1、Company Logo 腹腔镜技术的进步腹腔镜技术的进步v腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术已取代经过百年实已取代经过百年实践考验的传统开腹践考验的传统开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病治疗胆囊良性疾病的的“金标准金标准”2Company Logo 胆总管结石胆总管结石v 约有约有 10%18%的胆囊结的胆囊结石病人合并胆总管结石，传石病人合并胆总管结石，传统的方法是开腹切除胆囊的统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、同时行胆总管切开取石、T管引流术管引流术v 腹腔镜技术，纤维胆道镜及腹腔镜技术，纤维胆道镜及十二指肠镜等十二指肠镜等“三镜三镜”的有的有机组合已成为治疗
2、胆总管结机组合已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法石十分有效的微创治疗方法3Company Logo 微创治疗胆总管结石微创治疗胆总管结石v 腹腔镜胆总管切开取石术腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct ex-ploration,LCBDE)v 腹腔镜下经胆囊管取石术（腹腔镜下经胆囊管取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE）v 内镜下括约肌切开术内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy ，EST)。v 何种治疗方法最佳，目前
3、仍然未形成共识。何种治疗方法最佳，目前仍然未形成共识。4Company Logo LCBDEv LCBDE是随着是随着LC成熟后，成熟后，逐步发展起来的一种新术逐步发展起来的一种新术式。式。v 1991年由年由 Philip 首先报告首先报告,国内张诗诚等国内张诗诚等 1993年进行年进行了早期报告了早期报告v 经过经过 20 余年的发展，该技余年的发展，该技术日趋成熟术日趋成熟v 具有成功率高、创伤小、具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，已成术后恢复快等优点，已成为治疗胆总管结石的理想为治疗胆总管结石的理想方法方法Philip EH. Problems in General Surg,
4、1991, 118(1):38- 40.张诗诚,等中华外科杂志，1993，31（7）:404 - 405.5Company Logo 适应症适应症v基本与开腹手术相同基本与开腹手术相同 原发性或继发性胆总管结石 原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需作胆管成形或内引流者。 胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE 禁忌证6Company Logo 禁忌症禁忌症v 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者肝叶切除术者v 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是有多
5、次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌禁忌证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生率高，还是应慎重选择率高，还是应慎重选择7Company Logo 优点优点v切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功能恢复快，能恢复快，24小时恢复饮食小时恢复饮食v没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少v早期下床活动，肠粘连发生率减少早期下床活动，肠粘连发生率减少v抗生素使用抗生素使用2天，天，3-5天出院，明显减少治疗费用天出院，明显减少治疗费用8Company
6、 Logo 手术过程手术过程vTrocar选择：选择：12mm Trocar入胆道镜入胆道镜v切口选择：常规四孔法，可采用三孔法切口选择：常规四孔法，可采用三孔法9Company Logo 手术过程手术过程v胆囊牵拉作用胆囊牵拉作用10Company Logo 手术过程手术过程v胆总管的切开方式胆总管的切开方式 电切切开 锐性切开11Company Logo 手术过程手术过程v取石方式：取石方式： 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石12Company Logo 手术过程手术过程胆道镜取石取尽率可达85%-98%13Company Logo T管放置管放置v 是否必须放置是否必须放置T管，多年来
7、一直存在争议管，多年来一直存在争议v 传统胆道探查手术方式的沿袭传统胆道探查手术方式的沿袭v 初期，是较为安全的方法。初期，是较为安全的方法。v 放置放置 T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。管造影及残余结石的处理提供通道。14Company Logo T管放置的争议管放置的争议v 腹腔镜手术腹腔镜手术T管窦道形成相对较晚，术后拔管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般管时间一般需要延长至需要延长至4周以上，而常规开腹手术周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除周后即可拔除T管。管。延长带管时间无疑会给病人带来更多的
8、不便及心理压力，延长带管时间无疑会给病人带来更多的不便及心理压力，并存在发生并存在发生T管相关并发症的潜在风险。管相关并发症的潜在风险。v Wills 等的研究显示，胆总管探查等的研究显示，胆总管探查T 管引流术后，与管引流术后，与T管相管相关的并发症发生率（包括水电平衡紊乱、关的并发症发生率（包括水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、管脱落、胆漏、感染、拔感染、拔 T管后腹膜炎管后腹膜炎 、胆、胆 管管 狭狭 窄窄 等），等）， 腔腔 镜镜 组组 为为 13.8% ，开，开 腹腹 手手 术术 组组 为为15.5%。v 有学者认为有学者认为T管延迟拔除所带来的负面影响，降低了管延迟拔除所带来的负面影响
9、，降低了LCBDE的微创意义的微创意义Wills VL,et al. ANZ J Surg, 2002,72(3):177- 180.Khoo DE, et al,. Br J Surg,1996, 83(1):34- 38.15Company Logo 一期缝合胆总管一期缝合胆总管v适应症适应症 不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎 胆总管直径8mm（9mm，4mm） 术中取净结石 胆总管通畅Decker G, et al. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.Tokumura H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002
10、,9(2):206- 212.索运生，等. 中国微创外科杂志，2008，8(10):942-944.16Company Logo 一期缝合的经验一期缝合的经验v 术前影像检查，评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、术前影像检查，评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、数目，胆道有无狭窄等数目，胆道有无狭窄等v 术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。要确保结石取净，应反复检查要确保结石取净，应反复检查 3 遍遍v 用无创伤缝合针和用无创伤缝合针和 4 0 可吸收缝合线，间断或连续锁边可吸收缝合线，间断或连续锁边缝合，缝合时针距和边距均为
11、缝合，缝合时针距和边距均为 2mm，一般不会出现胆漏，一般不会出现胆漏及胆管狭窄及胆管狭窄17Company Logo LCBDE并发症并发症v术中出血术中出血v胆漏胆漏v胆道狭窄胆道狭窄v胆道残留结石胆道残留结石v误伤其他内脏误伤其他内脏v其他气腹造成的并发症其他气腹造成的并发症18Company Logo 并发症（胆漏、胆管狭窄）并发症（胆漏、胆管狭窄）v腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄的发生率并不高，甚至低于放置的发生率并不高，甚至低于放置 T管者管者v临床资料临床资料 Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期缝合的病人
12、，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆漏3 例，无胆管狭窄 国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果：手术成功643例（96.1%）；胆漏17例（2.5%），经内镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄2例（0.3%），随访3年病人无症状，胆管造影未见明显狭窄索运生，等. 中国微创外科杂志，2008，8(10):942-944.Decker G, et al. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.19Company Logo 并发症并发症v Zhang等研究认为一期缝合术组总的并发症发生率明显少等研究认为一期缝合术组总的并发症发生率明显少于放置于放置
13、T管组，一期缝合术组胆道相关并发症发生率为管组，一期缝合术组胆道相关并发症发生率为10%，放置，放置T管组为管组为 20%，两组之间差异有统计学意义。，两组之间差异有统计学意义。一期缝合术组在住院时间、住院花费等方面也明显少于放一期缝合术组在住院时间、住院花费等方面也明显少于放置置T管组管组v Ha 等认为一期缝合术组与放置等认为一期缝合术组与放置T管组在并发症发生率方面管组在并发症发生率方面差异无统计学意义，但一期缝合术组在平均手术时间及平差异无统计学意义，但一期缝合术组在平均手术时间及平均术后住院时间方面均明显少于放置均术后住院时间方面均明显少于放置 T管组管组Zhang LD, et a
14、l. Surg Endosc, 2008, 22(7): 1595- 1600.Ha JP, et al.Hepatogastroenterology, 2004 ,51 (60): 1605-1608.20Company Logo 预防胆漏的方法预防胆漏的方法v术前术前EPCP+ENBDv术中放置支架管术中放置支架管v需要做十二指肠镜检查，增加了病人的痛苦和费需要做十二指肠镜检查，增加了病人的痛苦和费用用21Company Logo 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术v 1991 年年 Stoker 等首先报道了腹腔镜下经胆囊管胆总管探等首先报道了腹腔镜下经胆囊
15、管胆总管探查取石术，是一种创伤小、恢复快、治疗效果明显的取石查取石术，是一种创伤小、恢复快、治疗效果明显的取石方法方法v 优点：不需要切开胆总管，从而避免了优点：不需要切开胆总管，从而避免了 T管相关的并发症管相关的并发症v 影响因素：胆囊管是否扩张，胆囊管汇入胆总管的角度，影响因素：胆囊管是否扩张，胆囊管汇入胆总管的角度，结石的大小、数目及部位结石的大小、数目及部位v 并发症与并发症与LC相似，如失败可中转为相似，如失败可中转为LCBDEStoker ME, et al. J Laparoendosc Surg,1991,10(1):287- 293.22Company Logo LC+ES
16、Tv优点：优点：EST不需要麻醉，手术创伤小，不用放置不需要麻醉，手术创伤小，不用放置T管，病人痛苦轻，恢复快，住院时间短，取石效管，病人痛苦轻，恢复快，住院时间短，取石效果及病死率与传统手术相似果及病死率与传统手术相似23Company Logo EST技术技术v 缺陷：缺陷： LC和EST是两个独立的操作过程，不可能一次完成。 尽管 EST成功率可以高达98%，但受结石大小、数目及内镜医生技术的影响，部分取石失败的病人需转为 LCBDE或开腹手术。 EST的并发症一直备受关注急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等，重者危及病人生命 EST是一种破坏性手术，导致Oddi 括约肌永久性丧失，
17、造成肠液向胰胆管反流，引起多种远期合并症。远期并发症发生率为12%，包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可能 EST对老年人或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石病人是最好的选择，对青少年的胆总管结石则应考虑到EST的远期后果而谨慎使用Sarli L, et al. World J Surg, 2003, 27(2):180- 186.Schreurs WH, et al. Surg Endosc,2002,16(7):1068- 1072.24Company Logo 总结总结v EST是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法，但并发症发是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法，
18、但并发症发生率相对较高，尤其是远期并发症已引起大家的关注生率相对较高，尤其是远期并发症已引起大家的关注v 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的最佳方法，但由于适应证受限，不能广泛应用最佳方法，但由于适应证受限，不能广泛应用v LCBDE 由于操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆由于操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗，前在国内外已广泛开展，疗效总管结石可同时获得治疗，前在国内外已广泛开展，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法治疗方法25
