1、喉 阻 塞1概 述喉阻塞(laryngeal obstruction)t又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。t幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞。治治 疗疗2病 因炎症外伤异物肿瘤水肿畸形声带瘫痪3病 因炎症 小儿急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等4病 因炎症 小儿急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等5病 因炎症 小儿急性喉炎 急性会厌炎 急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等6病 因炎症 小儿急性喉炎 急性会厌炎
2、急性喉气管支气管炎 喉白喉 喉脓肿 咽后脓肿 口底蜂窝织炎等7病 因外伤 喉部挫伤 喉部切割伤 呼吸道烧灼伤 毒气或高热蒸气吸入8病 因异物喉部及气管异物可造成 机械性阻塞 喉痉挛9病 因肿瘤 喉癌 喉乳头状瘤 喉咽肿瘤 甲状腺肿瘤10病 因肿瘤 喉癌 喉乳头状瘤 喉咽肿瘤 甲状腺肿瘤11病 因水肿 喉血管神经性水肿 药物过敏 心原性及肾原性水肿12病 因畸形 先天性喉喘鸣 喉蹼 喉软骨畸形 喉部瘢痕狭窄13病 因畸形 先天性喉喘鸣 喉蹼 喉软骨畸形 喉部瘢痕狭窄14病 因声带瘫痪 双侧声带外展麻痹治治 疗疗15临床表现吸气性呼吸困难吸气性喉喘鸣吸气性软组织凹陷声嘶发绀16临床表现吸气性呼吸困
3、难 吸气运动增强 时间延长 吸气深而慢，但通气量不增加 一般呼吸频率不变 是喉阻塞的主要症状 声门是喉部最狭窄处 声门的活瓣样运动造成吸气时声门更窄17临床表现吸气性喉喘鸣 吸入气流通过狭窄的声门裂时形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音。18临床表现吸气性软组织凹陷 胸腹呼吸肌代偿性运动加强，胸腔负压增加所致。 四凹征 胸骨上窝 锁骨上、下窝 胸骨剑突下或上腹部 肋间隙 儿童较明显19临床表现声嘶 病变位于声带或侵及声带，严重者可失声发绀 缺氧所致治治 疗疗20检 查一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度
4、呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。四度：呼吸极度困难，坐卧不安、手足乱动、出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就可因窒息而死。治治 疗疗21诊 断n病史n症状和体征n明确病因较重要，但呼吸困难严重时应先解除呼吸困难n三种阻塞性呼吸困难的鉴别诊断22三种呼吸困难的鉴别三种呼吸困难的鉴别 气管上段及咽喉部的阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、异物、白喉小
5、支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿气管中下段或上下呼吸道同时患阻塞性疾病，如喉气管支气管炎、气管肿瘤吸气期延长，呼吸运动增强，呼吸频率基本不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略增强呼气与吸气均增强吸气时明显无不明显。若以吸气性呼吸困难为主时则有吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不伴发明显声音咽喉部有阻塞性病变，肺部有充气不足体征肺部有充气过多体征可闻及呼吸期哮鸣音治治 疗疗23治 疗 治疗原则根据病因和呼吸困难程度决定治疗方法，如病因明确能够及时解决时应先性病因治疗，否则应先行解决呼吸困难。 治疗方案24治 疗一度：明确病因，积极进行病因治疗。如炎症引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素。二
6、度：因炎症引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应及时取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能解决病因者，应考虑施行气管切开术。三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管切开术。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气管切开术。治治 疗疗25气管插管及气管切开术气管插管及气管切开术26 气管切开术最早用于喉阻塞，公气管切开术最早用于喉阻塞，公元前就有记载。当时手术方式相当于元前就有记载
7、。当时手术方式相当于现在的喉裂开术。气管切开术是经颈现在的喉裂开术。气管切开术是经颈前部切开气管的前壁，建立一个通往前部切开气管的前壁，建立一个通往体外的呼吸通道。是解除喉阻塞、治体外的呼吸通道。是解除喉阻塞、治疗喉源性呼吸困难的有效手术。疗喉源性呼吸困难的有效手术。随着近代医学的发展，气管切开的适随着近代医学的发展，气管切开的适应症和范围放宽或扩大，普遍用于临应症和范围放宽或扩大，普遍用于临床各科的急救治疗。床各科的急救治疗。27气管切开术的理论根据：气管切开术的理论根据：、气管切开除解除喉梗阻外，还可通过导、气管切开除解除喉梗阻外，还可通过导管随时清除下呼吸道的分泌物代替无效的咳管随时清除
8、下呼吸道的分泌物代替无效的咳嗽，保证呼吸道通畅及气体的交换。嗽，保证呼吸道通畅及气体的交换。、气管切开后经导管呼吸可减少呼吸道的、气管切开后经导管呼吸可减少呼吸道的死腔（鼻、咽、喉、气管生理死腔容积可死腔（鼻、咽、喉、气管生理死腔容积可达达150ml150ml，气管切开后可减少，气管切开后可减少50ml50ml）降低呼吸）降低呼吸的阻力。的阻力。、气管切开后可调整胸腔内压，改善血液、气管切开后可调整胸腔内压，改善血液循环，纠正缺氧和二氧化碳的潴留引起的不循环，纠正缺氧和二氧化碳的潴留引起的不良后果。良后果。28但是气管切开后也带来一些问题：但是气管切开后也带来一些问题：1 1、病人暂时丧失说话
9、能力。、病人暂时丧失说话能力。2 2、失去了鼻、咽、喉对吸入空气加温、失去了鼻、咽、喉对吸入空气加温、调湿、清洁溶酶的作用。调湿、清洁溶酶的作用。3 3、术中术后可产生多种并发症。要求医、术中术后可产生多种并发症。要求医务人员掌握适应症、并发症及术后的护理。务人员掌握适应症、并发症及术后的护理。29气管切开的适应症：气管切开的适应症：1 1、各种原因引起的急性上呼吸道梗阻，如急性喉炎、各种原因引起的急性上呼吸道梗阻，如急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉水肿、急性会厌炎等。急性喉气管支气管炎、喉水肿、急性会厌炎等。2 2、各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、颅、各种原因引起的下呼吸道分泌物潴
10、留，如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎，呼吸道的烧伤、严重的胸腹外伤脑病变、多发性神经炎，呼吸道的烧伤、严重的胸腹外伤和大手术后由于咳嗽反射减弱或者消失或疼痛抑制了咳嗽和大手术后由于咳嗽反射减弱或者消失或疼痛抑制了咳嗽导致下呼吸道分泌物潴留。导致下呼吸道分泌物潴留。3、某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽喉部手、某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽喉部手术时为防止血液流入下呼吸道或者术后局部肿胀阻碍呼吸术时为防止血液流入下呼吸道或者术后局部肿胀阻碍呼吸行预防性气管切开术。行预防性气管切开术。4、气管切开便于安人工呼吸机。、气管切开便于安人工呼吸机。5、去除较大、难取的呼吸道异物。、去除较大、难
11、取的呼吸道异物。30【应用解剖应用解剖】颈段气管位于颈前正中，上接环状软骨下缘，颈段气管位于颈前正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝，约下至胸骨上窝，约7 78 8环，前覆有皮肤和筋膜。环，前覆有皮肤和筋膜。甲状腺峡部位于甲状腺峡部位于2 24 4环，无名动脉、静脉横过环，无名动脉、静脉横过7 78 8环前壁，两旁有颈部大血管、神经。后壁与食管环前壁，两旁有颈部大血管、神经。后壁与食管前壁相贴。以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前前壁相贴。以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称气管切开的安全三角。气缘为边的三角形区域称气管切开的安全三角。气管切开过高损伤环状软骨造成喉狭窄，过深可损管
12、切开过高损伤环状软骨造成喉狭窄，过深可损伤食管前壁造成气食管瘘，过低可损伤无名动、伤食管前壁造成气食管瘘，过低可损伤无名动、静脉，或损伤两旁大血管可造成出血。静脉，或损伤两旁大血管可造成出血。31【术前准备术前准备】1 1、备好手术器械包，包括手术刀、备好手术器械包，包括手术刀、剪刀、拉钩、吸引器、止血钳、镊、剪刀、拉钩、吸引器、止血钳、镊子。子。2 2、不同年龄选用不同大小的气管、不同年龄选用不同大小的气管导管。导管。3 3、备好氧气、气管插管、麻醉喉、备好氧气、气管插管、麻醉喉镜及抢救药品。镜及抢救药品。32【手术方法手术方法】1 1、体位、体位 一般取仰卧位，头后仰、肩下垫枕，保持正一般
13、取仰卧位，头后仰、肩下垫枕，保持正中位。如呼吸困难严重，不能仰卧时，可取半卧位或坐位中位。如呼吸困难严重，不能仰卧时，可取半卧位或坐位。2 2、麻醉、麻醉 一般采用局麻，用利多卡因或普鲁卡因作颈一般采用局麻，用利多卡因或普鲁卡因作颈前皮下及筋膜下浸润麻醉。前皮下及筋膜下浸润麻醉。3 3、切口、切口 颈前正中、环状软骨下缘至胸骨上窝颈前正中、环状软骨下缘至胸骨上窝1 1横指处横指处作纵行切口；或环状软骨下缘作横行切口。作纵行切口；或环状软骨下缘作横行切口。4 4、分离颈前的带状肌，用止血钳沿正中线纵行钝性分、分离颈前的带状肌，用止血钳沿正中线纵行钝性分离，用拉钩牵向两侧，注意保持正中位。离，用拉
14、钩牵向两侧，注意保持正中位。5 5、暴露气管，分离后用食指触摸气管环，暴露、暴露气管，分离后用食指触摸气管环，暴露 环环的气管前壁，如遇甲状腺峡部较宽，可将其分离、切断、的气管前壁，如遇甲状腺峡部较宽，可将其分离、切断、缝扎。缝扎。6 6、切开气管环，插入气管导管，固定导管。如皮肤切、切开气管环，插入气管导管，固定导管。如皮肤切口过长，可在上方缝合口过长，可在上方缝合 针。针。 33【气管切开术护理气管切开术护理】1 1、保持气管导管的通畅、保持气管导管的通畅 是术后护理的关键，每是术后护理的关键，每4 46 6小时清洗导管小时清洗导管1 1次。随时吸出导管内分泌物，防止导管阻次。随时吸出导管
15、内分泌物，防止导管阻塞。塞。2 2、保持室内温度和湿度、保持室内温度和湿度 室内温度宜在室内温度宜在2222左右。湿左右。湿度在度在90%90%以上。无条件者用以上。无条件者用33层湿纱布盖于气管导管口层湿纱布盖于气管导管口，定时滴入生理盐水或碳酸氢钠液、保持湿度及稀释痰液，定时滴入生理盐水或碳酸氢钠液、保持湿度及稀释痰液。3 3、防感染、防感染 每日清洁切口更换布垫，抗生素的使用。每日清洁切口更换布垫，抗生素的使用。4 4、拔管、拔管 喉梗阻及原发病去除后，先堵管喉梗阻及原发病去除后，先堵管24244848小时小时无呼吸困难则拔管。无呼吸困难则拔管。34【术后并发症术后并发症】、皮下气肿、皮
16、下气肿 最为常见。其发生原因主要有：最为常见。其发生原因主要有： 过多分离气过多分离气管前软组织；气管切口过长及皮肤切口缝合过紧；切开气管或管前软组织；气管切口过长及皮肤切口缝合过紧；切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽，易促使气肿形成。吸气时气体经切口进插入套管时发生剧烈咳嗽，易促使气肿形成。吸气时气体经切口进入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜、神经、血管壁间隙扩散而达皮下入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜、神经、血管壁间隙扩散而达皮下。轻者仅限于颈部切口附近，重者蔓延至面部、胸、背、腹部等。轻者仅限于颈部切口附近，重者蔓延至面部、胸、背、腹部等。皮下气肿一般在皮下气肿一般在2424小时内停止发展，可在周左
17、右自行吸收。严重者小时内停止发展，可在周左右自行吸收。严重者应立即拆除伤口缝线，以得利气体逸出。应立即拆除伤口缝线，以得利气体逸出。、纵隔气肿、纵隔气肿 多因剥离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向多因剥离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵隔所致。轻者症状不明显，下发展进入纵隔所致。轻者症状不明显，X X线检查时才能发现。重线检查时才能发现。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音不明。者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音不明。X X线片可见纵隔线片可见纵隔变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气影。应于胸骨变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气影。应于胸骨上方，沿气
18、管前下区向上方，沿气管前下区向 下分离，将纵隔气体放出。下分离，将纵隔气体放出。、气胸、气胸 右胸膜顶较高，以儿童为著。暴露气管时过于向下右胸膜顶较高，以儿童为著。暴露气管时过于向下分离，易伤及胸膜顶引起气胸。也可因喉阻塞严重，胸内负压过高分离，易伤及胸膜顶引起气胸。也可因喉阻塞严重，胸内负压过高，剧烈咳嗽使肺泡破裂，引起自发性气胸。，剧烈咳嗽使肺泡破裂，引起自发性气胸。 35、出血、出血 分为原发性和继发性出血。前者常见，多因损伤颈前分为原发性和继发性出血。前者常见，多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落
19、所致。术后少量出血，可在套管周围填入碘仿纱条，压迫止血。若出血多术后少量出血，可在套管周围填入碘仿纱条，压迫止血。若出血多立即打开伤口，结扎出血点。继发性出血较少见，立即打开伤口，结扎出血点。继发性出血较少见，其原因为：气其原因为：气管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静脉、引起大出血。遇有大出血时，应立即换上带气囊的脉、引起大出血。遇有大出血时，应立即换上带气囊的套管或麻醉插管，气囊充气，以保持呼吸道通畅的同时套管或麻醉插管，气囊充气，以保持呼吸道通畅的同时采取积极的抢救措施。采取积极的抢救措施。、拨管困难、拨管困难 多为气切开位置过
20、高，损伤环状软骨多为气切开位置过高，损伤环状软骨，气管腔内肉芽增生，原发疾病未彻底治愈或套管型号，气管腔内肉芽增生，原发疾病未彻底治愈或套管型号偏大等。应行喉镜、气管镜检查，喉侧位偏大等。应行喉镜、气管镜检查，喉侧位X X线拍片等，查线拍片等，查明原因加以治疗。明原因加以治疗。、气管及食管瘘、气管及食管瘘 损伤食管前壁所致。损伤食管前壁所致。、气管狭窄、气管狭窄 损伤环状软骨或者感染坏死所致。损伤环状软骨或者感染坏死所致。36环甲膜切开及穿刺术环甲膜切开及穿刺术环甲膜切开术是用于需紧急抢救的喉环甲膜切开术是用于需紧急抢救的喉阻塞病人，来不及作气管切开术时的阻塞病人，来不及作气管切开术时的暂时性
21、急救方法。暂时性急救方法。37【手术方法手术方法】 摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约、环状软骨间隙作一长约 cmcm横行皮肤切口横行皮肤切口，并分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长，并分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约约cmcm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管。插管时间不宜超过气管套管。插管时间不宜超过8 8小时，一旦呼小时，一旦呼吸困难缓解，应转作常规气管切开术。情况十分吸困难缓解，应转作常规气管切开术。情况十分紧急，来不及切开时，可用一根粗注射针头，经紧急，来不及切
22、开时，可用一根粗注射针头，经环甲膜直接刺入喉腔，暂时缓解困难。随后，可环甲膜直接刺入喉腔，暂时缓解困难。随后，可行气管插管，并转作常规气管切开术。行气管插管，并转作常规气管切开术。38 气管插管术气管插管术气管插管术为紧急解除上呼吸道阻塞、保证呼吸道通气管插管术为紧急解除上呼吸道阻塞、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方法。法。其优点，设备简单，只需麻醉喉镜和插管，操作方便其优点，设备简单，只需麻醉喉镜和插管，操作方便效果迅速根椐病人大小选择适当插管，经口或经鼻效果迅速根椐病人大小选择适当插管，经口或经鼻腔插入即可腔插入即可其缺点，不易固定，防碍吞咽，清醒的病人不能耐受其缺点，不易固定，防碍吞咽，清醒的病人不能耐受，插管时间不宜太长，插管时间不宜太长适用于颈部外伤肿胀明显，头不能后仰，甲状腺肿瘤适用于颈部外伤肿胀明显，头不能后仰，甲状腺肿瘤压迫气管移位难寻找气管者，婴幼儿作气管切开先插管压迫气管移位难寻找气管者，婴幼儿作气管切开先插管可保持呼吸道通畅，便于寻找气管，且可减少术中和术可保持呼吸道通畅，便于寻找气管，且可减少术中和术后的并发症。后的并发症。 39
