1、中医骨伤科学中医骨伤科学筋伤筋伤腰部筋伤腰部筋伤1教学目的教学目的掌握腰部扭挫伤、第三腰椎横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的病因病机掌握腰部扭挫伤、第三腰椎横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的诊查要点熟悉腰部扭挫伤、第三腰椎横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的治疗方法。2教学重点和难点教学重点和难点难点腰椎间盘突出症的鉴别诊断重点腰部扭挫伤、第三腰椎横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的病因病机、诊查要点及治疗方法。3腰部筋伤腰部筋伤腰部扭挫伤腰部劳损腰椎间盘突出症梨状肌综合征腰椎管狭窄症4腰部筋伤腰部筋伤
2、腰部扭挫伤5腰部扭挫伤腰部筋伤是指腰骶部肌肉、韧带的急性损伤腰部扭伤：弯腰超负荷致伤，表现为：肌纤维韧带撕裂腰部挫伤：暴力打击，局部肌肉挫伤，腰背筋膜 损伤外伤史明显腰部剧痛，行走不利，双手撑腰扭伤韧带（弯腰时加重，背伸无变化）小关节损伤（旋转痛加重）无放射痛症状，直抬腿阴性X线片无腰部骨折诊断要点6腰部扭挫伤理筋手法腰部筋伤1、松解腰肌：揉筋、按痛穴，提腿扳动2、摇晃拨伸： 缓解疼痛3、坐位旋转： 解除小关节 嵌顿7腰部筋伤腰部筋伤腰部劳损8治疗要点治疗要点 1、理筋手法（效果好） 2、局部痛点封闭 3、针灸（拨火罐，艾灸） 4、药物治疗（外治、内服） 5、腰背肌练习腰部筋伤 腰部劳损腰部劳
3、损诊断要点诊断要点 1、腰背部酸痛，胀痛（加重因素） 2、检查压痛点 3、X线照片：有相应的表现9腰部筋伤腰部筋伤 腰椎间盘突出症10腰椎间盘突出症腰部筋伤内因内因：椎间盘退行性改变外因外因：外伤、劳损、受寒 腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病骨伤常见病、多发病骨伤常见病、多发病11椎间盘受到负荷时形态改变椎间盘受到负荷时形态改变腰部筋伤12椎管与神经根的关系椎管与神经根的关系腰部筋伤13 暴力暴力 脱出脱出 出血机化出血机化3030岁岁 盘脱水变性盘脱水变性 动力不稳动力不稳 突出突出后纵后纵LigLig撕裂撕裂 a a沉积沉积 膨出膨出 骨棘形成骨棘形成 （40405050岁
4、）岁） 纤维环、髓核退化纤维环、髓核退化 椎旁肌肉代偿椎旁肌肉代偿 椎间隙变窄椎间隙变窄 小关节不稳小关节不稳 附着点炎症附着点炎症 腰肌劳损腰肌劳损 平衡、退变平衡、退变 炎症、炎症、LigLig增厚增厚 无阳性体征（代偿）无阳性体征（代偿） 腰活动度受限腰活动度受限 椎管狭窄椎管狭窄 无痛（无痛（5050岁）岁） 间歇性跛行（失代偿）间歇性跛行（失代偿） 先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）椎间盘生理及病理变化椎间盘生理及病理变化腰部筋伤14腰部筋伤腰椎间盘突出症诊断（一）1、腰痛及下肢放射痛腰痛：深在，有加重因素（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经
5、的行程 （大腿后-小腿外-足背）痛：为炎症急性期主要表现麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退胀：为椎管内压力增高的表现15腰部筋伤2、体征脊柱侧弯跛 行肌肉萎缩腰功能受限压迫时间超过三个月，失去营养作用神经根受压腰椎间盘突出症诊断（二）（二）16腰部筋伤腰椎间盘突出症诊断（三（三）3、检查屈颈试验：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70为标准，未达为阳性直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动生理反射：是否亢进、减弱 膝反射：膝反射：L3/4 跟腱反射：跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈
6、肌力：踝跖屈肌力：L5/S1小腿外侧皮肤：前外侧小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧后侧L5/S117腰部筋伤4、影像学检查腰椎间盘突出症诊断（四）（四）X线检查脊髓造影检查CT 扫描MRI 检查18腰部筋伤腰椎间盘突出症鉴别诊断腰部挫伤慢性腰肌劳损腰椎结核强直性脊柱炎类风湿（中枢型）脊柱先天性变异老年性骨质疏松脊柱肿瘤 有外伤史，肌肉，韧带损伤，有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解一周可缓解。 长期姿势不良，过度劳累。腰长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛
7、点明显屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。 结核菌从血流进入椎体。腰痛伴结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。快。X X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。线：寒性脓疡，椎间盘破坏。 原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在下腰椎关节。年龄在16=2016=20岁。病变特岁。病变特点：先滑膜点：先滑膜关节囊关节囊-韧带韧带-增生钙增生钙化骨化化骨化-功能受限（腰直硬为特征）。功能受限（腰直硬为特征）。X X线：增生性骨边缘。线：增生性骨边缘。 原因未明
8、。症状表现与强直性脊原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X X线：脊柱呈线：脊柱呈“竹节样改变竹节样改变”。 原因未明，（隐裂、骶原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的骶化（腰化）：产生腰痛的原因原因-L5神经根受牵拉；横神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激节刺激L5神经根；神经根；X线有相
9、线有相应表现应表现。 骨质退行性变。腰痛骨质退行性变。腰痛无放射痛。无放射痛。X X线：椎体普线：椎体普遍脱钙。或呈遍脱钙。或呈“楔形改变楔形改变”或或“双凹形骨折双凹形骨折”。 占全身肿瘤占全身肿瘤7%。原发原发-椎椎 体血体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移转移-肺、肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以移。症状以进行性加重进行性加重为特征，伴为特征，伴有贫
10、血，血沉加快，有贫血，血沉加快，AKP增高。增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），之一），CT、MRI有助诊断有助诊断。19腰部筋伤腰椎间盘突出症治疗（1）手术治疗理筋手法骨盆牵引卧床休息药物治疗针炙治疗20腰部筋伤腰突症大推拿手法介绍大推拿手法介绍对抗拨伸直腿抬高斜搬伸腿侧位搬腿俯卧运腰俯卧理筋21腰部筋伤腰部筋伤梨状肌综合征22梨状肌综合征腰部筋伤梨状肌坐骨神经 由于梨状肌刺激或压迫坐骨神经引起臀腿痛。 特点： 梨状肌投影点压痛 臀部“烧灼样”疼痛 沿坐骨神经行程痛 下肢外旋疼痛加重 腰部无压
11、痛活动正常 直腿抬高加强试验阴性 治治疗疗水针疗法 理筋手法 药物治疗 针炙治疗23腰部筋伤腰部筋伤腰椎管狭窄症24L12（圆形）（圆形） L34（三角形）（三角形） L5（三叶形）（三叶形） 正常椎体 矢径（前后径）：矢径（前后径）：131315mm15mm 横径（弓根间径）：横径（弓根间径）：191929mm (29mm (平均平均2424mm)mm) 临床以矢径确定椎管狭窄 矢径矢径 13mm, 13mm, 横径横径 18mm 18mm 矢径矢径 10mm 10mm为绝对狭窄为绝对狭窄腰腰椎椎管管狭狭窄窄症症腰部筋伤 是指腰椎 管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临
12、床症状的病症25椎体后缘、关节突骨质唇样骨赘椎体后缘、关节突骨质唇样骨赘椎板和椎弓根增厚椎板和椎弓根增厚黄韧带肥厚或松驰黄韧带肥厚或松驰椎间盘萎缩（滑脱、后突出）椎间盘萎缩（滑脱、后突出）外伤后（血肿机化、骨痂突入椎管）外伤后（血肿机化、骨痂突入椎管）医源性（脊柱融合术后，骨移位）医源性（脊柱融合术后，骨移位）其它（硬外变性、椎其它（硬外变性、椎V V曲张、骨质疏松）曲张、骨质疏松）腰部筋伤腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症病病因因病病理理原发性（先天性）原发性（先天性）椎管前后径一致性狭窄椎管前后径一致性狭窄先天性椎弓根短少先天性椎弓根短少先天性椎板肥厚先天性椎板肥厚继发性（获得性）继发性（获得性）2
13、6X X线：腰椎（正侧斜）有助诊断，脊髓造影线：腰椎（正侧斜）有助诊断，脊髓造影CTCT：有助了解椎孔矢横径：有助了解椎孔矢横径MRIMRI：有助诊断：有助诊断腰部筋伤腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症诊诊断断要要点点间歇性跛行间歇性跛行 行行5050100100米即想休息米即想休息, , 双小腿肌肉疲乏，双小腿肌肉疲乏，休息后好转。休息后好转。腰腰 腿腿 痛痛腰部酸重痛、剌痛、灼痛（后支炎症受压）腰部酸重痛、剌痛、灼痛（后支炎症受压）疼痛可放射至下肢（双侧或左右交替）疼痛可放射至下肢（双侧或左右交替）伴伴 随症状随症状 尿急或排尿困难尿急或排尿困难下肢肌肉萎缩（胫前肌、伸趾肌）下肢肌肉萎缩（胫前肌、伸
14、趾肌）肢体皮肤感觉迟钝肢体皮肤感觉迟钝体格检查体格检查 膝反射迟钝膝反射迟钝 直腿抬高试验（直腿抬高试验（+ +）影像学检查影像学检查 27急性期：卧床休息（急性期：卧床休息（2 23 3周）戴腰围周）戴腰围理疗、牵引、止痛药理疗、牵引、止痛药中药活血祛瘀，和血舒筋中药活血祛瘀，和血舒筋水针疗法：硬膜外封闭术水针疗法：硬膜外封闭术手术治疗手术治疗手术指征：症状加重，经半年以上保守治疗无效手术指征：症状加重，经半年以上保守治疗无效有明显神经根受压症状有明显神经根受压症状手术方式：椎板切除，神经根减压是基本方式手术方式：椎板切除，神经根减压是基本方式腰部筋伤腰椎管狭窄症的治疗腰椎管狭窄症的治疗28
