1、1 结构 评估 一：问诊 二：视诊 三：触诊 四：特殊检查 常见疾病及治疗2 膝关节由股骨下端的关节面，胫骨上端的关节面和髌骨关节面构成。滑膜腔被两条交叉韧带分割。前、后两条交叉韧带尚有防止胫骨前、后移位的作用。膝关节内有月牙状的关节盘，叫半月饭，其内侧大，外侧小。当膝关节半屈于内旋或外旋位时，突然的强力伸膝运动，可使半月板损伤。膝关节囊坚韧，关节囊的前壁有髌骨和髌韧带；两侧有胫、腓侧副韧带；后方有斜韧带加强。3 问诊;有无外伤史，疼痛的时间 疼痛加重的运动 有无治疗史 是否是直接撞击 有无响声 有无脱位感 是否红肿 能否继续活动 视诊：皮肤颜色，有无瘀斑 色素沉着 色素降低 皮肤表面手否有窦
2、道 怒张 皮癣 有无畸形 髌骨的位置是否正确 有无肌肉萎缩 有无肿胀 有无伤口 触诊：皮肤温度 肿物 压痛4 特殊检查：1:膝关节力线站立位 脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，膝关节解剖 轴线（FTA）有5-7的外翻角，机械轴线为0(股骨头中 心-膝关节中心-踝关节中心)。 1内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫 股关节骨关节炎 2内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板 的损伤，反之亦 3严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼 痛，但主要治疗是高位胫骨截骨5 2、髌骨相关检查仰卧位 1)关节积液仰卧伸膝位 一度：用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一
3、手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性 二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨 三度浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液 2)髌后撞击痛 屈膝30-45，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。目的：了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。67 3)髌骨活动度 完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。 髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间，超 过二度说明髌骨
4、活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支 持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性 4)内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症） 伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在 屈膝接近45时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝 关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌 夹症阳性。8 5)恐惧症 完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。n恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法 6)股四头肌角（Quadricep Angle Q Angle Q 角）： 仰卧，伸膝位，以髂前上棘至髌骨中心连线与髌骨中心至胫骨结节
5、连线的夹角。正常股四头肌角为5-10。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。9 3：膝周压痛点仰卧位 1)膝关节外侧压痛点： 腓骨头处股二头肌止点炎； 外侧副韧带走行部外侧副韧带损伤； 股骨外上髁髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊； 股骨外上髁腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性。10 2)膝关节内侧压痛点 胫骨结节内侧部鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性； 内侧副韧带走行部内侧副韧带损伤； 胫骨平台后内侧部半膜肌止点炎。 关节线平面半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。11 3)膝关
6、节前侧压痛点: 髌骨上缘股四头肌止点病，90伸膝抗阻试验阳性； 髌骨尖及髌韧带髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性； 胫骨结节胫骨结节骨软骨炎； 髌骨内侧缘髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位； 髌骨内侧内侧滑膜皱襞综合症； 髌骨两侧至胫骨内外髁伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。 髌韧带两侧髌下脂肪垫炎。12 4：膝关节活动度仰卧位 1真性交锁：关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如：断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体。 2假性交锁：关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30位，类似交锁。 3活动终末受限：伸屈中间过程正常
7、，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎13 5：内外侧稳定性检查 仰卧位完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。内外侧复合构的松弛程度可分为三度：关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。在临床体检当外翻角度增加至5时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10时则确定为二度不稳。在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的
8、完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。14 屈膝20内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。屈膝20时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤15 6、轴移试验和反向轴移试验 仰卧位轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响
9、，继续屈曲膝关节，在接近40时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳 反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况；反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。16 7；半月板检查仰卧位 1挤压试验 动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施。如在施加外翻应力检查膝关节内
10、侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤。 2研磨试验McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如查外侧半月板，先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如屈膝90时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。研磨试验需
11、要注意：对急性损伤敏感性高特异性低；对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征n对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。不能检查半月板前角损伤1718 8、抽屉试验仰卧位 1)前抽屉试验：屈膝90，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带；在外旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。前抽屉试验三个缺点：首先，急性损伤的患者无法屈曲膝关节，不便于检查.第二，
12、在屈膝位时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；第三，由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。2)后抽屉试验：方法同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。在内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构。在中立位，主要检查后交叉韧带。在外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。1920 9：Lachman试验 仰卧位或坐位Lachman试验是屈膝30的前抽屉试验，三种不同检查法： 对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，
13、一手握持小腿近段， 在患者仰卧位即可进行检查； 对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查； 如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确21 10：大腿周径差别仰卧位 髌骨上缘近侧四横指处进行检查，双侧对比。检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。目的：了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能
14、康复状况监测的敏感指标。髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位，故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大22 11、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验仰卧位腘绳肌紧张度：仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是有坐骨神经症状。长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。23 12、股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查俯卧位股四头肌紧张度：俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。长期股四头肌关节是人体较大而复杂的屈曲关节。它所受到的应力大，结构稳定而又灵活。膝关节疼痛
15、时有发生，而这种疼痛往往被忽视或者被人们武断地认为是关节炎等病症。其实，导致膝关节疼痛的原因有很多24 1:半月板损伤保守治疗 1)上下楼梯时必须全神贯注,且踏稳之后,再动第二步以避免外伤。 2)为了避免膝部外伤,平时可戴上护膝以预防意外。 3)加强股四头肌的功能锻炼,如徒手锻炼和负重锻炼等,可提高关节的稳定性能。 4)可辅以理疗和推拿25 2:脂肪垫劳损 按摩效果较好，可辅以针刺和理疗1）在髌骨下缘施以摩、按、揉法，35分钟。2）点按梁丘、血海、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、伏兔、犊鼻等穴各约1分钟。 3）拇、食二指点、揉、拨两膝眼处，以酸胀为度，着力不宜过重，35分钟。4）以一手掌根部在患
16、处作轻度摩、按、揉法35分钟，用力应由轻渐重并有渗透感，以局部有酸胀热感为度。 （5）将髋、膝关节屈曲90，术者一手扶膝，一手握踝部，牵引下环转摇晃小腿，然后使膝关节尽量屈曲后再拔伸，反复操作12分钟。 6）用一手拇指点、医学教育网搜集整理揉两膝眼处12分钟。7）掌推膝关节两侧，再将小腿及大腿的肌肉进行推、揉，反复操作35分钟。26 3.骨质增生 冷热水交替泡脚 热敷膝盖 按摩针灸理疗可消肿止痛 手术风险大后遗症多 药物不能根治27 4.膝关节骨性关节炎 股四头肌等长收缩运动 仰卧位的直腿抬高运动 侧卧位髋关节外展运动 仰卧位膝关节内收运动 俯卧位下肢抬高运动 大腿后侧肌群牵张运动 双桥运动28 5.膝关节韧带损伤急性期: 股四头肌等长收缩运动 踝泵练习 直腿抬高练习 牵张训练 功能活动期：开链运动练习 半蹲练习 直腿抬高负重练习 闭链运动练习力量训练期：等速运动练习 平衡协调功能训练 有氧运动练习 负重提踵训练29
