过度阴道冲洗会破坏阴道的自然环境，从而使其自我保护能力下降，对性病和细菌性阴道病更易感 ；而且，非洲的许多临床试验观察到分娩前产道消
9、毒对降低胎儿阴道分泌物的暴露是无效的 。19喂养方式的影响 母乳喂养是第一个被证实也是一直被关注的始终与传播率上升相关的危险因素。 当乳汁中病毒载量高，母亲有乳头炎症，乳腺炎和母乳喂养超过 15个月的情况下这种传播几率更会增加 。 人工喂养，母乳喂养，混合喂养三者母婴传播发生率依次增高 。 母乳喂养传播 HIV的危险性在婴儿出生后第 1个月最严重 , 并且随着母乳喂养的继续 , 其危险性持续存在。婴儿从 6个月到 1岁以后持续母乳喂养会使50%婴儿发生与母乳喂养相关的 HIV感染。 母乳喂养传播占母婴传播的 12%。 20喂养方式的影响 为减少母乳喂养增加的危险因素，2000年10月，WHO明
10、确了婴儿喂养政策：当母乳替代喂养方式被人们所接受并且可行，可负担，可维持，安全时，建议感染了艾滋病的母亲避免使用母乳喂养。但决定替代喂养前需要对当地替代喂养条件是否安全作合理的评估，只有在替代喂养条件很全并有保障的情况下才能够推荐替代喂养。有关专家主张人工喂养，若不能人工喂养，则采用单纯母乳喂养并缩短母乳喂养的时间 （大约 46个月）。 21我国目前试行的母婴传播阻断方案 根据 2019 年卫生部、国家中医药局文件 (卫医发2019 19号) 推荐的 艾滋病诊疗指南 中对 HIV感染的母婴垂直传播阻断方案 , 阻断 HIV母婴垂直传播的有效措施为: 产科干预 +抗病毒药物干预 +人工喂养。应用
11、此综合措施 , 可使母婴垂直传播率降为 1%2% 。22我国目前试行的母婴传播阻断方案产科干预产科干预1抗逆转录病毒药物干预抗逆转录病毒药物干预 2产后阻断产后阻断 323产科干预 终止妊娠 对于已确诊HIV感染的孕妇要给予相关知识的指导, 使其认识到 HIV感染的危害, 强调妊娠、分娩和产后哺乳有将 HIV传染给胎儿 /婴儿的危险 , 但是否终止妊娠应根据其个人意愿而定 , 并应进行产前咨询。对于要求做人工流产的 HIV感染孕妇, 应尽早手术 , 以减少并发症的发生。24产科干预 分娩方式 剖宫产分娩: 择期剖宫产可降低母婴传播概率 , 如等待出现宫缩进入临产后再行急诊剖宫产对预防艾滋病母婴
12、传播没有明显作用 , 因为临产后胎儿已暴露在感染状态下。一般择期剖宫产的时机选择在妊娠 38周。阴道分娩: 会阴侧切术、产钳或吸引器助产等, 除非有必要的产科指征 , 否则避免使用。如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂 , 应积极处理 , 缩短产程。 25抗逆转录病毒药物干预 齐多夫定 (AZT) +奈维拉平 (NVP) 联合用药: 孕妇自妊娠 28周开始口服 AZT300 mg, 2次 /d至分娩。分娩过程中口服 AZT300 mg/3 h, 至分娩结束。孕产妇临产后服用 NVP 200 mg, 若孕妇服药 24 h后仍未分娩, 则于临产后重复给予 NVP 200 mg。若选择性剖宫产 ,
13、 应在手术前 2 h服用 NVP 200mg。婴儿出生后 72 h内一次性服用 NVP 2 mg/kg, 最多不超过 6 mg。26抗逆转录病毒药物干预AZT+拉米夫定 (3TC) 联合用药: 孕妇从妊娠 36周开始口服 AZT 300 mg+3TC 150 mg, 2次 /d, 至分娩。分娩过程中 AZT 300 mg , 1次 /3 h +3TC 150 mg, 2次 /d, 至分娩结束。产后服用 AZT 300 mg, 2次 /d +3TC 150 mg, 2次 /d, 持续用药 7 d。新生儿 AZT4mg/kg, 2次 /d +3TC 2 mg/kg, 2次/d, 持续用药 1周。2
14、7抗逆转录病毒药物干预NVP方案: 孕产妇临产后服用 NVP 200 mg, 若孕妇服药 24 h后仍未分娩 , 则于临产后重复给予 NVP 200 mg。若选择性剖宫产 , 应在手术前 2 h服用 NVP 200 mg。婴儿出生后72 h内一次性服用 NVP 2 mg/kg, 最多不超过 6 mg。若新生儿服用 NVP 1 h内呕吐 , 则应重复服用 NVP 1次。 28产后阻断提供喂养咨询 为 HIV阳性产妇提供细致周到的喂养咨询服务, 使其知道如何通过改变喂养方式, 最大限度地降低婴儿感染 HIV的可能 , 帮助她们处理因改变喂养方式而遇到的心理和社会问题。教授正确的喂养方法 , 注意哺
15、乳期乳房的保护。乳头皲裂、乳腺炎和乳腺脓肿可显著增加母乳传播 HIV的危险。 29产后阻断HIV阳性产妇婴儿的喂养方式选择人工喂养：人工喂养可以完全杜绝 HIV通过母乳传播给新生儿的可能 , 是最安全的喂养方式。单纯母乳喂养: 对于无法提供人工喂养的母亲 , 可采用此法。单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养更安全 , 因为混合喂养容易引起婴儿胃肠道的损伤和炎症反应 , 增加感染机会; 尽管单纯母乳喂养相对混合喂养更安全但建议纯母乳喂养最好不超过 3个月, 3个月以后开始人工喂养 , 并逐渐添加辅食。这样既满足经济不发达地区 HIV阳性母亲婴儿生长发育的需要, 又最大限度地减少了产后母婴传播的风险。如果在母乳喂养过程中母亲出现乳头皲裂、乳腺炎和脓肿应避免母乳喂养。 30产后阻断HIV阳性产妇婴儿的喂养方式选择其他喂养方式: 将从产妇体内挤出的母乳进行消毒处理后再哺乳 , 通常的方法是巴氏消毒法。 31
