1、ICU镇痛镇静：镇痛镇静：根据器官功能设定镇痛镇静目标根据器官功能设定镇痛镇静目标12020/12/124目前镇痛镇静存在的争议目前镇痛镇静存在的争议123如何制定镇静目标如何制定镇静目标-根据器官功能？根据器官功能？选用哪些指标进行器官功能评估？选用哪些指标进行器官功能评估？如何实施精准镇静？如何实施精准镇静？目录目录精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”2006年第
2、一个国内指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999 萌芽状态，美国指南制定.重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步一项镇痛镇静不当发生率的系统评价一项镇痛镇静不当发生率的系统评价Crit Care. 2009;13(6):R204.该系统评价发现，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时评估方法差异也很大。62020/12/12国内ICU患者疼痛发生率高镇痛不足时有发生Incidence of discomfort and recall of source-specific,seriously
3、uncomfortable experiencesMa Penglin，et al. J Crit Care (2010) 25, 451457一项前瞻性，观察性队列研究31个ICU中心(n = 163)72020/12/12不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%。其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%Crit Care. 2009;13(6):R204.镇静过度和镇静不足的发生率都很高镇静过度和镇静不足的发生率都很高82020/12/12文献出处文献出处镇静评估方法镇静评估方法镇静目标镇静目标Martin, et al.,2006 30Ramsay scaleIndi
4、vidual to each patientHarper, et al.,1991 25Ramsay (assessed hourly)2-5Carson, et al.,2006 22Ramsay2-3Anis, et al., 2002 31, Hall, et al.,2001 60RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al.,2007 42Ramsay score4-5Shehabi, et al.,2004 2Ramsay2-4Tallgren, et al.,2006 3Ramsay/Carrasco, et al.,1993 2
5、6Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam, et al.,1999 23Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13镇静观念不同导致镇静目标的差异很大镇静观念不同导致镇静目标的差异很大92020/12/12文献出处文献出处镇静评估方法镇静评估方法镇静目标镇静目标Sa
6、ndiumenge, et al., 2000 36Modified RamsayEquivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation)Barr, et al., 2001 34Modified Ramsay3-4 (5-6 = oversedation)Finfer, et al., 1999 33Modified Ramsay1-4Richman, et al.,2006 37Modified RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al.,2000 35Modified Ramsay4Payen, et
7、al.,2007 43Multiple: most Commonly Ramsay, RASS,Sedation-Agitation scaleOver-sedation defined as Ramsay 5-6,RASS -5 or 4,Sedation-Agitation scale 1- 2Chinachoti, et al.,2002 40SASSAS 4 with no or mild pain2-3 (plus subjective nurseassessment)SAS4Karabinis, et al.,2004 39SAS1-3MacLaren, et al.,2007 4
8、2SAS3-4102020/12/12到底如何制定镇静目标？到底如何制定镇静目标？何时该深，何时该浅112020/12/12一项以浅镇静为目标的相关一项以浅镇静为目标的相关研究研究设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为镇静目标：两组均为浅镇静（浅镇静（RASS-2-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。122020/12/1275%患者因各种原因被排除患者因各种原因被排除入选标准：过去12h内插管，预计机械通
9、气超过24h，需立即和持续镇静主要排除标准：脑创伤 55例持续衰弱 10例肝功能衰竭 11例预期无法存活 9例药物过量 8例心率55次/分 3例平均动脉压55mmHg 4例预期需要非去极化肌松药 4例12小时内不同意入组 5例其他 8例Crit Care Med 2013; 41:19831991132020/12/12对排除细则分析发现：l被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。l那被排除的患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终入选患者之间被排除患者和最终入选患者之间最大的最大的不同不同器官功能不同器官功能不同142020/12/12目前目前已已有研究采用了器官
10、功能相关指标决定有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标镇静目标决定镇静目标的因素决定镇静目标的因素文献来源文献来源深镇静转为浅镇静的标准：Pao260，FiO250%，PEEP10 cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲肾上腺素2g/min）呼吸和循环系统功能Critical Care 2014, 18:R122深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2200，呼吸频率10-20次/分，肺活量10ml/kg呼吸系统功能Anesth Analg 2003;96:8348停用镇静药物标准：Pao2/FiO2200，PH7.34，每分钟通
11、气15L/min，呼吸频率35次/min，Fio20.5，PEEP6 cmH2O呼吸系统功能Crit Care Med 2009;37:25272534152020/12/12根据器官功能水平制定镇静目标？162020/12/12器官功能水平决定镇静深度器官功能水平决定镇静深度病因不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程重症患者的个体化因素器官功能器官功能水平不同水平不同抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护浅浅镇镇静静深深镇镇静静“代偿期 ”“失代偿期”172020/12/12 深镇静深镇静浅镇静浅镇静这个阶段患者实施这个
12、阶段患者实施深度镇痛镇深度镇痛镇静静策略，目的是抑制过度应激，策略，目的是抑制过度应激，降低代谢和氧耗，使机体尽可降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护从而实现器官保护这个阶段患者应降低这个阶段患者应降低镇静深度，镇静深度，实施轻度实施轻度镇痛镇静镇痛镇静策略策略，目的是，目的是缓解疼痛，焦虑，躁动，改善睡缓解疼痛，焦虑，躁动，改善睡眠，诱导遗忘，从而保证患者安眠，诱导遗忘，从而保证患者安全舒适。全舒适。 器官功能器官功能“失代偿期失代偿期”/急性重症期急性重症期 器官功能器官功能“代偿期代偿期”/恢复期恢复期不同器官功能阶段有不同的
13、镇静目的，相不同器官功能阶段有不同的镇静目的，相应的镇静深度亦不同应的镇静深度亦不同不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。182020/12/12器官功能器官功能“代偿期代偿期”浅镇静可抑制躁动及降浅镇静可抑制躁动及降低并发症低并发症躁动躁动未躁动未躁动P意外拔管意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管意外拔除导尿管23%0%0.49816605101520躁动躁动无躁动无躁动
14、ICUICU停留时间停留时间 ( (天天) )P=0.000112.2%8.0%0%10%20%30%躁动躁动无躁动无躁动死亡率死亡率 (%)(%)P=0.466Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 192020/12/12器官功能器官功能“失代偿期失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护实现器官功能保护202020/12/121 器官功能衰竭的情况直接影响ICU患者死亡率2 氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭3 器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益，需通过减少氧耗达到平衡4 浅镇静主要目的是抑制躁动，减少不良事件。促进器
15、官功能恢复，而深镇静则可有效降低氧耗，实现器官保护为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?器官功能的衰竭直接影响器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率患者死亡率Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329. l在ICU治疗5天以上的患者n=23795，普遍存在一个或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。l器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。大脑： 4- 6min小脑：10-15min；延髓：20-25min心肌和肾小管30min
16、肝1-2h肺2h氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.ICU患者耗氧量显著增加患者耗氧量显著增加Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):161-70.242020/12/12维持氧供需平衡是危重维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一症治疗关键之一252020/12/12影响危重症患者氧供需失衡的因素影响危重症患者氧供需失衡的因素代谢水平增高代谢水平增高应激感染高热.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循环功能障碍呼吸
17、、循环功能障碍降低氧耗的方法降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松.改善氧供的方法改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心.262020/12/12器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡需要通过减少氧耗达到平衡 该文章指出： 当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的 当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低氧耗，保护器官功能。272020/12/12深度镇静更显著降低氧耗深度镇静更显著降低氧耗 深度镇静控制患者的基础代谢，
18、可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。 同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显2。1.实用重症医学第1版，p8832. Crit Care Med 2003; 31:830 833当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静282020/12/12小结l镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。l器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。292020/12/12器官器官功能功能“失代偿失代偿”时时镇痛镇静目的是镇痛镇静目的是降低
19、代谢和氧耗，深度镇静进一步降低降低代谢和氧耗，深度镇静进一步降低代谢率和氧代谢率和氧耗，因此器官功能耗，因此器官功能“失代偿失代偿”时需要时需要深深镇静。镇静。302020/12/12“失代偿失代偿”存在个体差异存在个体差异用于界定用于界定“失代偿失代偿”状态的器官功能水平状态的器官功能水平存在个体化差异存在个体化差异，如如青壮年与老年人失代偿青壮年与老年人失代偿时器官功能水平时器官功能水平不同，不同， 因此因此此处此处取其平均值取其平均值“失代偿失代偿”定义定义指当继续指当继续加强辅助治疗手段强度加强辅助治疗手段强度，器官器官功能功能出现继发出现继发性性损害且收益降低时，或任何治疗手段均无法
20、改善患者病损害且收益降低时，或任何治疗手段均无法改善患者病情时即情时即为失代偿状态为失代偿状态。界定“失代偿”与“代偿”状态的关键点Volume (ml)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐点低拐点 8-12cmH2OInspiration吸气P-V曲线曲线若加用等于或略高于低拐点压力水平的PEEP (8-12cmH2O)，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。也即在该拐点前增加也即在该拐点前增加PEEP值，有值，有获益而无害，
21、当超出该拐点后，获益而无害，当超出该拐点后，再继续增加再继续增加PEEP值，获益显著降值，获益显著降低，并增加器官功能损伤的可能低，并增加器官功能损伤的可能性，此拐点就是界定性，此拐点就是界定“代偿代偿”和和“失代偿失代偿”状态的关键点。状态的关键点。 乳酸水平在2mmol/L时，患者生存率无明显变化。 当乳酸水平2mmol/L时患者生存率突然显著降低。Ann Emerg Med. 2005 May;45(5):524-82mmol/L即为界定患者即为界定患者“失代偿失代偿”与与“代偿代偿”状态的关键点，在超过该状态的关键点，在超过该关键关键点后，患者点后，患者疾病进展到极为危重疾病进展到极为
22、危重阶段，任何治疗手段均可能无法改善阶段，任何治疗手段均可能无法改善患者患者病情，即为病情，即为“失代偿失代偿”状态状态氧供氧供脑是人体各器官中对氧的需求最大的器官。但是，脑组织本身几乎没有供能物质储备，全部依靠脑循环带来的氧气来维持生存和执行正常生理功能。所以，脑组织对缺氧（缺血）的耐受能力最低。氧需氧耗氧需氧耗呼吸和循环系统是对氧供影响最大的两大系统，研究显示，呼吸循环最早出现功能障碍，且在疾病进展过程中器官功能衰竭占比最高*。*Hebei Medical Journal，2012，Vol 34 Nov No. 22呼吸呼吸/循环循环/颅脑三大系统对氧供需影响最大颅脑三大系统对氧供需影响最
23、大其功能水平可作为镇静目标制定的依据其功能水平可作为镇静目标制定的依据大脑对氧的需求和依赖最高，并且是镇痛镇静大脑对氧的需求和依赖最高，并且是镇痛镇静作用的靶器官作用的靶器官脑只占体重的2%，血流量占心输出量的14%或更高；消耗 20%；60%ATP ；基本无储备，循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。DISTRIBUTION OF BLOOD FLOW AND OXYGEN UTILIZATION BASED ON AN ADULT WITH CO = 6 L/MIN 镇静目标的设定应取决于呼吸、循镇静目标的设定应取决于呼吸、循环、中枢三大系统的功能水平环、中枢三大系统的功
24、能水平352020/12/12选用哪些指标进行器官功能的评估选用哪些指标进行器官功能的评估中枢神经系统中枢神经系统ICP颅内压颅内压GCS评分评分格拉斯哥评评分格拉斯哥评评分与氧供需平衡关系与氧供需平衡关系最大的三大系统最大的三大系统循环系统循环系统维持正常心输出量所维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度需肾上腺素输注速度ScvO2中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度乳酸乳酸 搜索 - 搜索 - 搜索 - 呼吸系统呼吸系统换气功能：换气功能：PEEP呼气末正压呼气末正压PaO2/FiO2氧合指数氧合指数通气功能：通气功能：VE每分通气量每分通气量 ？PPLAT气道平台压气道平台压 ？362020/1
25、2/12PEEP呼气末正呼气末正压通气压通气VE每分通气量每分通气量PPLAT气道平台压气道平台压PaO2/FiO2氧合指数氧合指数举例说明举例说明PEEP 的双刃剑效应的双刃剑效应ARDS：塌陷肺泡复张塌陷肺泡复张 纠正低氧血症纠正低氧血症COPD：对抗内源性的对抗内源性的PEEP肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎颅内压 血压 门静脉回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷 使胸内压增高使胸内压增高382020/12/12当当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利影响大于低拐点时，对机体产生不利影响Volume (ml)With little or no change
26、in VTNormalAbnormal低拐点低拐点 8-12cmH2OInspiration吸气若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP 8=12cmH2O，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。P-V曲线曲线392020/12/12PEEP大于大于10 cmH2O 时对循环影响较大时对循环影响较大 PEEP(cmH2O)0510*1520PvO2(cmH2O)3537393735C(a-v)O2(ml/100ml)3.53.73.63.84.1CO(L/min)7.07.0
27、7.56.76.5COxCaO2(ml/min)(O2输送)850875950850825*PEEP为10cmH2O时混合静脉血氧分压PvO2接近正常，而心排血量CO和O2输送处于最高值，当PEEP继续升高时，动脉-混合静脉血氧含量差C(a-v)O2继续升高而PvO2降低。CO降低体现了低灌注率及组织氧摄取减慢。机械通气学生理学与临床应用，第5版，p230402020/12/12深镇静降低氧耗从而降低患者对深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需的需求，从而减少肺损伤求，从而减少肺损伤中国新生儿科杂志 2009年第 24卷第 5期PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，可作为镇静镇痛时呼吸
28、系统功能评估的指标之一412020/12/12换气功能障碍时，当换气功能障碍时，当PEEP大于低拐点大于低拐点时，通过增加时，通过增加PEEP改善氧供获益显著改善氧供获益显著降低，需要降低氧耗来维持氧供需平衡。降低，需要降低氧耗来维持氧供需平衡。而深镇静可以做到！而深镇静可以做到！422020/12/12ICP颅内压颅内压GCS评分评分格拉斯哥评评分格拉斯哥评评分ICP越高，不良预后发生率越高越高，不良预后发生率越高JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 2002颅内压增高（颅内压增高（ICP20mmHg）意味着脑代偿极限的到来！）意味着脑代偿极
29、限的到来！继发脑损伤将随之到来！继发脑损伤将随之到来！442020/12/12A number of evidence-based recommendations have been published by the Brain Trauma Foundation，which include the treatment and prevention of hypoxic hypoxia , maintenance of CPP above 60mmHg and avoidance of intracranial pressure (ICP) above 20mmHg wherever poss
30、ible.使用一切手段尽可能使使用一切手段尽可能使ICP保持在低于保持在低于20mmHgThe Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 3rd ed. J Neurotrauma 2007; 24 (S1):1106.452020/12/12 ICP危象（危象（ICP20mmHg）、癫痫持续状态或其他神经系统危象时需需要持续深度镇静要持续深度镇静。 为达到该镇静目标，通常给予大剂量苯二氮唑类或巴比妥类药物。 因为存在剂量依赖性丙泊酚输注综合征（PRIS）风险
31、，应避免使用高剂量丙泊酚（80g/kg/min）。ICP危象（危象（ICP20mmHg）推荐深度镇静）推荐深度镇静462020/12/12镇静可以改善重症颅脑损伤患者镇静可以改善重症颅脑损伤患者ICPICP能很好的反应脑功能水平，可作为评估能很好的反应脑功能水平，可作为评估镇痛镇静时镇痛镇静时CNS系统功能评估的指标之一系统功能评估的指标之一472020/12/12评估参数评估参数器官功能失代偿期器官功能失代偿期/急性重症期急性重症期器官功能代偿期器官功能代偿期/恢复期恢复期 呼吸功能换气功能障碍PEEP (呼气末正压通气)10 cmH2O200 通气功能障碍VE (每分通气量)26 L/mi
32、n26 L/minPPLAT(气道平台压)30 cmH2O30 cmH2O循环功能肾上腺素输注速度0.05 g/kg.min70%乳酸2mmol/L2mmol/L中枢神经功能ICP (颅内压)20 mmHg8其他参数镇静目标镇静目标深镇静深镇静RASS=35或 SAS=12或BIS=4070浅镇静浅镇静RASS=0-2或SAS=34或BIS=7090根据器官功能水平制定镇静目标根据器官功能水平制定镇静目标当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。482020/12/12器官功能“失代偿期”需要 持续深度镇静镇静水平由器官功能水平决定，当器官功能失代偿时，
33、需要持续深度镇静，此时不宜降低镇静药物剂量或停药，也不需要进行每日唤醒。此时可以选用镇静确切，药效持续时间长，对循环影响小的镇静药物持续泵注。492020/12/12当器官功能由失代偿转为代偿期时，应该降低镇静深度，促进早期器官功能恢复浅镇静目的：抑制躁动，避免意外拔管，促进术后早期器官功能恢复深镇静目的：降低代谢，氧供需平衡，器官功能保护保留部分自主呼吸，早期呼吸功能锻炼；每日唤醒，早期神经功能恢复；早期活动，有助术后恢复；反应性增高，有助病情评估观察；保护性反射消失；不能维持自主气道通；畅反应性降低或消失；502020/12/12深镇静深镇静浅镇静浅镇静这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略,目
34、的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，减少感染，促进器官功能恢复。器官功能器官功能“失代偿失代偿”期期/急性重症期急性重症期 器官功能器官功能“代偿期代偿期”/恢复期恢复期根据器官功能水平进行根据器官功能水平进行“精准镇静精准镇静”的的 目标设定目标设定l 不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。512020/12/12评估评估
35、目标目标制定制定药物药物使用使用撤药撤药何为精何为精准准镇静？镇静？ 选药原则 配伍 贯序 经济 撤药时机 撤药步骤每每4小时重新评估，调整小时重新评估，调整 器官功能： 循环、呼吸、CNS 镇痛镇静评估 浅镇静 深镇静根据器官功能水平决定镇静目标根据器官功能水平决定镇静目标且不断评估器官功能，动态调整镇静目标且不断评估器官功能，动态调整镇静目标522020/12/12根据器官功能评估进行药物选择根据器官功能评估进行药物选择器官功能器官功能评估评估处于处于“代偿期代偿期”目标：浅镇静目标：浅镇静处于处于“失代偿期失代偿期”目标：深镇静目标：深镇静首选：咪达唑仑首选：咪达唑仑首选：右美托咪定首选
36、：右美托咪定失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘，应进行持续深镇静，使患者处于“休眠”状态，为器官功能改善赢得时间，因此不需要每日唤醒 应该选用容易达到深镇静、适合中长期应用，循环影响小、不良反应少的药物。代偿期患者，需要抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，同时要早期进行功能锻炼，以促进器官功能恢复应该选用容易达到浅镇静，易唤醒，没有呼吸抑制，使患者能配合诊疗，可早期进行功能锻炼的药物。532020/12/12你的目标达到了吗？排除或纠正可逆转的原因非药物治疗 改善环境调整或减量以维持目标评估疼痛评估疼痛设定镇痛设定镇痛目标目标首选瑞芬太尼首选瑞芬太尼首选首选右美托咪定右美托咪定首选首选咪达唑仑咪达唑仑 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇等是否安安心心镇镇痛痛精精准准镇镇静静路路径径浅镇静浅镇静RASS=0-2SAS=34或或BIS=4070深镇静深镇静RASS=35SAS=12或或BIS=7090每每4h评估评估器官功能器官功能大剂量治疗大于一周监测戒断反应并考虑撤药：每日按10%25% 剂量递减代偿期代偿期失代偿期失代偿期542020/12/12Thank you for your attention！precise sedation552020/12/12
