1、细胞毒药物处方审核细胞毒药物处方审核实践实践11 1处方审核政策要求2 2细胞毒药物处方审核实践3 3案例ONTENTSONTENTS内内容容大大纲纲21 1处方审核政策要求2 2细胞毒药物处方审核实践3 3案例ONTENTSONTENTS内内容容大大纲纲3法律、法规p中华人民共和国药品管理法（主席令第27号）p处方管理办法（卫生部令第53号）p医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）p医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）p医疗质量管理办法 （201610号）p医疗机构处方审核规范（国卫办医发201814 号）p关于加快药学服务高质量发展的意见（国卫医发201845号
2、）p提出药师必须对处方进行审核有条件的可以探索建立区域性处方审核中心4药师是处方审核工作的第一责任人药师是处方审核工作的第一责任人处方审核：处方审核：药学专业技术人员药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性合法性、规范性和适宜性审核、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务药学技术服务。5审核内容p 合法性：医师资格？、执业地点取得处方权？、特殊药品相应处方
3、权限？p 规范性：标准和格式？、医师签名或加盖的专用签章有无备案？电子签章？ 处方前记、正文和后记完整？条目规范？p 适宜性：1.处方用药与诊断是否相符；2.规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验 及结果的判定； 3.处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定； 4.选用剂型与给药途径是否适宜；5.是否有重复给药和相互作用情况，包括 西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和 有临床意义的相互作用；6.是否存在配伍禁忌；7.是否有用药禁忌：儿童、 老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物， 患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证
4、、疾病史禁忌证与性 别禁忌证；8.溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是 否适宜；9.是否存在其他用药不适宜情况。6处方审核依据p国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等。p医疗机构可以结合实际，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，为处方审核提供依据。医疗机构药事管理规定卫医政发医疗机构药事管理规定卫医政发201111号号71 1处方审核政策要求2 2细胞毒药物处方审核实践3 3案例ONTENTSONTENTS内内容容大大纲纲8细胞毒药物的治疗特点治疗窗窄，治疗窗窄，毒副作用
5、大毒副作用大化疗方案复杂，化疗方案复杂，多种治疗手段互多种治疗手段互相影响相影响长期生理与心理的考验长期生理与心理的考验，存在多种基础疾病，存在多种基础疾病 方案 药物 患者9细胞毒药物处方审核人员资质：主管药师、培训考核01审核流程：诊断、禁忌、方案、用法用量03审核内容：合法性、规范性、适宜性02信息支持：信息提供、智能决策0410细胞毒药物审方流程part1123明确诊断明确诊断排除禁忌排除禁忌审核化疗方案审核化疗方案11排除禁忌了解过敏史（包括食物和药物）查看检验报告胆红素 白细胞白细胞 血红蛋白血红蛋白 中性粒细胞中性粒细胞 血小板血小板 血常规血常规肝肾功能肝肾功能胆红素胆红素 谷
6、丙谷丙/谷草谷草 转氨酶转氨酶肌酐肌酐 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 12WHO化疗毒副作用分级标准1314伊立替康伊立替康培美曲塞培美曲塞长春瑞滨长春瑞滨吉西他滨吉西他滨紫杉醇紫杉醇多西他赛多西他赛有有无无肝内转肝内转移灶移灶3ULN 可用化疗 5ULN 可用化疗15了解化疗方案的重要性 FOLFOX4奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 2h d1亚叶酸钙 200mg/(m2 .d)ivgtt d1,2氟尿嘧啶400mg/(m2 .d)ivbolus d1 600mg/(m2 .d) civ 22h q2w FOLFOX6奥沙利铂 100mg/m2 ivgtt 2h d1亚叶酸钙 400mg/m2
7、 ivgtt d1氟尿嘧啶400mg/(m2 .d)ivbolus d1 24003000mg/m2 civ 46h q2w相同药物不同化疗方案使用剂量不同相同药物不同化疗方案使用剂量不同16审核化疗方案原则：以指南为指导p 美国国立综合癌症网络（NCCN）p 美国临床肿瘤学会（ASCO)p 欧洲临床肿瘤学会（ESMO)p 中国临床肿瘤学会（CSCO）医院制定的符合自己医院实际需求的方案17多种途径了解化疗方案最新指南、共识化疗方案评价的书籍肿瘤相关公众号院内化疗方案汇总专业论坛的搜索18细胞毒药物审方流程part2溶媒剂量3.根据药物浓度根据药物浓度给药时间选择合给药时间选择合适的溶媒剂量适
8、的溶媒剂量溶媒种类2.根据药物选根据药物选择合适的溶媒择合适的溶媒药物用量1.根据体表面根据体表面积计算用量积计算用量用法频度4.根据化疗方案根据化疗方案选择合适的用选择合适的用法频度法频度给药顺序5.根据药物特性根据药物特性选择合适的给选择合适的给药顺序药顺序给药时间6.根据给药时间根据给药时间和药物溶解后的和药物溶解后的稳定时间决定配稳定时间决定配置时间置时间体表面积（ m2 ）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)-0.152919同种药物的不同剂型，根据其特点选择不同的溶媒5%GSNS NS 5%GS GNS紫杉醇紫杉醇脂质体脂质体白蛋白白蛋白紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇顺铂
9、依托泊苷吉西他滨奈达铂白蛋白紫杉醇培美曲塞环磷酰胺长春瑞滨奥沙利铂达卡巴嗪多柔比星脂质体紫杉醇脂质体只能用NS：只能用5%GS:201根据浓度选择溶媒剂量2根据滴注时间选择溶媒剂量溶媒剂量的选择多西他赛多西他赛 依托泊苷依托泊苷 紫杉醇紫杉醇0.74mg/ml 0.25mg/ml 0.31.2 mg/ml长春瑞滨长春瑞滨 吉西他滨吉西他滨15-20分钟分钟 30分钟分钟王春晖，吴薇，吕迁洲王春晖，吴薇，吕迁洲.临床药师在静脉药物配置中心抗肿瘤药物合理临床药师在静脉药物配置中心抗肿瘤药物合理应用中的作用应用中的作用J.上海医药，上海医药，2017,38（7）：）：65-7121给药途径、频度常见
10、的给药途径静脉注射iv静脉滴注ivgtt肌内注射im皮下注射iH腹腔灌注ip膀胱灌注bp常见的给药频度q12hqdstonceqw22根据化疗方案决定给药顺序 降低毒性，增强疗效 奥沙利铂亚叶酸钙氟尿嘧啶 伊立替康亚叶酸钙氟尿嘧啶 多西他赛顺铂 紫杉醇顺铂1 降低过敏反应，先用小剂量进行 过敏试验 紫杉醇、利妥昔单抗、门冬酰胺酶2 用非顺序依赖性化疗药物，应根据药物 的局部刺激性大小和浓度高低安排给药 顺序 原则：刺激性大者先用 原因：化疗开始时静脉的结构稳定性， 药液渗出机率小，对周围组织的不良刺 激也小323关注药物配置后的稳定性常见配置后稳定时间较短药物（ 8h ）国产环磷酰胺3h进口多
11、西他赛4h长春地辛 6h吡柔比星6h达卡巴嗪8h卡铂8h氟达拉滨 8h达卡巴嗪 ：对光和热极不稳定，遇光和热易变红，在水中不稳定，放置后溶液变浅红色顺铂 ：在光照下会发生很强的光降解反应，色泽变化表现为黄色加深，直至金属铂析出24抗肿瘤药物溶媒、剂量、速度等智能决策25医嘱防火墙奥沙利铂：如果出现血液学毒性（中性粒细胞1500/ul或血小板50000/ul）治疗应推迟。261 1处方审核政策要求2 2细胞毒药物处方审核实践3 3案例ONTENTSONTENTS内内容容大大纲纲27案例分析Group1 奥沙利铂针奥沙利铂针 130mg 5%GS 500ml / ivgtt once Group2
12、 氟尿嘧啶针氟尿嘧啶针 0.6g NS 20ml / iv once Group3 氟尿嘧啶针氟尿嘧啶针 3.75g NS 34ml / ivp once 28明确诊断 患者女性，51岁，因“直肠癌术后5月余”入院。患者5月余前因“下腹部隐痛伴有大便次数增多”至当地医院查肠镜示“乙状结肠距肛20cm处2/3处肠腔可见菜花样隆起病灶”，活检病理示“乙状结肠腺癌”。2017-05-24至我院行腹腔镜辅助直肠肿瘤根治，术顺。术后病理显示：高-中分化腺癌。术后于2017-6-23起行9周期mFOLFOX6方案化疗。末次化疗时间：2017-10-14。期间复查CT示病情稳定，今为进一步治疗再次入院。29
13、排除禁忌30看化疗方案目前目前NCCN指南推荐指南推荐mFOLFOX6方案是方案是治疗结直肠癌首选方案之一治疗结直肠癌首选方案之一L-OHP 85mg/m2 ivgtt 2h d1;CF 400mg/m2 ivgtt d1;5-Fu 400mg/m2 iv bolus d1;5-Fu 2.4-3.0g/m2 CIV 46h；q2w31检查重复医嘱32根据方案计算剂量体表面积体表面积=1.56 m2L-OHP 132.6mgCF 624mg5-Fu 624mg5-Fu泵 3.744gGroup1 奥沙利铂针奥沙利铂针 130mg 5%GS 500ml / ivgtt once Group2 氟尿嘧啶针氟尿嘧啶针 0.6g NS 20ml / iv once Group3 氟尿嘧啶针氟尿嘧啶针 3.75g NS 34ml / ivp once 33审核用法频度34审核给药顺序35抗肿瘤药物处方审核专家共识 肺癌p 提出运用“六步法”进行抗肿瘤药物处方审核： 合法性审核一患者评估审核一方案审核 器官功能及实验室指标 审核一一预处理审核 非常规处方复核“非常规处方复核” :患者特殊治疗方案特殊：建议提请上级 药师或MDT团队进行再次审核中国药学杂志中国药学杂志2019年年5月第月第54卷第卷第10期期 36非小细胞肺癌抗肿瘤药物处方审核3738
